DURERILE ARTICULARE

EVALUAREA DURERII

1. ANAMNEZA
 Localizare  Eficacitatea tratamentului
 Caracter  Impactul asupra:
 Severitate - Mobilitatii
 Durata - Somnului
 Istoric - Apoetitului
 Factori care exacerbeaza sau calmeaza - Dispozitiei
- Vietii sociale

Intrumete
- Scala numerica (0 fara durere – 10 cea mai mare durere posibila)
- Scala analog vizuala (fara durere /durere usoara/ durere moderata / durere severa)
- Scala descriptive verbala
- Semnale din comportament

2. EXAMEN FIZIC

 Inspectia: simetria, alinierea, diformitati osoase

 Inspectia si palparea tesuturilor adiacente articulatiei (modificari ale tegumentelor, noduli, atrofii
musculare, crepitatii)
 Mobilitatea articulatiei
 Manevre pentru a testa functia si stabilitatea, integritatea ligamentelor, tendoanelor, burselor
 Evaluarea inflamatiei – semnele celsiene
 Integrarea evaluarii in contextual general (abilitatea de a face fata sarcinilor zilnice, mersul,
pozitia corpului)

3. TESTE DIAGNOSTICE

1
 DUREREA LOMBARA

Ce structure genereaza durere in regiune lombara?

Durerea localizata
- Discul intervertebral
- Dura si fasciile care acopera radacinile nervoase
- Interfetele articulare
- Periostul
- Ligamentele
- Complexul tendon-muschi

Durerea iradiata (creasta iliaca, fese, regiunea trohanteriana)

Duerea radiculara (iritarea nerv)
Durerea iradita din alte regiuni (anevrism disecant de aorta, metastaze organe abdominale)

DUREREA DE CAUZA SPECIFICA – SEMNALE DE ALARMA

 >50 ani
 Deficit neuro-motor progresiv
 scadere in greutate
 durere de repaus
 antecedente de neoplazie
 deficit de control sfincterian
 febra peste 38 mai mult de 48h
 traumatisme recente
 iradierea durerii mai jos de genunchi

EVALUAREA DURERII – EXAMENUL FIZIC

 Observarea generala a pacientului: postura, expresia, modul cum suporta durerea
 Examinare regiunii spatelui: palparea, libertatea de miscare, contractual dureroasa, tinuta in
timpul mersului, deformari ale coloanei
 Cautarea semnelor neurologice: modificari de tonus muscular sau de sensibilitate
 Testele de elongatie a sciaticului
 Evaluarea iradierii specifice poate sugera localizarea si gravitatea
 Semnale de comportament (pacientii cu deteriorare cognitive)
o Grimace
o Agitatie, neliniste
o Geamat si plans
o Aparare
o Modificari de apetit si de activitate
o Comportament iritabil si limbaj necorespunzator

2
INVESTIGATII NECESARE PENTRU CLARIFICARE ETIOLOGICA
1. RX toraco-lombara fata si profil
2. CT
3. RMN
4. Electromiografie
5. Analize de laborator

INDICATIILE EVALUARII IMAGISTICE

 >70 ani
 Durata durerii >3luni
 Traumatism recent semnificativ
 Scadere ponderala semnificativa
 Febra neexplicata
 Imunosupresie
 Istoric de neoplazii
 Droguri iv
 Utilizarea prelugita de corticosteroizi
 Osteoporoza

RADIOGRAFICA CONVENTIONALA / ALTE TEHNICI IMAGISTICE

RX utila pentru:
- Traumatisme
- Utilizare prelungita CS
- Osteoporoza (poate arata fracturi prin tasare vertebrala)

Alte tehnici imagistice:

- Malignitati sau infectii
- Sindrom de coada de cal (compresiune nervoasa) – poate arata hernie de disc sau stenoza
spinala

SCREENING INTIAL – CHEI DE DIAGNOSTICE

3
RMN / CT

1. RMN
- Superioara in ilustrarea anomaliilor discului intervertebral si a leziunilor medulare
- RMN cu sau fara SC evidentiaza procese infectioase vertebrale si neoplazii
- Contrindicatii dar la cei cu materiale metalice (osteosinteza, protebe valvuare mecanice) –
atentie la varstnici!!!

2. CT
- Evidentiaza modificari la nivel de os cortical respective se pot vizualiza fracturi
- Utila pentru evidentierea de procese infectioase sa neoplazice vertebrale, in caz de CI la RMN

ALTE MODALITATI DE INVESTIGATIE

3. SCHINTIGRAFIE OSOASA
- neoplazii – avantaje harta osoasa completa, diagnostic precoce
- infectii – scintigrafie cu galiu
- fracturi oculte

4. MIELOGRAFIA (CT) cu SC iodata

- simtpome neurologice subtile persistente din stenoza calan spinal sau mielopatie; suspicion
leziune nervoasa periferica, miopatie

5. DENSITOMETRIA – pentru osteoporoza

6. ELECTROMIOGRAFIE
7. Anestezie ghidata traiecte nervoase in scop diagnostic

TRATAMENUTUL DURERII

I. TERAPII MEDICAMENTOASE

1. ACETAMINOFEN (PARACETAMOL)
 de electie pentru durera moderata si usoara (mec actiune necunscut: probabil Ih PG
sintetaza la nivel central)
 toxicitate hepatica doar la doze de 4-5g/zi
 nu produc reactii adverse GI, nici inhibitie plachetara

2. AINS – cel mai frecvent prescrise

 Abuzul ridica problema efectelor adverse toxice (GI, CV in special la varstnici, renal, hepatic,
hematologic, rash, diaree, greata, prurit, edeme, cefalee)
 Indomethacin – poate produce confuzie la varstnici

