FORMULARIO UNICO TRAMITES ADMINISTRATIVOS DEL PODER JUDICIAL Hl RA abeaniace ry DISTRIBUCION GRATUTTA ’ SOLICITO SE TENGA EN CUENTA MI ALTA MEDICVA OTORGADA EL DIA DE HOY 10 DE ABRIL DEL 2021, ASIMISMO CUMPLO CON ENVIAR EL CERTIFICADO MEDICO DONDE SE ME OTORGA DESCANSO MEDICO DEL 23-03-21 AL 05-05-21 POR CONTAGIO COVID-19, CERTIFICADO QUE ESTABA PENDIENTE DE ENVIAR POR HABERSE ENCONTRADO EN ACTUALIZACION MIS DATOS EN ESA FECHA. SENORITA JEFA DE RECURSOS HUMANOS: MILENY YLLAKORY YUPANQUI ESQUIVEL ersona Natural Avalide Patemo — [MUROZ. ] Avelide Matemo [CORREA ] Nombres: [ALISSON NATAL] Persona Juri Razon Social: [ 7 Tipo y Numero de Documenta N*De DN (aera ]weoruc: | Joexanjera: 1 Correos Elecénicos: —1)-—‘([ALISSON.GSARIES@HOTWAIL.COM 2) [RMONOZC@PIGOBPE Tipo yNombre dela Vis: Avenida [J ren [] Cate: Bg] Pasoje: [] Prolongaciin [1] Ot Nombre deta Via: [GALLE NICOLAS DE PIEROLA N'G7-PACASMAYO 1 N'delnmueble Bice Jinonor Juana [ ows: 1 Tpo de Zona Urperizaciin [] Asentamiento Humano [] Cooperative: [[] PP. [] Otros: Referenda: [FRENTE A TELEFONICA PACASMAYO Distt: [PAGASAYO Provincia [PACASMAYO —_] Departamento (TAUBERTAD J Telétonos: Fi Cetar BSezaa56a SL a GE EO 'SENORITA JEFA DE RECURSOS HUMANOS, EL DIA DE HOY FUE OTORGADA Ml ALTA MEDICA AL HABERME ENCONTRADO CONTAGIADA DE COVID, POR LO QUE ME PODRE REINCOPORAR A MIS LABORES JURISDICCIONALES, ASIMISMO CUMPLO CON SUBSANAR Y ENVIO Ml CERTIFICADO MEDICO QUE SE ENCONTRABA PENDIENTE DE ENVIAR POR ENCONTRARSE EN LA FECHA 23.03.21 MIS DATOS EN ACTUALIACION, DICHO CERTIFICADO FUE EL PRIMERO QUE SE ME OTORGA POR EL CONTAGIO DEL 23-03-21 AL 05-04-21. MUCHAS GRACIAS 01.- CERTIFICADO MDE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL. TRABAJO DEL 23-05-21 HASTA EL 05-04-21 (02, INFORME DE ALTA MEDICA DEGLARO que ia Informacion presentada en este Formulario tiene cardcter de DECLARAGION JURADA PACASMAYO 10 DE ABRIL DEL 2021 Firma del UsuorioFormuario 8003-1 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO EE.SS. + 208 - POL. PACASMAYO CITT No : A-208-00010991-21 : MED, CONTROL (MECO) MUNOZ CORREA ALISSON NATALT DNI 47673445 + 9304050MOCRAD09 REGULAR. EMERGENCIA ENFERMEDAD COMUN 60246 ARANA CALDERON CESAR ALEJANDRO PERIODO INCAPACIDAD Fecha de nico: 23/03/2021 Fecha de Fin + 05/04/2021, Total de Dias 244 F.de Otorgamiento 08/04/2021, DIAS ACUMULADOS Consecutivos 19 No Consecutivos 0 Rose Ee tetg PP.SS.Tratante :-MEDICO. 60246 Aabessatat RUC: 20477550429 - CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA LIBERTAD OOSCRVACIONES Dias de Incapacidad Temporal Acumulado : 19 Ver condor www.essalud.gob.pe Usuario: 4344798 Fecha: 08/04/2021 Hora: 09: sighessalud S08ovcitcontroy 1."Aakessatud “ANO DEL BICENTENARIO DEL PERU: 200 ANOS DE INDEPENDENCIA” INFORME DE ALTA Se deja constancia que el paciente MUNOZ CORREA ALISSON NATAL, identificado con DNI: 47673445, fue diagnosticado con INFECCION POR COVID-19 por prueba antigénica el dia 23/03/2021. Posterior a cumplir con la indicacién médica y el aistamiento oportuno, el paciente se encuentra actualmente asintomatico, motivo por el cual se brind6 el ALTA MEDICA. Se redacta dicho informe para fines laborales y/o viaje, ‘Nolase’ Pacasmayo, 10 de ABRIL del 2021 CIRUIAN MEDICO Goat?