PesT ee C ate re MeN cme Ke MNCCUr de Salud Mental en Rio Negro ORME ELI ote borer ites eryCOHEN y MATELA LA DESMWSCOMVALIZACION Capitulo 4 Los principios rectores de la desmanicomializacion. Los recursos humanos que los sustentaron = Los prinipios dela desmanicomtaizactn (Cohen Natela,2009,2001, 1992) se fueron gestando gradualmente conforme avanzab el carso de ia reforma de los servicios en la provincia la producston de practcas | comunitarias, formas locales propias de promaver un cambio significativa cel sistoma de 3 TOCOPIAD > Pa : menta,eron reconocidos y asumidos por otros sectors y programas de Ae sald provinciales y municipales, que buscaban encontrar nuevas formas WSTALGOLAL. . de pensar y de implementar acciones que resultaran mas apropiadas para ‘on resolver los complejos problemas de las personas, familias y comunidades. BS 4s, | En efecto, era evidente la necesidad de transformacién en diversos a a sectores, que intentaban abrirse paso a nuevas propuestas y respuestas. No fue casual que desde campos diferentes existiera una convergencia de inquietudes referidas a, entre otras: el empoderamiento de grupos socta- les representatives y/o vulnerados; la participacién ciudadana; el valor de los recursos no convencionales; el trabajo intersectorial; el desarrollo de redes sociales; el rescate de las capacidades' Cabe admitir que, a pesar de que estas inquietudes y voluntades se plasmaban en andllsis y proyectos superadores con postuladas de corte ‘comunitario, en no pocas ocasiones se circunscribfan a programas y ex- periencias aisladas, desconectadas de actores sociales fundamentales, en 1 particular de la poblacién destinataria de sus inguietudes. 1. Afios despusdeiniciar el proceso de veforina se sancioné la Carta de Ottawa (1986), pllar dela promocin dela salud en el mundo y que impulsd estos valores de manera caba,130 Hugo Cohen - Graciela Natetla Durante el desarrollo de la reforma, fueron frecuentes los debates te6- ricos sobre la restructuracién de los sistemas de salud mental, que mu. chas veces encubrian la falta de conocimiento sobre una practica concreta de cambio. Habla mucha inteligencia puesta en el andlisis de los motivos de las dificultades ~"el diagnéstico’-, pero curiosamente no en su resolu- cién en lo inmediato (jcomo sila solucién solo pudiese venir de afuera, de ‘otros poderes y actores!), Estos debates sobre la reforma del sistema de salud mental no eran ajenos a la resistencia al cambio de grupos en busca de poder y/o con in- tereses econdmicos, que veian una amenaza en los sistémas comunitarios de atencién y en las reformas de salud mental. Estos nuevos enfoques, al cuestionar las instituciones psiquiatricas que dichos grupos representa: ban, podian significar una amenaza para algunos de los privilegios vincu- lados a su conduccién La experiencia del dia a dia en la construccién de la desmanicomializa- cién mostré que, ala hora de generar transformaciones, hubo una canti- dad importante de grupos que las predicaron o las resistieron, y muy po- 0s recursos humanos que ~junto con los profesionales que impulsaban la reforma- se implicaron y comprometieron con un cambio en una préctica cotidiana, Estas personas eran en su mayoria recursos no convencionales de salud, tales como agentes sanitarios, promotores de salud, operadores de salud mental comunitarios, familiares o usuarios recuperados, volun- tarios © personas sensibles a esta problemética, que eran parte de una institucién o particulares. El porcentaje de recursos profestonales especializades que se involucra- bban en ia atencién comunitaria en salud mental era muy bajo y sobre todo representado por los enfermeros y trabajadores sociales, quienes adherian con menos reserva que los psicdiogos y psiquiatras a los procesos de cam- bio. Es probable que esta aceptacién se vinculara con la orientacién de sus Aisciplinas inclinadas hacia los culdados, el acompafiamiento y la gestién de necesidades de las personas, pero ademas con la biisqueda de una rei- vindicacién de sus roles, habitualmente subordinados al poder médico- psicol6gico, francamente dominante Los principios rectores de la desmanicomializacién han servido como marco de referencia para quienes, inmersos en un proceso de cambio, no disponian de los elementos teéricos y practicos -insufi- clentes en ese momento histérico- para resolver lagran cantidad de