PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No. 119, Kawatuna Tlp. (0451) 454240
e-mail: puskesmaskawatuna@gmail.com

Palu, 07 Agustus 2023

Nomor : 800/ - /PKM - KWT /VII/2023 Kepada
Lampiran : 2 (Dua) Rangkap Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Persetujuan Kota Palu
Penghapusan Aset di-
Palu

Disampaikan dengan hormat, Pengelola Barang Milik Daerah berdasarkan

peraturan Menteri Dalam Negeri No. 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan
Barang Milik Daerah bahwa Pemusnahan, Penjualan dan Penghapusan Barang Milik
Daerah dapat dilaksanakan berdasarkan pertimbangan nilai ekonomi.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan usulan penghapusan aset
tetap berupa Aset Tetap Peralatan dan mesin/Gedung dan Bangunan/Aset tetap
lainnya. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. KIB
2. Surat Pernyataan
3. Lampiran Nama Barang
Demikian Permohonan Persetujuan Penghapusan Aset ini disampaikan, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kawatuna

Selaku Pengguna Barang,

Ni Nyoman Budihartini, SKM.,M.Si

Nip.19660726 198802 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Nyoman Budihartini, SKM.M.Si
Nip : 19660726 198802 2 003
Pangkat/Gol : Penata Tkt. I/IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kawatuna
Alamat : Jl. Bulu Masomba No. 119
Menyatakan bahwa berdasarkan laporan Aset yang rusak berat dan masih
terdaftar dalam laporan Aset Barang Milik Puskesmas Kawatuna. Maka akan diusulkan
dalam Proses Penghapusan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 07 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kawatuna

Selaku Pengguna Barang,

Ni Nyoman Budihartini, SKM.M.Si

Nip.19660726 198802 2 003
 LAMPIRAN NAMA BARANG

NO Kode Barang Nama Barang Merk /Type No. Seri Tahun Kondisi
Barang di
KIB
1 02.03.01.05. Sepeda Motor Suzuki 125 MH8FD125X6J750374 2006 Rusak
001 Berat
2 02.06.01.05.017 Mesin Absensi BIO-V Finger 2008 Rusak
Printer Scanner Berat
3 02.06.02.01.047 Tenda Lokal 2008 Rusak
Berat
4 02.08.01.01.004 Stetoskop Lokal 2013 Rusak
Berat
5 02.08.01.01.004 Stetoskop Lokal 2015 Rusak
Berat
6 02.08.01.01.004 Stetoskop Lokal 2015 Rusak
Berat
7 02.08.01.01.005 Tensi Meter RK 2013 Rusak
Berat
8 02.08.01.01.005 Tensi Meter MDF 2009 Rusak
Berat
9 02.08.01.01.005 Tensi Meter Italy 2012 Rusak
Berat
10 02.08.01.02.055 Alat China 2009 Rusak
Kedokteran Berat
Gigi Lain Lain

Palu, 07 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kawatuna

Selaku Pengguna Barang,

Ni Nyoman Budihartini, SKM.M.Si

Nip.19660726 198802 2 003