4
 FR CARE CONDITIONEAZA PRESCRIEREA CU
PRECAUTIE A AINS

Dovediti:
- >75 ani
- istoric de ulcer
- corticoterapie
- multiple AINS sau doze mari de
aceastea
- afectiuni sistemice severe
Posibili:
- fumatul, alcool, HP

FR CARE INFLUENTEAZA FUNCTIA

RENALA LA PRESCRIEREA DE AINS
- Varsta inaintata
- Diureticele
- Nefropatie preexitenta (DZ, HTA)

3. OPIOIDELE
- Utile in tratamentul durerilor cornice (insufficient utilizate sim ai ales subdozate, efecte adverse
supraestimate, nu au toxicitate de organ sau tesut, doza nu e limitata)
- Toleranta: la efectul analgetic e nerelevanta, riscul de depresie respiratorie la doze mari, scade
odata cu instalarea tolerantei
- Utilizarea pe terme lunr este sigura dpdv clinic

Modificari associate cu utilizare pe termen lung a opioidelor

 Modificarea nivelului de perceptie al durerii
o Cresterea denzatiei de durere la stimuli nociceptive
o Durerea la stimuli mai slabi
 Modificari hormonale
o La nivel hipotalamo-hipofizar-suprarenalian (scade cortizolul)
o La nivel hipotalamo-hipofizo-gonadal (scade testosterone, estrogen)
 Imunomodulare
o Repectori opiozi pe globulele able
o Alterarea functiei celulare

5
 II. TERAPII NON-MEDICAMENTOASE

1. MIJLOACE FIZICE
a. Caldura superficiala – pentru spasmele musculare, 40-45 grade
b. Aplicarea de comprese reci – anestezie terminatii nervoase, prurit, 0-5 grade
c. Masaj
d. Acupunctura/presopunctura
e. Efercitii fizice
f. Stimulare nervoasa electrica transcutanata

2. COMPORTAMENTEL / COGNITIVE
- distragerea atetiei
- relaxarea
- meditatia

III. INTERVENTII INVAZIVE

1. ANESTEZIA
a. Blocaj nervos – anestezie locala (blocanti canale Na) / fenol /etanol
b. Tehnici intraspinale – epidurala, intratecala
2. NEUROCHIRUGIE
a. Rizotomia – distructie segmentara a radacinilor nervoase dorsale
b. Cordotomie – ablatia tractului anterolateral spinotalamic

UMARUL DUREROS

ETIOPATOGENIA
- Reprezintă 5% din motivele de consultație la MF
- 60% se datorează leziunii coafei rotatorilor leziune degenerativă
- Au evoluție de durată ½ din acestea se remit în 6 luni
- Factorii de risc:
o Munca fizică solicitantă ( cară greutăți)
o Mișcări repetitive
o Condusul prelungit al mașinii
o Fumatul/consumul de cofeină
o Factori psihosociali

ANATOMIE / FIZIOLOGIE – Cele 4 articuatii ale umarului:

- Glenohumerala
- Acromioclaviculara
- Scapulohumerala

6
 - Sternoclaviculara

COAFA ROTATORILOR
M. supraspinos abducție până la 30 grade
M infraspinos rotație externă
M subscapular rotație internă șiadductie
M rotund mic rotație extrenă
M biceps capul lung abductie si antepulsie
M biceps capul scurt adductie si antepulsie

CE PRODUCE DUREREA DE UMAR>

1. Postraumatic
-Entorsa sau luxatie acromioclaviculara
-Luxatia glenohumerala
-Fractura de humerus
-Ruptura coafei rotatorilor

2. Intrinseci
-tendinopatii , bursite
-Capsulopatii retractile
-Umarul instabil

3.Extrinseci
-Radiculopatii cervicale
-Zona zoster
-Infarct de miocard, anevrism de aorta
-Pneumonie lobara superioara, pleurezie, TEP
-Polymialgie reumatica
-Metastaze tumorale
-Ulcer gastric/ colica biliara

SEMNALE DE ALARMA
1. Aparitia brutală a durerii ( urgenta cv)
2. Febra/frisoane ( artrita septica)
3. Durerea care nu este legata de mobilizarea cervicala sau a membrului superior
4. Simptome asociate
a. Scadere ponderala, oboseala ( tumori)
b. Cardiovasculare ( miocardite, pericardite)
c. Pulmonare ( pneumonii, pleurezii, metastaze pulm
d. Digestive

7
Situatii cu risc: post traumatic/ deficit neurologic

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC

 Tendinita coafei rotatorilor apare in miscari repetate ( de tip

aruncat/ inotat ), data de edeme si hemoragii urmate de
inflamatie , frecvente tendonul supraspinosului . Este acuta,
recurenta, se poate croniciza. Pacientul nu poate ridica mana
deasupra capului ( de obicei tanar atletic)
 Ruptura tendoanelor coafei rotatorilor - istoric de traumatism
sau traumatisme repetate, varsta 40, atrofie supraspinos si
infraspinos , abductie limitata brat si flexie anterioara.
 In poza rutura completa tendon supraspinos
 Tendinita calcifianta proces degenerativ cu depunere de saruri
si calciu frecvent tendon supraspinos durere vie, bratul este
tinut lipit de corp/ toate miscarile sunt limitate de durere
 Tendinita bicipitala inflamatorie, afecteaza tendonul lung al bicepsului, este anterioara,
provocata de rotatia externa si abductia bratului
 Artrita acromioclaviculara mai rara. Data de traumatisme sau inflamatii
 Capsulita retractila ( umarul inghetat fibroza articulatiei glenohumerale durere profunda si
restrictia progresiva a miscarilor . Nu are puncte durerose la suprafata

ALGORITM DE ABORDARE A UMARULUI DUREROS