FORMULARIO UNICO TRAMITES ADMINISTRATIVOS DEL PODER JUDICIAL BIB RAN soeapiecers ABI DISTRIBUCION GRATUTA SSOLICITA CONTINUIDAD DE DESCANSO MEDICO E INFORMA CONTINUIDAD DE DESCANSO MEDICO POR CONTAGIO COVID- 19 SENORITA JEFA DE RECURSOS HUMANOS-MILENY YLLAKORY YUPANOUI ESQUIVEL, Persona Natural ‘Apelido Patemo — [MUROZ ] Avelide Matemo [CORREA ]Nombres: [ALISSONNATALT Tipo y Nimero de Documento N° De DNt [aeraas ]w-éeruc: ]cexrarioia: §—[ ] Corres Electrénicos: —1)-—«([ALISSON.SSARIES@HOTHAL COM 2) [AMUNOZO@PIGOBPE TwoyNombre dela Vie: Avenida] Jirén [] Cate: [i] Pessje: [] Prolongsciin: [] Otos: Nombre dela Via: [GALLE NIGOLAS DE PEROLA NTS? = N°deinmusbie Bice Jinteror Juan [ ows: 1 Tipo de Zona: Urbanizacén [[] Asentamiente Humeno [1] Cooperative: [1] PPA: [] Ovos: Referenda: [FRENTE A EX TELEFONICA PACASMAYO. Dist [FACASNAVO —__] Provincla [PACASMAYO—] Departamento ([[AUBERTAD___] Teléfono: Fi: Celular aazaa6e Ch Mg aA RR Sa TST ‘SENORITA JEFA DE RECURSOS HUMANOS, SOLICITO SE ME OTROGUE LA CONITNUIDAD DE DESCANSO MEDICO, EL CUAL SE ME ESTA OTROGANDO PORHABERME CONTAGIADO DE COVID, TAL COMO LO SENALA MI CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO OTORGADO POR EL MEDICO TRATANTE DESDE EL 084-21 HASTAEL 10-04- a (01. CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO DESDE EL. 06-04-2021 HASTA EL 10-04-21 [DECLARO que ia informacién presentada en este Formularo ane cardcter de DECLARACION JURADA Lugar y Fecha: PACASMAYO 08 DE ABRIL DEL 2021 a ae aaaFormulario 8003-1 USUARIO CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO FESS: 208 - H.1 PACASMAYO ores ‘A-208-00010988-21 ‘Acto Medico: 208894 Servicio: ‘AB1 MEDICINA GENERAL Nombre Asegurado: MUNOZ CORREA ALISSON NATAL! Doc. de identidad: §— D.NUI ATET34AS ‘Autogenerado: 19304050MOCRA009 Tipo de Atencion: — EMERGENCIA ‘Contingencia: ENFERMEDAD COMUN Med. Control: F. Prob. de Parto: PERIODO INCAPAGIDAD Fecha de inicio: 08/04/2021 Fecha Fin: 0704/2021 ‘otal de Dias: 3 F.de Otorgamiento: 08/04/2024 DIAS ACUMULADOS Consecutivos: 5 NoConsecutivos: 0 pP.sS. Tratante MEDICO 58753 ‘ZAMBRANO MAYA WILLIAM Ruc: 20477550429 ‘OBSERVACIONES pias de Incapacidad Temporal Acumulado: © ‘Ueuera: ZAMBRANO MAYA WILLIAM ROBERTO Fecha: 08/04/2021 Hora: 08:47:36