ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ & ΝΗΣΙΩΤΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ

ΑΡΧΗΓΕΙΟ Λ.Σ. - ΕΛ.ΑΚΤ.
Αριθμ. Πρωτοκόλλου: 139

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ/ΑΣ ΓΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ, ΤΟ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2023-2024, ΣΤΙΣ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΕΣ ΣΧΟΛΕΣ
ΔΟΚΙΜΩΝ ΣΗΜΑΙΟΦΟΡΩΝ Λ.Σ.-ΕΛ.ΑΚΤ. ΚΑΙ ΔΟΚΙΜΩΝ ΛΙΜΕΝΟΦΥΛΑΚΩΝ

ΠΡΟΣ: Επιτροπή Παραλαβής και Ελέγχου Δικαιολογητικών διαγωνισμού για την εισαγωγή στις Σχολές
Δοκίμων Σημαιοφόρων Λ.Σ.-ΕΛ.ΑΚΤ. και Δοκίμων Λιμενοφυλάκων με το σύστημα των Πανελλαδικών Εξετάσεων
εισαγωγής στην τριτοβάθμια εκπαίδευση, το ακαδημαϊκό έτος 2023-2024.

Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ
Επώνυμο ΘΑΝΟΣ
Όνομα ΑΓΓΕΛΟΣ ΗΛΙΟΚΛΗΣ
Φύλο ΑΝΔΡΑΣ
Όνομα Πατέρα ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ
Όνομα Μητέρας ΕΛΕΝΗ
Ημ/νία γέννησης 14-01-2005
Τόπος γέννησης Α. Περιφέρεια: ΑΤΤΙΚΗΣ
Β. Δήμος: ΒΟΡΕΙΟΥ ΤΟΜΕΑ ΑΘΗΝΩΝ
Γ. Πόλη-Κοινότητα: ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ
Αριθμός Μητρώου Αρρένων ή
12-2005
Δημοτολογίου
Κωδικός Υποψηφίου ΥΠ.Π.Ε.Θ. 23019777
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας ΑΝ639525
Εκδούσα Αρχή Τ.Α.ΜΑΡΚΟΠΟΥΛΟΥ-ΜΕΣΟΓΑΙΑΣ
AMKA 14010501493
Αριθμός Φορολογικού Μητρώου 171302611
Ημερομηνία Έκδοσης 20-10-2018
Τόπος Διαμονής-Στοιχεία Α. Περιφέρεια: ΑΤΤΙΚΗΣ
Επικοινωνίας Β. Δήμος: ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ
Γ. Πόλη-Κοινότητα: ΜΑΡΚΟΠΟΥΛΟΥ ΜΕΣΟΓΑΙΑΣ
Δ. Διεύθυνση-Αριθμός: ΣΤΡΑΤΗΓΟΥ ΜΑΚΡΥΓΙΑΝΝΗ
Ε. Ταχυδρομικός Κώδικας: 19023
ΣΤ. Σταθερό τηλέφωνο: 2299071974
Ζ. Κινητό τηλέφωνο: 6997018864
Η. Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (e-mail): hlioklakos@gmail.com

Σελίδα 1 από 2
Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΥ
Τύπος Λυκείου ΓΕΛ
Τρόπος Συμμετοχής Με πανελλαδικές εξετάσεις έτους 2023
Πολύτεκνοι και τα τέκνα τους, τέκνα των αναπήρων και θυμάτων
πολέμου, καθώς και των αναπήρων ή θυμάτων ειρηνικής περιόδου
Ειδικές Κατηγορίες (παρ. 7 άρθρου 79 του προσωπικού του Λ.Σ. - ΕΛ.ΑΚΤ. που είναι στην ενέργεια ή έχει
ν.4504/2017, όπως ισχύει) συνταξιοδοτηθεί για το λόγο αυτόν, τέκνα των αναγνωρισμένων ως
αγωνιστών της Εθνικής Αντίστασης, σύμφωνα με την ισχύουσα
νομοθεσία, τρίτεκνοι και τα τέκνα τους.
Συμμετοχή σε Προκαταρκτικές Εξετάσεις ΑΣΕΙ-
ΝΑΙ
ΑΣΣΥ
Θα εξετασθώ σε ειδικό μάθημα του ΥΠΠΕΘ ΟΧΙ
Προτίθεμαι να λάβω μέρος σε ΠΚΕ της
ΟΧΙ
Ελληνικής Αστυνομίας
Προτίθεμαι να λάβω μέρος σε ΠΚΕ του
ΝΑΙ
Πυροσβεστικού Σώματος