interrogantes e inquietudes que surgian de la nueva experiencia. Los principios rectores de la desmanicomializaci6n 131 Estos principios han facilitado la construccién de aspectos operatives -y metodoldgicas, y de forma dialéctica han sido producto, a su vez, de la préctica misma’. Han sido ademas un elemento sintetizador, al prover un denominador comin para los trabajadores de salud mental provententes, de una diversidad de disciplinas, campos teéricos, destrezas técnicas y ex. periencias previas, que pudieron integrarlas en una perspectiva comin, En esta, el marco comunitario primé sobre las diferencias individuales, que fueron de suma importancia a la hora de enriquecer “la oferta tera: péutica” y ampliar asf Jos instrumentos para responder a las demandas, particulates de los usuarios. Los principlos rectores de la desmanicomializacion han dado orienta- cldn y sustento al conjunto de ls préctieas dl sistema. Algunos de estos principios tienen en si mismos un correlato operative, por lo que serén profundizados en el capitulo de metodologia, estrategias y practicas. Se enumeran los diez principios que fueron eje de la reforma y que serén desarrollados a continuacién 1. Atender y reintegrar a la persona con sufrimiento mental en su me- dio habitual, priorizando las estrategias de intervencién en crisis y de reinsercién social 2, Rescatat los recursos de salud presentes en las persor dades. 3. Intervenir en los planos técnico, politico y social 4, limplementar estrategias de intervencién por media del trabajo en equipo. 5. Soctalizar e intercambiar los conocimlentos y redistributr respon- sabilidades, 6. Desmanicomializar las propias mentes. 7. Reconocer las necesidades basicas como condicionantes de la salud mental y gestionar su satisfaccion, 8. Producir una préctica intersectoril,interinstitucional y con las re- des sociofamiliares. “ 9, Promover la transformacion de la representaci6n social de “la locu- ra" por lade sufrimiento mental ya produccién de nuevas practicas ‘que modifiquen la demanda social de encierro, y los conceptos de peligrosidad y cronicidad. 10, Aceptar la incertidumbre como aspecto inherente a la transformacién ss y comuni- 2c de ets princpis eth vinclad con os procesos de reforma delos sistemas de salud mental que toe6 vivir Primero en Argentina, tmputsando a experiencia de “desmanico- mializacinty ms tarde desde el rabajo paral reforma de los sistemas de salud mental ‘otros paises, os que permitieron el enriquecitnentoy la consolidacion de esas ideas.wa __‘Hgo Cohen - Graciela Natelia 1. Atender e integrar a la persona con sufrimiento mental en su medio habitual desde un enfoque de crisis y de reinsercién social Fue un propésito general de la reforma que el process de atencién de una persona en crisis por sufrimfento mental transcurriera en el higer que reconoce como su medio habitual, por considerarlo un derecho fea. damental que leasiste a toda la cludadania’ Se debe preservar la pertenencia social e identidad cultura, y procura que su padecimiento no fmpida la libertad de vivir en su medio habitual y su propia cultura, Es en esta donde se pueden encontrar recursos claves para una efectiva rehabilitacién y es en esta donde hay que intervenir tan. to para fortalecer los vinculos y aspectos positives como para transformar los que gravitaron negativamente, ya que ambos aspectos incidifan en la inclusién en la comunidad. Contar con un contexto conocido que brinde acompafiamiento y a afectvo, social fia, amistaes)y material (vende abe) age pueda fortalecer la identidad (en un momento de quiebre de esta) y di minuir asf angustias y mledos, es un comin denominador cuando se atra- viesa una crisis de cualquier indole. En el caso de una crisis por sufrimiento mental, se incrementa la im: portancia de permanecer en el medio habitual, ya que en él existieron y/o cexisten elementos que hacen a la historia y al presente de la persona que constituyen o constituyeron su sistema de apoyo, ei que hay que fortalecer y/o reconstruie. Aun en aquellas situaciones en que se haya perdido o interrumpido la red de apoyo, es probable que perduren partes o rudimentos de esta que se pueden activar. En todo caso, es también la persona afectada, adecua- damente apoyada, quien puede reconocer elementos facilitadores que la ayuden a conectarse e integrarse socialmente. Se ha observado que en su mayoria las personas que padecen un sufrimiento mental prefieren per- manecer en su comunidad, y es justamente esta trama vincular activa 0 residual la que los convoca a esta permanencia. Dentro de dicha trama, la presencia de personas afectivamente sig- nificativas es uno de los motivos prioritarios que justifican la perma- nencia y atencién de las personas con sufrimiento mental en la propia comunidad. 