SOAL 1 Tel 2/9/22 Pasien Tn. Kardi RM 12345678, tel lahir 19/5/1974, 48 tahun, di Ruang Bedah Glaciol, BB 57 kg, TB 169 cm, diagnosis Ca Parotis. Score Karnofsky 90. Hb 11 g/dL, leukosit 6,75.107/uL, trombosit 101.10°/uL, Neutrofil 5,17.10°/uL, BUN 8,8mg/dL, serum kreatinin 1,27mg/dL, SGOT 19, SGPT 15. Direncanal i Carboplatin AUC'S dalam D5% 500 mL selama 1 jam (hari 1) dan Fluorouracil \dalam NaCT0,9% 500 ml selama 3 jam (hari 1-4). Kemoterapi direncanakan diber 6 siklus dengan interval 3 minggu. Premedikasi: infus NaCl 0,9% 500 mL IV drip selama 30 menit, injeksi Dexamethason 20 mg dalam NaCl 0,9% 100 mL IV drip selama 15 menit, injeksi Ondansetron 8 mg dalam NaCl 0,9% 50 mL IV drip selama 15 menit, injeksi Difenhidramin 10 mg IV bolus selama 2 menit Post medikasi: injeksi Ondansetron 8 mg dalam NaCl 0,9% 50 mL IV drip selama 15 menit, : infus NaCl 0,9% 250 mL IV drip selama 30 menit Pertanyaan: a. Bagaimana penulisan protokol kemoterapi untuk hari 1? b. Bagaimana penulisan instruksi pengobatan? RPO sitostatika, RPO (premedikasi & post medikasi), lembar observasi dan pemberian cairan per jam, resep, form restriksi (pasien BPIS) bokal c Bagaimana ae ESO? (Ro Kong Rumus BSA 4 BB x TB ) ae Red 3600 / ke XY = Rum (lakictakiy=—_(140-umur) x BB 3 Rerminias 72x serum kre jin Olp< Wn. Rumus dosis Calvert Formula = AUC (GFR#25) 4 Lembar Obat kemoterapi perla dilengkapi dengan form informed consent o PRO oleh Pre- oS\ @ Caw on ‘ Scanned with CamScannerPEN -iNTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO Jl. Mayjen. Prof, Dr. Moestopo 6-8, Telp. §501011-1013, Fax, 5022068 SURABAYA (60285) FORMULIR PERMINTAAN OBAT RESTRIKS/ Di DALAM FORMULARIUM . Data Penderita |. Alasan Terapi Nama Penderita We. Ward Status ges Nomor Rekam Medik \2245679. . Diagnosis: Cy Pte |. Obat yang diminta : no. | Maina Obat i Protokol Tama | Pemberian Rowen fan an | re 9y (ase | somp ahd li [erernee | 412 | Aue (eer v2e)/ 2. |Flupcouracit Untuk kemotera . Data Laboratorium Yang Mendukung : abt Pur u000 a ee cate Ean! 0 ge sp Supervieu vonier i tae aoe \ Cee Nama Jelas (OPP) Nama Jelas (Peps), Scanned with CamScannerPENERINTANPROVINSIAWATIMUR fo ee OF eeu RSUD Dr. SOETOMO whe ecient nyo Sonne Se asia MONITORING DAN EFEK SAMPING PASIEN, KEMOTERAPI RM 08m K (Dissi oleh Dokter dan Perawat as Eirini a Tangval: 4, <.Gir.20v. as AAA OOH PRBEN Pe Tendon i eo “ee Tersi ma) Lee Yan | 7a = s¢_| % | 2 ley w a pele eS eee) ee ae) go ‘er | Pleat | hd&et ody {oe = bob | Bdbod | Ekotravasasi beak Go fide ad, Feieg So i hel ee flelcoda fee | nl a RMA | Mee ade | yhal alt | Glaleade eer se fiat Wek | but ale | lp “Perceberéebar 1 RAL al label npedel bes __[oon Reso | by at hide | Gastointestnat | mun Walote | pay bode ea ball Urelegi : hdal al | pSaleat] [beak ofp | bate ac uit | blabade| bios | Hematciog jfile te] deb ak | % ewe, brdalay| naga hye ° = ‘ar dn Tanda Tanggn Peuges Kena ot dT SBN. Rearanane a Darran Taras Scanned with CamScannerPEMERINTAH FRO NS RSUD Dr. SOETOMO. hema ence “Tn Kast ETOMO iste eave rem, | ‘Jn. Mayjen Prot. