Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Untitled

    Uploaded by

    Pina Antari
    9 views2 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    9 views2 pages

    Untitled

    Uploaded by

    Pina Antari

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 2
    oO Form MR-01 FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Sulawesi Tengah Kabupaten roto PALL Nomor EPID Kasus KLB KLB ke Nomor KLB ‘Sumber Laporan PS. BHAVANGKARA Nama unit pelapor Tanggal Terima Laporan | /4 1202 Tanggal Pelacakan 3 /4/ 262 3 INFORMAS! KASUS Nama Kasus ADISAN) ALFAPI2\ Jenis Kelamin ‘Tanggal Lahir 8/4/2022” umur; 1 Tahun Bulan Hari Alamat OL S. MANONDA Kelurahan BANOGE /Balarocs — Kecamatan TATANGA Nama Orangtua/Wali SAFRUDID No. Kontak OrangtuaWali 08"! 4533 bq INFORMAS! KLINIS Demam v Ya ‘Tidak Tanggal Mulai Demam 2B MPRET IOS Ruam Makulopapular v Ya Tidak ‘Tanggal Mulai Rash 2G Manet 2023 Gojala tain Batuk ‘Adenopathy Lokasi v Pilek Arthralgia Bagian Sendi Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan Lainnya Sebutkan RIWAYAT PENGOBATAN Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medi Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar RIWAYAT VAKSINASI Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan MA Sumber Informasi 8P4*/1BU Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan ‘Sumber Informasi Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD ‘Sumber Informas Pernah menerima imunisasi Measles Mumps Rubella (MMR) sebelumnya? Sucebes intormasl Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) saat Kampanye imunisasi campak rubella? Tanggal Vaksinasi MR terakhir ‘Sumber Informasi Dipindai dengan CamScanner INFORMAS! EPIDEMIOLOGIS Pemberian Vitamin A Yh ‘Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat_ = 71 dally sekitar yang mengalami sakit yang sama? Jumtah ‘Apakah bepergian 1 bulan terakhir? TWA Lokasi . Tanggal pergi Tanggal kembali INFORMASI SPESIMEN ‘Apakah spesimen darah diambil YA 3 Tanggal ambil spesimen darah 3/4 Row Apakah spesimen tain diambil : ‘Tanggal ambil spesimen - Keadaan saat ini Pelaksana investigasi Jenis Sampel Darah

    You might also like