3. Estos postulades est en sintonla con actuals pronunclamientos internacionales, como, por ejemplo le Convencion sobre los Derechos de as Personas con Discapacidad Losprincpios rectores de a desmanicomlalizactin aaa Las instancias de la cotidianidad pueden ser un factor terapéutico, dada la posibilidad de apoyo que conllevan, el fortalecimiento de los as- pectos saludables, el aporte de datos relevantes, asi como de ayuda en la resolucién de vivencias de confusién y extrafieza de la persona en crisis, ‘Si la presencia familiar representara un obstaculo o generara conflic- tos, la situacion es una oportunidad para que estos sean identificados y saneados. Enambos casos, la presencia del grupo de referentes vinculares da lugar al intercambio de informacién y de involucracién de los acompafiantes. Dos ejes prioritarios para favorecer la atencién de las personas con pa- ecimiento mental en su propio territorio han sido: a) el enfoque de crisis y su correlato operativo, la intervencién en crisis; yb) la reinsercién sociak. ‘Ambos principios presentan un correlato operativo que se desarrolla en el capitulo 5 (“Metodologia, practicas y estrategias"), por lo que se re- mite al apartado “Funcionamniento de la nueva red de servicios: Aspectos ‘operativos" en los items 4: Intervencién en crisis y 10: Reinsercién social para profundizar su exposicién. a) Elenfoque de crisis El enfoque de crisis fue un instrumento conceptual y metodolégico esencial para la desmanicomializacién, puesto que favorecié el cambio de percepcién y de abordaje de las urgencias de salud mental. Tanto por caracterizarlas como hechos reversibles, transitorios y comunes al desa- rrollo humano como por inscribirlas como una més de las urgencias sani- tarias, y por lo tanto pastble de ser asistida en los hospitales generales y los centros de salud. Un enfoque que ayudé a priorizar la atencién de la urgencia como una instancia determinante para la futura salud mental de la persona en crisis, y de su integracién o exclusi6n de la comunidad. Motivo por el cual se ha relterado en el transcurso de este libro que la crisis 0 urgencia en salud mental ha sido la boca de entrada al sistema manicomial y a la institucio- nalizacion de las personas, Estos argumentos, entre otros, colocaron el enfoque de crisis y su co- rrelato operativo, la intervencidn en crisis, como un eje de la modalidad de abordaje de la reforma rionegrina. 4 Véaze capitulo 5, “Trabajo en la urgonci:intervencién en crisis p.241 5. Vease capitulo 5, “Relnsercién social’ p. 303134 Hugo Cohen - Graciela Natella La crisis fue entendida como una ruptura del equilibrio vital existente J, porlo tanto, un estado de maxima vulnerabilidad Esa su vez un emergente de un estado de malestar y no un hecho ais lado, sino parte del proceso salud-enfermedad, que mediante una inter. vencién aprapiada puede derivar en una superacién, pero mediante una interwencién falda puede resultar un camino sin retorno hacta la mar race Y cuaislamiento, Es por eso por lo que se la considerd una oper. tunidad (Caplan, 1964) para recuperar o mejorar las condiciones viteles Preexistentes, lo que implicaba, entre otras necesidades, mejorar los vin culos sociofamiliares, fortalecer los aportes materiales y la pertenencia comunitaria. ‘a crisis era una via de entrada al mundo del sujeto, quien denunciaba un malestar y un posible pedido de ayuda a través de esta, y en oportu, nidades representaba una mayor permeabilidad a una intervencion exte, rior Dé esta forma -y tal como sefialan los principales autores sobre esta femética- resultabsa trascendente la responsabilidad del medio y de lee fuer2as exégenas (Caplan, Op. cit), ya que la intervencién podia ser clave para producir la mejoria, Sdlemés, fe criss era una via de entrada a la familia ya entorno, que se encontraba sensible yafectado por situacién, y que a su vez era parte de £213: posibilitaba obtener informacién, involucrarlos en el acompafemien. to inmediato del sujeto yen