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabayé — {No RM Weacgend REKAM PEMBERIAN OBAT SEDIAAN INJEKSI RM 11bK MEDICATION cvanT INJECTABLE DRUGS ADUIXTURE onenoss SA SOSOES rusnoan Bi dol Gladis\ — 7 recmen Carbo platin_ don Fuomumert- psrreruet: BR nq) AQ. emi Beem [ALERGIOBAT _ : Tid Ada Fels = HASLLAB —:SCr. Ate ws Tanggal [Name Obat eee Wikahl anty evo er ral Keierangen bop act ane . =. BUN 6W 2/4 | 22|_ Gr sees Let bot fol Grate ts a i ~ -1 ce rat VL xr0> /pl = $b BLS loa aa es as EV | Wa Pr Panag Ot eas penconr Goat ALLS, Ingus Ds*/, Som\ Sars] dalom 1 cen lume Ob: mi a sen $95.c, tet i or 5 —| agp Toa Taree Par pees | TPE” | ncn | "Re PES] Ponce a ' pean el ee | 21/2 | ZH ul aE aT a Feb goo ml a ace Flvorouracil be bars, eo Tamas m5 Mngur MACLe9% Se seems} SIMI dalam Syam, an hme cust: m| COUBLE CHECK bs. < | TPR | otter don reese] ee fem. te |tcc.e7 rz TSE PALS Tana Pa ee SA ae KGS ae mi 30 fot (nad ‘Keterer ™ as oe ee Tar ae a | hawmecna: at oousLe eck Sate "| ea ears Se CPTI TSS Pa Ra a Ra or vooe | Sitio’ s’” See Teme _| eee [ Sradsta™ [em | seer afi aowsho | Fesrerdnaegrcen fo cua ver Mimi): Farmes! 3 bree eton {Se hota Pon Pe — Rieonn —____. erences nererereiresre——L——! wets : [esas Scanned with CamScanneruv E pEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR, RSUD Dr. SOETOMO Sere en «an Mayan Prt Dt. Moestopo No. 68 Hee eee 57 FY No.Telp Pasion 5 smuyyun ae BB/TB/LPT :...77.°9., Diagnosa 2G Pach Persyaratan : ‘@ Immunohistokimia ER (+ (GQ), PRE#/-), — HerNeu(#/ #4 448), Lain? conn . © Echocardiografi :LVEF % 6 tolxto” nt xo 9 l © Hasil ta. Hb wll. 91%, Leukost 0:72 Thrombosit..... Neutropil....,, SGOTISGPT ..9 15 BBUNISC wor 2Banofedt thn, Laid. i fis @ Status performance usm a Seaton” cna ps5 OB Regimen Obat 21. a ACORN AUD mg a, mg 2. nf WOES EAE BO mg 5 mg eee : mg 6, mg Keterangan : Kemoterapi dikerjakan siklus dengan interval... Sis ee ee RE Tanggal Keperluan Obat dan Dosis bene [oo hor | Pre Medikasi |(ngve NaCl o.9%/. 500 wt Iv dip 3 menke Cadon sentron 8 rm) dalom NaCl 0.9 Te 50 mi IV ArTP, 1S mente : Geromeatwone 20m dalam Notl 0.9% (00 mi IV dap 16 mcale Digervedramm 10 mg {V bolve = 08 [op fron | Kemoterapi [Carboplaim 4 my dam By San ian Fluorourec| arty tte tec 0.9% 0 mi <= 22 /e5 Tove [Post Medikasi| Ondan tenieon 8p dalam Natl o.O%%, Cl 0.8% Som dap ———_| nes Wet (0.9%F 50m! 1S mene Ww deny cos (s oo dam 280. WIB Nama dan Tanda