‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺪﺍﺧﻠﻴﺔ‬
‫ﺍﻷﻣﻦ ﺍﻟﻌﺎﻡ‬
‫ﺍﻹﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﻤﺮﻭﺭ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪6001146266 :‬‬ ‫ﺷﻌﺒﺔ ﻣﺮﻭﺭ ﺍﻷﺣﺴﺎﺀ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓﻲ ﺍﻟﻨﻈﺎﻡ‪2021-04-13 17:19 :‬‬
‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪ :‬ﺻﺪﻡ ﻣﺮﻛﺒﺔ ﻣﺘﺤﺮﻛﺔ‬
‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ‪ :‬ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﻄﻘﺲ‪ :‬ﺻﺤﻮ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ ﺳﻄﺢ ﺍﻟﻄﺮﻳﻖ‪ :‬ﺟﺎﻑ‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‬
‫ﻓﺮﻉ ﺍﻟﻤﺮﻭﺭ‪ :‬ﺷﻌﺒﺔ ﻣﺮﻭﺭ ﺍﻷﺣﺴﺎﺀ‬
‫ﻭﻗﺖ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪16:54 :‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪1/9/1442 :‬‬
‫ﺳﺒﺐ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪ :‬ﺍﻧﺸﻐﺎﻝ ﻋﻦ ﺍﻟﻘﻴﺎﺩﺓ‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪ :‬ﺗﻘﺪﻳﺮ‬
‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺎﺭﻉ‪ :‬ﻃﺮﻳﻖ ﻭﻗﺮ‬ ‫ﺍﺗﺠﺎﻩ ﺳﻴﺮ ﺍﻟﻄﺮﻳﻖ‪ :‬ﺷﺮﻕ‬
‫ﺗﻠﻔﻴﺎﺕ ﻋﺎﻣﺔ‪ :‬ﻻﻳﻮﺟﺪ‬ ‫ﺗﻠﻔﻴﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ‪ :‬ﺳﻴﺎﺭﺍﺕ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻹﺿﺎﺀﺓ‪ :‬ﻭﺍﺿﺢ‬ ‫ﻧﻄﺎﻕ ﺍﻟﻌﻤﺮﺍﻥ‪ :‬ﺧﺎﺭﺝ ﺍﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬
‫ﻭﺻﻒ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪ :‬ﺍﻧﺤﺮﺍﻑ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻻﻭﻝ ﻉ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ ﻭﺍﺻﻄﺪﺍﻣﻪ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺎﺕ‬
‫ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ ﺍﻷﻭﻟﻰ ‪:‬‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻠﻮﺣﺔ‪ :‬ﺡ ﺏ ﻁ ‪4970‬‬
‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﻀﺮﺭ‪:‬‬ ‫ﻣﻮﺩﻳﻞ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺓ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻠﻮﺣﺔ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
‫‪2013‬‬ ‫ﺟﺪﻳﺪﺓ‬ ‫ﺧﺼﻮﺻﻲ‬
‫ﺍﻟﻠﻮﻥ ﺍﻷﺳﺎﺳﻲ‬ ‫ﺑﻠﺪ ﺍﻟﻠﻮﺣﺔ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺎﻟﻚ‬
‫ﺍﺑﻴﺾ‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ ﻣﺮﻛﺰ ﺍﻧﺸﺎﺀﺍﺕ ﺍﻟﺠﺒﻴﻞ ﻟﻠﺘﺠﺎﺭﻩ ﺍﻟﺪﻭﻟﻴﻪ‬

‫ﺍﺗﺠﺎﻩ ﺳﻴﺮ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‬ ‫ﻫﻮﻳﺔ ﺍﻟﻤﺎﻟﻚ‬ ‫ﺻﺎﻧﻊ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺓ‬

