‫ﻃﻠﺐ ﺳﺤﺐ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺍﻷﺻﻠﻴﺔ‬

‫‪Demande de retrait du diplome de baccalauréat‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻄﻠﺐ‪N° demande: 33815 :‬‬

‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‪:‬‬

‫‪ :‬ﺑﻌﻼ‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

‫‪ :‬ﻳﻮﻧﺲ‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬
‫‪PA263255 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
‫‪D133084166 :‬‬ ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ‬
‫‪D133084166 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
‫‪ :‬ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻥ ﺍﻟﺠﻨﺎﺋﻲ ﻭﺍﻟﻌﻠﻮﻡ ﺍﻷﻣﻨﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻌﺒﺔ‬
‫‪-:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﺭﺷﻴﻒ‬

‫ﺃﺗﻘﺪﻡ ﺑﻄﻠﺐ ﺳﺤﺐ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺑﺼﻔﺔ‪:‬‬

‫ﻧﻬﺎﺋﻴﺔ‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‪..................... :‬‬
‫ﺍﻳﺖ ﻣﻠﻮﻝ ‪le : 09/10/2023 13:32‬‬
‫_________________________________‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ‬
‫‪ -‬ﻳﻄﺒﻊ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻭ ﻳﻘﺪﻡ ﺇﻟﻰ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺑﻌﺪ ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬
‫‪ -‬ﺑﻌﺪ ﺍﻟﺴﺤﺐ ﺍﻟﻨﻬﺎﺋﻲ ﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺍﻷﺻﻠﻴﺔ ﻳﻠﻐﻰ ﺗﺴﺠﻴﻞ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﺑﺎﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