Tangan DPJP. ts Ota “SENSE RESTO Scanned with CamScannerPPEMERINTAH PROVINSJAWATINUR, Jn Mee PDs etapa 6 Sane RSUD Dr. SOETOMO. roomatonsap WOR laaseyg RM Glabal ‘Arar Se Terac8] (pout Fenceas hoa Sah acta [rane ‘Paral Nava Peat ole dn Taal Peet a] SE] ost ent Senter, foce |e |e] mois] "ganar | | Be rien Mn SS A/S... Se [ete] Biro. {2/9/04 gydansiniron 81mg) lar ‘ I ese [Vieeto| f fe f Te i Uyak] une 09 tw ote c 5 a 4 = a stoma Ue mest peomabos 97%. | ran. & — i i ofS (s024 Dvsameiason 2099 deer a |v = ail ae Flannel gL > ml WATE lf S$ 5 i sto et sotona «wes (premade) | 4% Loni 5 at 3 PASE siteomen (m9 it yt i ae (vie ioe | ites Corman} ack | Pee t : - slahek erdoriennn Boy wr we VE elt ie fie wht * [smear] west 092 som Ss te elie E c inna temarir wat? | arp [p06 e eft te] tel: te E i a Eeezieat nt Seer atta caconcn wea sor fouresPase, caps ate a ee epi Bose ham Peseta Whore) chp ae Nat a pebctnenen teenage, Pass cosa EMSS fintteineweaminoan so senza! hot Farrar ook roe soiaaga toner dpa pest Scanned with CamScannerRSUD Dr. SOETOMO Jin. Mayen Pret. Moestopo No. 6-8 Surabaya ow. Kardi Ra. wsarere. \ngur Nat 019 a |Produksi Urin| Piebitis | Nama & Paraf| sc. int) | aartidany |" Perks] Keterangan I Nama Caran (Dosis, Frekuensi, Rute, Kecepatan Pemberian / Tetesan) 8 7 8 | leur NaCl 0-96 00 pal MV oS 9 10 " 2 18| Wars Nact 0.9% i. . 150 rm IV a 4 ae 18 — 16 = 7 18 19 20 2 2 23 } 2a | ane 1 ,. 5 as JUMLAH |e Scanned with CamScannerPEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR + @ RSUD Dr, SOETOMO SURABAYA ¢ SS Ji Mayjen Prof. Dr. Moestopo 68 Surabaya tee Nama Pasien Tanggal Resep Ruangan / Poli Nomor Rekam Medik 88/18 2 SD. kg/ Tanggal Lahir : svoneeae — Riayat Alergi Cisakada pads : GR Nach %9°2 go we rot Sam HK IV dre dalam 30 mente oy Dexawretraione po pats S mg) ot? Hh w.4 W dete is mene dela Noclo.9'/, loo m| Y Di trom — tomy my v0 : eC | Y Ovdnsenton 9 my jy MOD J AV ETP Ww men dato 5 mt NaCl 0 9/> Sy west 4 NaCl 009% “too ml oo fprompus. / Natl 0.9% S00 noo. J 2 mt_ ty dete dalam 30 ment ‘Yang Menyerahkan ‘exert \ Dokter Yang Menelaah Yang Menerima io Rao ana ti Mpa ect rca cis an toa elas ‘nsuryangDieaah [Yo [Tat RTRs ona SO Tepat kasi / Dosis / Waktu! luo 3 (Oucikad eas 9 fits cbt 0 Konvaedast IReasi Oba yang Tak 11 foieherdti(ROTO) Potent Hotsistas Or = |_[Fo Teenie aan Fepat fekversi fat sta scar si dan ria trod catatan Kenfirmasi ‘ ! Scanned with CamScannerSOAL 2 Tgl 1/9/22 Pasien Ny. Rita RM 12345679, tgl lahir 4/8/1972, 50 tahun, BB 48 kg, di Ruang Palem, alergi ceftriaxone, diagnosis CAP dan DM tipe 2 (GDA 250, GDP 120). Direncanakan diberikan terapi: NaCl 0,9% 500 mL selama 3 hari Injeksi Levofloxacin 1x750 mg selama 7 hari Kapsul N-asetil sistein 3x200 mg