‫ﺷﺮﻕ‬ ‫‪7001659569‬‬ ‫ﺗﻮﻳﻮﺗﺎ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺓ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻴﻜﻞ‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﻀﺮﺭ‬
‫ﻏﻴﺮ ﺗﺎﻟﻔﺔ‬ ‫‪JTDBW9238DL075228‬‬ ‫ﻭﺟﻬﺎ ﻟﻮﺟﻪ‬
‫ﻭﺻﻒ ﻧﻘﻄﺔ ﺍﻟﺘﺼﺎﺩﻡ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‬
‫ﺍﻧﺤﺮﺍﻑ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻻﻭﻝ ﻉ ﺍﻟﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ ﻭﺍﺻﻄﺪﺍﻣﻪ‬ ‫‪1443/09/09‬‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺇﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺑﻮﻟﻴﺼﺔ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
‫‪3/12/1442‬‬ ‫‪P0720-MTI-EDJZ-05482784‬‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ ﺍﻟﺮﺍﺟﺤﻲ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻦ ﺍﻟﺘﻌﺎﻭﻧﻲ‬

‫ﺻﻔﺤﺔ ‪4 - 1‬‬
 ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺎﺕ‬
‫ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ ﺍﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ‪:‬‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻠﻮﺣﺔ‪ :‬ﺏ ﺭ ﻥ ‪5248‬‬
‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﻀﺮﺭ‪:‬‬ ‫ﻣﻮﺩﻳﻞ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺓ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻠﻮﺣﺔ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
‫‪2019‬‬ ‫ﺟﺪﻳﺪﺓ‬ ‫ﻧﻘﻞ ﺧﺎﺹ‬
‫ﺍﻟﻠﻮﻥ ﺍﻷﺳﺎﺳﻲ‬ ‫ﺑﻠﺪ ﺍﻟﻠﻮﺣﺔ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺎﻟﻚ‬
‫ﺍﺑﻴﺾ‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ ﺗﻮﻛﻴﻼﺕ ﺍﻟﺠﺰﻳﺮﻩ ﻟﻠﺴﻴﺎﺭﺍﺕ‬

‫ﺍﺗﺠﺎﻩ ﺳﻴﺮ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‬ ‫ﻫﻮﻳﺔ ﺍﻟﻤﺎﻟﻚ‬ ‫ﺻﺎﻧﻊ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺓ‬

‫ﻏﺮﺏ‬ ‫‪7001043210‬‬ ‫ﻓﻮﺭﺩ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺓ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻴﻜﻞ‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﻀﺮﺭ‬
‫ﻏﻴﺮ ﺗﺎﻟﻔﺔ‬ ‫‪1FTMF1E58KFB09123‬‬ ‫ﺯﺍﻭﻳﻪ‬
‫ﻭﺻﻒ ﻧﻘﻄﺔ ﺍﻟﺘﺼﺎﺩﻡ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‬
‫ﺍﻧﺤﺮﺍﻓﻪ ﻭﺻﺘﺪﺍﻣﻪ ﺑﻄﺮﻑ ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ‬ ‫‪1444/11/23‬‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺇﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺑﻮﻟﻴﺼﺔ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
‫‪12/4/1443‬‬ ‫‪MOC/5950001-2020-1928‬‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ ﺍﻟﻤﺘﻮﺳﻂ ﻭﺍﻟﺨﻠﻴﺞ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻦ ﻭﺍﻋﺎﺩﺓ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻷﺷﺨﺎﺹ‬
‫ﺍﻟﺸﺨﺺ ﺍﻷﻭﻝ ‪:‬‬
‫ﺫﻛﺮ‬ ‫ﺍﻟﻨﻮﻉ‪:‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺺ‪ASIM ALI MIRZA AHMED ALI MIRZA :‬‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‪1412/04/23 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‪2474344435 :‬‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪ :‬ﺑﺎﻛﺴﺘﺎﻥ‬
‫ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻟﻤﺴﺆﻭﻟﻴﺔ‪0% :‬‬ ‫ﻟﻮﺣﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺓ‪ :‬ﺡ ﺏ ﻁ ‪4970‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻤﺸﺎﺭﻛﺔ‪ :‬ﺳﺎﺋﻖ‬
‫ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ‪966598758804 :‬‬ ‫ﻫﻞ ﺍﻟﺸﺨﺺ ﻣﻌﺘﺮﺽ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ‪ :‬ﻻ‬ ‫ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ‪ :‬ﻧﻘﻞ ﻟﻠﻤﺴﺘﺸﻔﻰ‬
‫ﺍﻻﻳﻤﻴﻞ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻳﺒﺎﻥ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺒﻨﻚ‪:‬‬
‫‪1446/06/01‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‪:‬‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺸﺨﺺ ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ ‪:‬‬