Γ. ΛΟΙΠΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Δηλώνω υπεύθυνα ότι:
i)Έλαβα γνώση της προκήρυξης διαγωνισμού για την εισαγωγή ιδιωτών στις Σχολές Δοκίμων Σημαιοφόρων
Λ.Σ.-ΕΛ.ΑΚΤ. και Δοκίμων Λιμενοφυλάκων με το σύστημα των Πανελλαδικών Εξετάσεων εισαγωγής στην
τριτοβάθμια εκπαίδευση, το ακαδημαϊκό έτος 2023-2024 και έχω όλα τα προσόντα και τις προϋποθέσεις του
Κεφαλαίου Β' αυτής και δεν εμπίπτω στα κωλύματα του ίδιου Κεφαλαίου.
ii)Τα αναφερόμενα στην αίτησή μου στοιχεία είναι αληθή και όλα τα υποβαλλόμενα δικαιολογητικά
είναι γνήσια και ακριβή. Σε περίπτωση που τα αναφερόμενα στην παρούσα ή/και κάποιο από τα δικαιολογητικά
που συνυποβάλλω, αποδειχθούν ανακριβή ή ψευδή ή μεταβληθούν μέχρι την ημερομηνία κατάταξης, δε θα γίνω
δεκτός/ή στην οικεία παραγωγική Σχολή Λ.Σ.-ΕΛ.ΑΚΤ. και σε περίπτωση που έχω καταταχθεί θα ανακληθεί η
κατάταξή μου και θα υπέχω όλων των νομίμων συνεπειών.
iii)Σε περίπτωση που κριθώ εισακτέος/α στις παραγωγικές Σχολές του Λ.Σ.-ΕΛ.ΑΚΤ., αναλαμβάνω όλες τις
υποχρεώσεις που απορρέουν από την κατάταξή μου σε αυτές και συναινώ να υποβληθώ σύμφωνα με τα αναγραφόμενα
στον αύξοντα αριθμό 343 του Πίνακα Νοσημάτων του άρθρου 15 του Π.Δ. 11/2014, μεταξύ άλλων και σε εξέταση
χρήσης παράνομων ουσιών κατόπιν εργαστηριακού ελέγχου, με πλήρη διαφύλαξη των ευαίσθητων δεδομένων
προσωπικού χαρακτήρα. Σε περίπτωση άρνησης των εξετάσεων, σύμφωνα με τα καθοριζόμενα στην παράγραφο 5 του
άρθρου 4 του Π.Δ. 11/2014 ή βρεθώ θετικός σε τέτοιες ουσίες, γνωρίζω ότι θα αποβληθώ από την Σχολή κατάταξης.
iv)Συναινώ στην ηλεκτρονική επεξεργασία των στοιχείων που αναφέρω στην παρούσα Αίτησή μου. v)Προτίθεμαι να
δηλώσω στο Μηχανογραφικό Δελτίο του Υπουργείου Παιδείας και Θρησκευμάτων προτίμηση για τη Σχολή Δοκίμων
Σημαιοφόρων Λ.Σ.-ΕΛ.ΑΚΤ. ή/και Σχολής Δοκίμων Λιμενοφυλάκων.

Ο ΓΟΝΕΑΣ/ΑΣΚΩΝ ΤΗ
Ο/Η ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ
ΓΟΝΙΚΗ ΜΕΡΙΜΝΑ Ή ΕΠΙΤΡΟΠΕΙΑ

ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ ΓΙΑ ΤΟ ΓΝΗΣΙΟ ΤΗΣ ΥΠΟΓΡΑΦΗΣ

Σελίδα 2 από 2