TERHAD

KEMBARAN B KEPADA
BAHAGIAN IV

(Majukan tiga salinan kepada Kementerian Pertahanan melalui Markas Formasi)

PERMOHONAN MENJADI AHLI PASUKAN KADET BERSATU MALAYSIA (DARAT)

BAHAGIAN 1
(Dipenuhi oleh pemohon dalam HURUF BESAR)

Kepada: Pegawai Pemerintah

Pasukan Kadet Bersatu Malaysia
Sekolah: SMK BANDARAYA KOTA KINABALU

1. Saya, (nama penuh)

No Kad Pengenalan

Dari (alamat)

mohon menjadi ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia

2. Saya, dilahirkan pada (haribulan)

di (tempat)

3. Saya sedang menuntut di

dalam tingakatan

4. Kecenderungan dan kesukaan saya ialah

5. Saya boleh bertutur dalam bahasa

6. Saya ialah warganegara

7. Saya tidak menjadi ahli pertubuhan yang boleh menyebabkan saya cuai
menjalankan tugas dan taat sebagai ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia.

8. Saya mengaku segala butir yang dinyatakan adalah betul.

Tarikh: Tandatangan
(Pemohon)

B-1
TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 2
(Untuk ditandatangani oleh pemohon)

9. Jika saya diterima sebagai ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia, saya
sesungguhnya mengaku akan:

a. Patuh kepada semua peraturan, perintah dan kemahuan Pasukan Kadet

Bersatu Malaysia atau semua pasukan atau pasukan kecil yang berkenaan.

b. Memberi sebab-sebab dan notis bertulis jika berhenti daripada menjadi ahli
Pasukan Kadet Bersatu Malaysia.

c. Memulangkan dalam keadaan baik, apabila saya berhenti daripada menjadi

ahli, semua lencana, pakaian alatan dan semua barang yang dipinjam oleh
Pasukan Kadet Bersatu Malaysia atau mana-mana pasukan atau pasukan kecil yang
berkenaan.

d. Bersetuju yang saya tidak berhak menerima sagu hati jika tercedera atau
apa-apa jua semasa menjalani tugas-tugas pasukan.

Tarikh: Tandatangan
(Pemohon)

B-2
TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 3
(Dipenuhkan oleh Ibu/Bapa/Penjaga Pemohon)

10. Saya, (nama dengan HURUF BESAR)

Ibu/Bapa/Penjaga

pemohon di atas sesungguhnya membenarkan *Anak/Tanggungan saya memasuki

Pasukan Kadet Bersatu Malaysia.

Tarikh: Tandatangan
(Ibu/Bapa/Penjaga)

No KP:

Tarikh: Tandatangan
(Saksi)

Nama Saksi:

No KP:

B-3
TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 4
(Dipenuhkan oleh Pengetua Sekolah Pemohon)

Kepada: Pegawai Memerintah

Unit Gabungan

11. Permohonan untuk

menjadi ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia adalah *Disokong/Tidak Disokong.

Catatan:

Tarikh: Tandatangan

Nama Pengetua dan Cop

B-4
TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 5
(Diisi oleh Pegawai Perubatan)

12. Saya sahkan yang saya telah memeriksa (Nama)

dan didapati pemohon * Layak/Tidak

Layak untuk berkhidmat dalam Pasukan Kadet Bersatu Malaysia.

Tempat: Tandatangan

Tarikh: Nama dan Cop

B-5
TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 6
(Dipenuhkan oleh Pegawai Bertauliah dari Pasukan Unit Gabungan)

Kepada: Markas Pemerintah Medan Tentera Darat

13. Saya No 3011871 Pangkat MEJAR Nama MOHD ZAINUL ARIFFIN

BIN ZAINAL ABIDIN dengan sesungguhnya menyokong (Nama Pemohon)

untuk

menjadi ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia mulai dari

Tempat: KEM LOK KAWI Tandatangan

Pangkat: MEJAR

Tarikh: Nama: MOHD ZAINUL ARIFFIN BIN ZAINAL ABIDIN

B-6
TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 7
(Dipenuhkan oleh Markas Medan Tentera Darat, Kementerian Pertahanan)

Kepada: Pegawai Memerintah Unit Gabungan.

14. Kemasukan menjadi ahli disahkan mulai:

15. Nombor Perkhidmatannya ialah:

Tempat: Tandatangan
(Pegawai Rekod)

Tarikh: Pangkat:

Nama:

* Potong yang mana tidak berkenaan.

B-7
TERHAD