‫ﺫﻛﺮ‬ ‫ﺍﻟﻨﻮﻉ‪:‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺺ‪MOHAMMAD NASIM KHAN :‬‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‪1403/10/28 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‪2378312751 :‬‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪ :‬ﺍﻟﻬﻨﺪ‬
‫ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻟﻤﺴﺆﻭﻟﻴﺔ‪0% :‬‬ ‫ﻟﻮﺣﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺓ‪ :‬ﺡ ﺏ ﻁ ‪4970‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻤﺸﺎﺭﻛﺔ‪ :‬ﺭﺍﻛﺐ‬
‫ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ‪966598687899 :‬‬ ‫ﻫﻞ ﺍﻟﺸﺨﺺ ﻣﻌﺘﺮﺽ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ‪ :‬ﻻ‬ ‫ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ‪ :‬ﻧﻘﻞ ﻟﻠﻤﺴﺘﺸﻔﻰ‬
‫ﺍﻻﻳﻤﻴﻞ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻳﺒﺎﻥ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺒﻨﻚ‪:‬‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‪:‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺸﺨﺺ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ ‪:‬‬

‫ﺫﻛﺮ‬ ‫ﺍﻟﻨﻮﻉ‪:‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺺ‪MUHAMMAD WASEEM KHUDA BAKHSH :‬‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‪1396/05/03 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‪2294685140 :‬‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪ :‬ﺑﺎﻛﺴﺘﺎﻥ‬
‫ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻟﻤﺴﺆﻭﻟﻴﺔ‪0% :‬‬ ‫ﻟﻮﺣﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺓ‪ :‬ﺡ ﺏ ﻁ ‪4970‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻤﺸﺎﺭﻛﺔ‪ :‬ﺭﺍﻛﺐ‬
‫ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ‪966598687599 :‬‬ ‫ﻫﻞ ﺍﻟﺸﺨﺺ ﻣﻌﺘﺮﺽ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ‪ :‬ﻻ‬ ‫ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ‪ :‬ﻧﻘﻞ ﻟﻠﻤﺴﺘﺸﻔﻰ‬
‫ﺍﻻﻳﻤﻴﻞ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻳﺒﺎﻥ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺒﻨﻚ‪:‬‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‪:‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‪:‬‬

‫ﺻﻔﺤﺔ ‪4 - 2‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪6001146266 :‬‬

 ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻷﺷﺨﺎﺹ‬
‫ﺍﻟﺸﺨﺺ ﺍﻟﺮﺍﺑﻊ ‪:‬‬
‫ﺫﻛﺮ‬ ‫ﺍﻟﻨﻮﻉ‪:‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺺ‪ :‬ﻓﺎﺭﺱ ﻓﻬﺪ ﺍﺑﺮﺍﻫﻴﻢ ﺍﻟﻌﺒﺪﺍﻟﺮﺣﻤﻦ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‪1417/11/02 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‪1094916101 :‬‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪ :‬ﺳﻌﻮﺩﻱ‬
‫ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻟﻤﺴﺆﻭﻟﻴﺔ‪100% :‬‬ ‫ﻟﻮﺣﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﺭﺓ‪ :‬ﺏ ﺭ ﻥ ‪5248‬‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻤﺸﺎﺭﻛﺔ‪ :‬ﺳﺎﺋﻖ‬
‫ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ‪966553075675 :‬‬ ‫ﻫﻞ ﺍﻟﺸﺨﺺ ﻣﻌﺘﺮﺽ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ‪ :‬ﻻ‬ ‫ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ‪ :‬ﺳﻠﻴﻢ‬
‫ﺍﻻﻳﻤﻴﻞ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻳﺒﺎﻥ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺒﻨﻚ‪:‬‬
‫‪1446/01/09‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‪:‬‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‪:‬‬

‫ﺻﻮﺭ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‬

‫ﺻﻔﺤﺔ ‪4 - 3‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪6001146266 :‬‬

 ‫ﺻﻮﺭ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‬

‫ﺻﻔﺤﺔ ‪4 - 4‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﺩﺙ‪6001146266 :‬‬