selama 5 hari (di FORNAS ada restriksi maksimal 10 kapsul/kasus) Novorapid flexpen 4-4-4 IU SC ac selama 7 hari Tablet Parasetamol 500mg tiap 6 jam prn bila panas (dosis maksimal 4 gram/hari) selama 5 hari ‘Tgl 2/9/22 GDA 220 GDP 110 sehingga dosis Novorapid diganti 3x6 1U SCac selama 6 hari ° Pertanyaan: Bagaimana penulisan instruksi pengobatan? RPO, lembar observasi dan pemberian cairan per jam, resep, form KFT (pasien BPJS) Scanned with CamScanner7 PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR. RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA Jl, Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya Tanggal Resep OA 03/2023. al Nama Pasien Ruangan / Poli 3B /T8 Nomor Rekam Medik Riwayat Alergi : Tanggal Lahir RP | ing Nace 0.9% soome f1, Ko.3 J pte. los 1 dd G00 mo. NN.drip BI. Ir) Levofloxacin 750mg ff No 7 J 1dd.asomg lv. dnp | ® Tab. Paracetamel soomy vo 20 | [hoe : J) 4ddtab spr. deman mar does App ron FY Cops. NASH! Sister, tomy No ode ¥3 no ls | J 34d tap oa € « ef, Im). Novorapid. flexpen . 106 und /me No 2. | J Pasi 4unit, Siang 4unit ., maton gunit subcutan 1S mrenitac - | a Ff Ingus set vergbr B needle nw | Gee Yang Menelaah ‘Yang Menyerahkan Yang Menerima Tagenenrat sera eor pons are 7 EO No Unswe yang Dletaah | Sesuai | Tidal 1 foramen 1 Tees smi 2 Nara ten i 7 [ea ean es Tin = Sian Sa] hors [te rare bem 5 fe hatutan ssh = pi 7 ea Fs Oso Tak 7 se [iss ea in 11 teen OTD Pos sone lostonass fesse Onn ow ates itn Rene Scanned with CamScannerer FORMULIR PENGGUNAAN Nama Dokter (PsP): At. Vidya Mug cits Bag/SMF Ung penydee Dalam, W\ Unit Pelayanan Fal sen ‘Mengetahui : Surabaya, ../.=.9.7,202.2. | ‘Supervisor Ruangan ‘Tanda Tangan DPJP: (Khusus untuk PPDS |) din Hakim angel pep |. Keterangan mengenai penderita : 1. Data penderita : 3, Obat yang telah diberikan : Nama obat dan bentuk sediaan Dosis regimen Lama pemberian Hasil Pengobatan Komplikasi yang ditimbulkan oleh obat II. Obat yang akan diberikan : Nama obst dan bentuk sediaan Indikasi Dosis regimen Lama pemberian Alasan Ill, Penilaian KFT RSUD Dr. Soetomo : IV. Kesimpulan : disetujul / ditolak * Keterangan : * = coret salah satu Noma Ny Pte sen Umur we AQ, harl+butar/ tahun * Ketamin + bake Perempuan* -Nomor Rekam Medik/RM : L285. 639, 2, Diagnosis: CAB SUaRRE BUUBIE Ape s_mukolib ke, Cpengenar ol Te UM ABA Dr. SOETOMO 0061957 OBAT NON FORMULARIUM (01) Copty).N-ARhicutein 200mg Peo mg. Hap. BIS... 3 5 hari balk /urang-baik-Hidak baile? hak ado. capsut_v- Ash! Suttin 200me. 20079, hap, @ yam, 2. har = math ae “bahile be, wearoas” Surabaya. Tanda Tangan KFT Scanned with CamScannerSAA RTA scot: Ry. ila am SUD Dr. ,SOETOMO te oo 12286493 “aloun base = f : 1, [ore nts Levorlorocn 35 ey fotpe ® > 5 reli 0.00 Hep 24 )om 1V.deip Somenit} lsc Poe t . : ; > = (empicts ) cn Pp Hee 3 [7a eps Newore pao TD [spe = par Saro4 yn, rem 40m i+ at = : Ob | Sciton Ienert 2 ie aka ro ai f i 1 \/a2.