7 Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de Género PROGRAMA MUJERES JEFAS DE HOGAR [través del presente instrumento, autorizo al Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de género oun tercero en su nombre a (marque con una x en caso de autorizar): QUE ME CONTACTEN POSTERIORMENTE, CON EL OBJETIVO DE EVALUAR EL PROGRAMA O HACER SEGUIMIENTO DE MIS AVANCES A PARTIR DE PARTICIPAR EN EL PROGRAMA (REALIZACION DE ENCUESTAS, ENTREVISTAS, GRUPOS DE CONVERSACION).. USO DE IMAGEN © TESTIMONIO PARA ELABORAR MATERIAL DE DIFUSION DEL PROGRAMA. ‘Accedo a que, durante mi participacién en el programa y/o actividades, me entrevisten, fotografien © graben en video o vor. Esta autorizaci6n permite que los materiales asi generados, sean de exclusiva propiedad del Gobierno de Chile, pudiendo éste utilizaros libremente, conforme a lo dispuesto en la Constitucién Politica de la Repiiblica de Chile articulo N"19 numeral 4, Ley N’ 19.628, Ley N° 17.336. Es decir, material podria ser utizado en campafias de difusién de los programas del Servicio Nacional de la ‘Mujer y la Equidad de Género y de gestion de gobierno. Aifpusds Firma .