latdentificacién de recursos necesarios para su posterior sostenimiento en la comunidad. De esté modo, la crisis devenfa on un aprendizaje en el que los familiares y el entorno podian actuar en su cet. dianidad ayudando a otras personas en situaciones similares represented esta una verdadera instancia de promocién y prevencisn de la salud mental die mayor efectividad que las campats preventivas u otras activideds de brevencién desarticuiadas de necesidadeslegitima de las personas For eso, en la desmanicomializacton la intervencién en crisis fue la ins- {ancia que permitié articular todos losniveles de prevencién dela salud: la prevencién proplamente dicha, la promoctén, el diagnéstico y tratamente ya rehabilitacin. Tal vez sea el momento ideal para actuar por el cite impactny la necesidad que expresan los diversos actoresinvoluerados, ya sea por la demands de atencién o por el rechazo y el temor, SS (Un concepto similar se pudo registrar aos después en un pais de Sudamétl- ‘2 donde un colega a cargo del programa materno-‘infantil mencioné las died, tades para trabajar en prevencisn y promocign dela salud en as mujeres mba, rezadas yen el puerpetio, Comenté que a pesar-de las campatiasreaizadon lag Imuleres dejaban de concur a los consutoxios para los eontoles del embarons opara.el segulmiento de nfo sano, Observaron que solo acudlan cuando hebia de la desmanicomializacton 135, vieron que ese era el momento pata actuar orien aigdn problema en su salud y vieron 4 tando y educando en el caso de futuras eventualidades, SS En la labor rionegrina, “crisis” ha resultado un concepto Have, dado que entre otros motivos: + No tiene la connotacién de discriminacién y estigma que poseen los términos “loco” y/o “enfermo mental’ + es un término que horizontaliza y acerca, ya que todos los humanos estamos sujetos a crisis, vitales o accidentales; + suglere la reversibilidad y transitoriedad de un padecimiento psiqui: co (0 de otra naturaleza); es un momento acotado en el tempo del ‘que se puede volver, como habitualmente ocurre ante la pérdida de tun ser querido, una mudanza, el desempleo y otros sucesos estresan- tes en general; & debido'a este caricteragudo yrasitoro, quien ha tendo una crisis no es necesariamente percibide por la sociedad como improductivo de por vida, incapaz y peligroso; « puede signifier tn evlucin, al como ocurre en ates evo vvas que implican un crecimiento fisico y una maduracién psiquica y social; + el enfoque de crisis representa un enfoque de oportunidad, ya que ls ess permite evidenciar al estado stuaconal de la persons, ls factores determinantes del episodio y los recursos para enfrentatlo; + la crisis es la expresi6n visible de un malestar -la punta de un ice- berg- ya intervencién en crisis a través de la elaboracién de un plan ~denotinado en Rio Negro estrategia terapéutica~ permite dar lu- ar, atencién y seguirniento al malestar subyacente; +e caricteragado de la crisis a harfa mas susceptible a ser admitida por dispositivos generales de salud -centros de salud, hospitales y cl nicas generales-que tienen como parte de sus responsabilidades la atencién de las urgencias, independientemente de su origen causal Se ha constatado en el transcurso de afios de labor que las resistencias a gender ales persona con crisis por padecinlentomental se vneulaban alos mores prejuicos ala carga del estigmaycisriminacén que pesa sobre quienes fon depostarios del mate de Nocs’ junto con el descono cimiento y la falta de informacion e instrumentos para resolver las situa- tadas. rene esta confgurlé,dsminur os temoresy peas sobre situaci6n temida y evitada por la sociedad en su conjunto, “crisis de locura136 Hugo Cohen - Graciela Natella incluyendo a los profesionales de la salud mental-, es parte de un cambio cultural que depende de variables individuales, soctales y sanitarias. Estas se vinculan, entre otros factores, ala aceptacién de las diferencias huma- nas y al grado de evolucién de las democracias, en relaciOn con la acepta- cién de sus miembros més vulnerables. £] reconocitniento de un padecimiento desde la persona y el entorno, Ja accesibilidad a un servicio y las posibilidades reales de recuperacién son factores que interactian para acercar @ la persona a su tratamiento e inclusién en la comunidad, : Desde el ambito de la salud mental, la intervencién en cfisis resul ta un Instrumento