‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺴﻮﺭﻳﺔ‬

‫‪202345480‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻌﺎﻣﻠﺔ‪:‬‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺨﺎﺭﺟﻴﺔ‬

‫ﻣﺮﻛﺰ ﺍﻹﺻﺪﺍﺭ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬

‫ﺍﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺤﺼﻮﻝ‬
‫ﻋﻠﻰ ﺟﻮﺍﺯ ﺳﻔﺮ ﻟﻠﻤﻮﺍﻃﻨﻴﻦ ﺍﻟﻌﺮﺏ ﺍﻟﺴﻮﺭﻳﻴﻦ‬
‫ﺗﺠﺪﻳﺪ ﺟﻮﺍﺯ ﺳﻔﺮ )ﺑﺎﻟﺪﻭﺭ ﺍﻟﻌﺎﺩﻱ(‬
‫ﺗﻤﻸ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺤﻘﻮﻝ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻭﻋﻠﻰ ﻣﺴﺆﻭﻟﻴﺘﻪ‬

‫‪National Number/Numero Nationale 05030054625‬‬ ‫‪05030054625‬‬ ‫‪ -1‬ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ‪:‬‬

‫‪First name/Prenom MOHAMMAD‬‬ ‫ﻣﺤﻤﺪ‬ ‫‪ -2‬ﺍﻹﺳﻢ‪:‬‬
‫‪Surname/Nom‬‬ ‫‪ALISSO‬‬ ‫ﺍﻟﻌﻴﺴﻮ‬ ‫‪ -3‬ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ‪:‬‬
‫‪Father's Name/Prenome du Pere SULEIMAN‬‬ ‫ﺳﻠﻴﻤﺎﻥ‬ ‫‪ -4‬ﺍﺳﻢ ﺍﻷﺏ‪:‬‬
‫‪Mother's Name/Prenome de la Mere MARIAM‬‬ ‫ﻣﺮﻳﻢ‬ ‫‪ -5‬ﺍﺳﻢ ﺍﻷﻡ‪:‬‬
‫‪Place of Birth/Lieu de naissance‬‬ ‫‪HAMA‬‬ ‫ﺣﻤﺎﻩ‬ ‫‪ -6‬ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ‪:‬‬
‫‪Sex/Sexe M‬‬ ‫ﺫﻛﺮ‬ ‫‪ -7‬ﺍﻟﺠﻨﺲ‪:‬‬
‫ﺳﻮﺭﻱ‬ ‫‪ -8‬ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪:‬‬
‫‪01/04/1995‬‬ ‫‪ -9‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ‪:‬‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﻭﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻘﻨﺼﻞ‪:‬‬

‫ﺗﻤﻸ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺤﻘﻮﻝ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

‫‪United Arab Emirates (AE) - Al khalidiyah - ABU DHABI - Al Hadib St - 38 - 00000 - +971‬‬
‫‪524023533‬‬ ‫ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ﺍﻟﺤﺎﻟﻲ ﻭﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‪:‬‬

‫ﻳﺮﺟﻰ ﺇﺿﺎﻓﺔ ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻭ ﺍﻟﺒﺼﻤﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﻜﺎﻥ ﺍﻟﻤﺤﺪﺩ ﻟﻬﻤﺎ‬ ‫ﺗﻤﻸ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺤﻘﻮﻝ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﻣﻮﻇﻒ ﺍﻟﻬﺠﺮﺓ ﺍﻟﻤﺨﺘﺺ‪:‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻹﺻﺪﺍﺭ‪:‬‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ‬
‫ﺍﻟﻄﻠﺐ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﺻﺪﺍﺭ‪:‬‬

‫ﺑﺼﻤﺔ ﺍﻹﺑﻬﺎﻡ‬
‫ﺍﻷﻳﺴﺮ ﻟﺼﺎﺣﺐ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺼﻼﺣﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺍﻟﻌﻼﻗﺔ‬

‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻘﻨﺼﻞ ﻭﺗﻮﻗﻴﻌﻪ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺮﺟﺎﺀ ﻭﺿﻊ ﺑﺼﻤﺔ ﻭﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﺑﺎﻟﻤﻜﺎﻥ ﺍﻟﻤﺨﺼﺺ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﻛﺎﻥ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻼﻗﺔ ﺗﺤﺖ ‪ 18‬ﻻﻳﺤﺘﺎﺝ ﻟﺒﺼﻤﺔ ﻭﺗﻮﻗﻴﻊ ﻭﺇﻧﻤﺎ ﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻓﻘﻂ‬