| Tables Porecetared se0 ma 3 Toxo | Hee em biarees eburacy 5 | | | ; i : depegapel ¢ oro | hig aaa Gaps Ho AsAT Wen 35 ! co i Hee Nop Eyam lee : : eal ae + ; far} Inpesi Noweceped 29 65] E | % a song cunt, woiom Cori |S |d ia Talat sibevion ie tert 9¢ “in i | a 1 bens cnar (puta Som a5 apna cacrhan wets obenr Bor ates Pasi, Sern eed Str Bae Bena Perron nO Ws Penta) 4 Ae dosha etengen sen De Ptast _EStestlr bet herorgn aaa on mata /ha SE een inp ect oe tears Wgh aleck 010 double check ‘a Scanned with CamScannerPEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RSUD Dr. SOETOMO in. Mayjen Prof, Dr, Moestopo No. 6-8 Surabaya Tangoal: 1/9/22 0% 00 Noms sO Tnstruksi Dokter: Angus NaCl 0,9% sooml (v drip ‘ ual reo sevtgs selama 24)}am selama 3 har! a Ue tt | Mean de. (rpan Hakim sem] (oo, retues Rut RecpaonPnbran Tete) 6 7 |\aeus NaGliga% SoOmL IV del 2aijam 7 tem 8 8 10 " 12 13 ful : 15 16] El [| 9] | . 2 = z| - 3 el 4 = JUMLAH wate? Scanned with CamScannerSOAL 3 ‘Te! 2/9/22 Pasien NICU By. Ny. Erni, RM 12345680, perempuan umur 3 hari, BB 2400 gram dengan indikas! masuk NICU ‘arena Sianotic $20, 50% direncanakan diberikan terapi: ‘Nystatin 1 mL tiap 8 jam PO Injeksi Ampiciin Sulbactam 200mg/kgB®/har bag! tap 6 jam = 120 meg tiap 6 jam IV drip dalam NaCl 0,9% SOml selama 30 menit bess yxtany Injeksi Alprostadil 0,01 mcg/kg@8/menit syringe pump (1. ampul alprostadil 500 mcg didilusi dalam Dekstrose 59% ad 25 mL dikehendaki kecepatan infus 1 mU/jam). 24 rg Injeksi Furosemid 0,5mg/kg/jam syringe pump = 1,2mg/jam (2 ampul furosemid 20 mg didilusi dengan 50 mL. NaC! 0,9%, dikehendaki kecepatan infus 1,SmL/jam) Injeksi Dobutamin Smcg/kg/menit syringe pump (1 ampul dobutamin 250 mg didilusi dalam NaCl 0,9% ad 50 mL. dikehendaki kecepatan Infus 0,14mL/jarn) ‘Nutrist parenteral: Infus D12,5% 130 mL Infus Aminosteril 6% 57 ml, Infus Smoflipid 10% 23 mnt Nac 15% 3 mL Kel 7,4% 2.mL a eluconas 10% 4 mL MgSO, 20% 1 mL Soluvit 2 mL Vitalipid 4 mt Pertanyaan: Bagaimana penulisan instruksi pengobatan? Lembar perawatan Intensif/High Care, resep, RPO Alprostadil, dan RPO nutrsi parenteral Alprostadil termasuk obat SAS sehingga perlu dilengkapi dengan form informed consent Scanned with CamScannerae \ PEMERINTAH PROVING! JAWA TIMUR [ews tenon “ester Om RSUD Dr. SOETOMO Irae asin Jn. Mayen Pret i MoesopoHa -8Suaboys horu saasenef wero REKAM PEMBERIAN OBAT RM1tbK ‘SEDIAAN OBAT INJEKSI/ OBAT SITOSTATIKA INJEKSI epianow cose success thucune soos ,_SERRR[ TN, Loot 7 a qe foun; sornrot Ay She Ae Uex.oeAT Tekh rasta set Tera [Catan Retomendast ——- “alm rid art Sa RTE | TET | — a, Bescagpteremy Hei pee 7, aol |} a= a ; Fara cepaian | Yergos Bom = an =" cee | oe Pt x . tt ala a Was Kamanarse ear 5| = (aaa eoomren a Ample Sulbecom Yale Lx —e8g§ amar ay | arr rE Tae, Na@ e9' a) | —_____—___ a | tg pa sem heree | et a Ta Ta = la “Sam a ae Va | Wan Pal PaO ee a a se —| error 5 | ena Feet unte canary (pa oon can 80 ||_ Soa Tetn “escimea | Co eles, meee, | ee anor Ei | a Scanned with CamScanner{FA een rows ava TIMUR [ie tooar yng bem) ‘as] “ RSUD Dr. SOETOMO ay fae Laie FE nen 0 ser 1 tee or 1289380 See REKAM PEMBERIAN OBAT RM tak NUTRISI PARENTERAL MEDICATION CHART, PARENTERAL NOTATION seccarerunony 2/9/2022, 7 no ey esa BAIN ae gor ana snare omen ax } “ooreren ‘NO. [NAMA OBAT/ CAIRAN ‘ils oleh doer posis ‘CATATAN REKOMENOASI There Tort = |_frotel_ 67 mal =| Srsind_ al pez 3a 5 ke wy am 6 GGlacener 07. var Z Mfr. unl e Solway uml 2 iden 4a 7 laronas/oaar vane orcunanan [no. (NAMA QBAT/CAIRAN voLUMe ooo | 7 [oetoes 18 ry 3 Joesere 08 a 7 aa nt 3 [Nac 15% mt ‘oe 6 [KCI 46% mY 9 pal 7_ [ca Gieconae | oe wo ® | fare © By 7 re n ma eT a ai OO S| — ee | ae | eee pak on mean) an ttmetpney—-omren ia thee Scanned with CamScanneryew wae (oOaN I ag (aeueasaing a ope oP Foy 6a 0%) Toypeday araunaiva 2a RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA Ji. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya » By: NY Een wu. Tanggal Resep /?) Ruangan / Poli + _.23YSERO 88/18 Riwayat Alergi @ PEMERINTAH PROVINSI JAVA TIMUR.” Nama Pasien Nomor Rekam Medik (wok fw WO al 6 Tanggal Lahir wojep snp AR sy. Focoservide ampel 20 9 ae ccna é a Siw deip syringe pump 05 mg/toee/jam ‘Pe, (UL a Sj Vobutamin ampilaso > wo. T 3 ee 1 J aeip syringe PMP weg leer ( merit eames a oionatione u me bra remarenal 2] jystatin dtr {0.000 Jee OT J3dd vm pe Oral er ieee HY Nock 0.9% RL 0 WS — ' - > | J pro Infus WW 1 ee soy 1 i] a gg -protngen — 2] Adva pro ‘injection ft 25 ml NOT | ae | J pco_\nfus bs |psseee al L | vamnenlinaMentaah YangeneraBtan | Yang Wenerina 1 aS : | cor 2 = Sa ral cao: cen: © pamaieioren Soe SEES: 3 Teale SS 3 [eaters 1 | uns: © “emt cet | aetemreea tt aS Scanned with CamScannerREAKSI PUPIL + UKURAN PUPIL KEJANG. ECG RHYTM ay PARAF_| PARAF | HARI OBAT ENTERAL DOITER JAPOTEKER| KE Nystetrt) tml “tap 8 jam [ese phage | ny: Dobutimin 20 09 ulus dalam Na@ogt UC |ovnod | © So in| akeh Ins 1) 0,4 ml = i pron PARAF | PARAF_| HARI OBAT PARENTERAL DOKTER |APOTEKER| [yy Amplalin fulbacom[ ff [1 ane Taber [pt bent [| drip dalam Na@ 0.9/.|2 Ml sohnentt= ty. Furnsemae yo m9 dalam |} $0 nl Na 0797, leceptita infos (Sm (Jam. P [n- Alprostgal some ahs ‘dalam Pebshose 5] ml peepyen mh tint dam . CAIRAN = WB//PRC -ccaleeniieesie Scanned with CamScanner