invalorable porque al intervenir no solo con el usuario sino también con la familia y el entorno, puede incidir en Ja disminucién de prejuicios y temores a través de una adecuada informacién y abordaje de la crisis, De esta forma se hace factible evitar el deterioro, fa exclusién y la consecuente produccién de “personas locas’, demostrando su posible recuperacién e inclusion en el sistema sanitario y social, determinado esto por la existencia de un equipo competente para construir el sistema de apoyo que requieran. A menudo, aquellos usuarios con escasos recursos disponibles y sin una red social son candidatos a que la crisis produzca este camino de exclusién y consolidacin de la enfermedad, al comenzar un derrotero en instituciones psiquidtricas, que cobran especial utilidad porque ofrecen un cuestionable soporte a estas necesidades de cuidado, medicamentos, casa, comida, refe- rentes. En a practica cotidiana, se ha evidenciado que las crisis por suftimien- to mental que se producen en las personas con una red social activa pue- den resolverse ambulatoriamente o en hospitales o clinicas generales, y una vez revertida la crisis vuelven a su vida y sus actividades cotidianas. Es por esto por lo que las crisis en personas sin red social, atendidas desde modelos de atencién cuyas intervenciones se dirigen solo a ka reduccién sintomiética, sin incluir otras medidas integrales como la reconstruccién de la red sociofamiliar, conducen, habitualmente, hacia la institucionali- Es por eso por lo que la intervencién en crisis -desde un modelo comunt. tario~ es una tntervencién comunttaria porque no tiene como objeto solo al usuario en crisis sino a su red sociofamiliar (sla tfene) oa la reconstrucci6n desta (original o sustituta). Los princpios rectores de I desmanicomializacién 137 ) La reinserci6n social Si bien en la actualidad se utilizan con mayor frecuencia las palabras “inclusién” e “integracién social’ y sin desconocer las elucidaciones con. ceptuales sobre estos términos (Jodelet, 1996, Paugam, 1996) la reforma Flonegrina empleé desde un inicio la expresidn "reinsercién social" para significar el derecho a vivir en la comunidad de aquelias personas que se encontraben institucionalizadas en el hospital psiquiatrico. Este fue con- siderado una comunidad paralela por fuera de la circulacién social, basada en una cultura diferente, con cédigos y normativas propias, ajenas a las instaladas en la sociedad; motivo por el cual no se consideré al hospital psiquidtrico una estructura “inserta” en la comunidad, Lareinsercién social fue el objetivo, ejee instrumento primordial de la desmanicomializacién, Fue una medida de hacer efectivos los derechos de la persona con su frimiento mental e implicé su inclusion creativa y productiva en la propia comunidad, la reconstrucci6n de su red social, la generacidn de espacios de existencia superadores. La reinsercién social se iniciaba en el primer contacto con el usuario, ya que desde la misma intervenctn en crisis se estaba trabajando para evitar la desinsercién y sostener la permanencia en la comunidad a través de la ten ién ambulatoria, domiciliaria, en el hospital general, entre otras medidas lo menos restrictivas posibles. Estas intentaban evitar el deteriora, la discapa- ‘idad y l estigma que con frecuencia se instalaban o profundizaban a partir de la internacién manicomial y las respuestas terapéuticas tradicionales, Los trabajadores de salud mental a menudo pueden observar la evolu- ign del usuario desde su ingreso en la institucién psiquidtrica y luego de afios de estar institucionalizada, la adicién de signos de deterioro que no presentaba inicialmente. Estos sintomas, que habitualmente se adjudican ala evolucién natural de algunas enfermedades mentales, son en general inexistentes en las personas tratadas desile un enfoque de derechos, am- bbulatoriamente o con internaciones breves en hospitales generales y con seguimiento de su estado fisico, psiquico y social. Por otra parte, al ser factores ambientales (externos) los que motivan este suftmiento adicional (Natella, 2011), es imperiosa la intervencién di- recta sobre estos factores, con el fin de intentar la supresién o disratnucién de un suftimiento mediado por intervenciones terapéuticas ineficaces y/o iatrogénicasy que se agrega al cuadro de base, ‘6, Vease ia fase operativa de este concepto en el capitulo S,