Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de Género PROGRAMA MUJERES JEFAS DE HOGAR A través del presente instrumento, autorizo al Servicio Nacional de la Mujer y ia Equidad de género o un tercero en su nombre a (marque con una x en caso de autorizar): QUE ME CONTACTEN POSTERIORMENTE, CON EL OBJETIVO DE EVALUAR EL PROGRAMA HACER SEGUIMIENTO DE MIS AVANCES A PARTIR DE PARTICIPAR EN EL PROGRAMA (REALIZACION DE ENCUESTAS, ENTREVISTAS, GRUPOS DE CONVERSACION). USO DE IMAGEN © TESTIMONIO PARA ELABORAR MATERIAL DE DIFUSION DEL PROGRAMA. a Accedo a que, durante mi participacién en el programa y/o actividades, me entrevisten, fotografien © {graben en video o vor. Esta autorizacién permite que los materiales asi generados, sean de exclusiva propiedad del Gobierno de Chile, pudiendo éste utlizaros libremente, conforme a lo dispuesto en la Constitucién Politica de la Republica de Chile articulo N"19 numeral 4, Ley N° 19.628, Ley N* 17.336, E= decir, material podria ser utilizado en campafias de difusién de los programas del Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de Género y de gestion de gobierno.