FORMAT PENGKAJIAN PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal Kajian : ...............................................

Tanggal Masuk : ...............................................

Ruang/Kelas : ...............................................

Nomor Registrasi : ...............................................

Diagnosa Medis : ...............................................

A.Identitas Pasien
Nama pasien : ..............................................

Usia : ..............................................

Status Perkawinan : ..............................................

Agama : ..............................................

Suku Bangsa : ..............................................

Pendidikan : ..............................................

Pekerjaan : ..............................................

Alamat : ..............................................

Sumber Biaya : ..............................................

B.Penanggung Jawab
Nama : ..............................................

Umur : ..............................................

Pekerjaan : ..............................................

Pendidikan : ..............................................

Jenis Kelamin : ..............................................

Alamat : ..............................................

c.Riwayat Keperawatan
a).Riwayat Penyakit Sekarang

1.Keluhan Utama :…………………………………………………………………………………………

2.Riwayat Penyakit Sekarang :………………………………………………………………………………………...

b).Riwayat Penyakit Dahulu

1.Pernah dirawat : ya( ) tidak( ) kapan :……………………… Diagnosa :…………

2.Riwayat Penyakit kronik/menular : ya( ) tidak( ) jenis :…………………………………………....

Riwayat control :………………………………………………………………………………..................

Riwayat Penggunaan obat :………………………………………………………………………………………..........

3.Riwayat Alergi : ya ( ) tidak ( ) jenis :………………………………………

4.Riwayat Operasi : ya( ) tidak ( ) kapan :…………………………………………

c).Riwayat Penyakit Keluarga

Ya ( ) Tidak ( ) jenis :……………………………………………………………………………

D.Pengkajian fisik
1.Pemeriksaan Fisik Umum / TTV
a.Berat Badan : ……………..Kg, Tinggi Badan :…………….cm
b.Tekanan :……………...
c.Nadi :……………..x/menir, irama:…………………..
d.Frekuensi nafas :………….x/menit
e.Suhu tubuh :………………C
f.Keadaan Umum : ( )Ringan ( ) Sedang ( )Berat
g.Kesadaran :……………….
h.Pembesaran Kelenjer Getah Bening : ya ( ) Tidak ( )

2.Kepala
a.Bentuk Kepala : simetris ( ) asimetris( )
 b.Ada Ketombe :ya ( ) Tidak ( )
c.pertumbuhan rambut merata : ya ( ) Tidak ( )
d.ada lesi : ya ( ) Tidak ( )
e.ada nyeri : ya ( ) Tidak ( )
3.Penglihatan /Mata
a.Bola mata : simetris ( ) Asimetris ( )
b.Pergerakan Bola Mata Normal : ya ( ) Tidak( )
c.Refleks pupil terhadap cahaya : Normal( ) Tidak ( )
d.Kornea bening : ya ( ) Tidak ( )
e.Ketajaman : ya ( ) Tidak ( )
4.Penciuman /Hidung
a.Bentuk : simetri ( ) asimetris ( )
b.Fungsi :baik ( ) tidak ( )
c.Peradangan : Ada ( ) tidak ( )
d.ada polip : ya ( ) tidak ( )
5.Pendengaran /Telinga
a.Bentuk daun telinga : semetris ( ) tidak ( )
b.letaknya : simetris ( ) tidak ( )
c.Peradangan :ada ( ) tidak ( )
d.fungsi pendengaran : baik ( ) tidak ( )
e.ada cairan :ada ( ) tidak ( )
6.Mulut
a.Bibir : pucat ( ) tidak ( )
b.Kering : ya ( ) tidak ( )
c.Gigi : bersih ( ) tidak ( )
d. Gusi : berdarah ( ) tidak ( )
7. Dada
a.Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 b.Ada bunyi/irama : teratur ( ) tidak ( )
c. Ada nyeri : Ya ( ) tidak ( )
e.bunyi jantung : Ada ( ) tidak ( )
8. Abdomen
a.Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
b.Nyeri : Ya ( ) Tidak ( )
c.Bising Usus : Ya ( ) Tidak ( )
9. Sistem Reproduksi
a.Ada radang pada genitalia eksternal : Ya ( ) Tidak ( )
b. Ada Lesi : Ya ( ) Tidak ( )
c. Siklus menstruasi : Lancar ( ) Tidak ( )
d. Pengeluaran cairan : Ada ( ) Tidak ( )
10.Ekstremitas atas atau bawah
a.Pembatasan gerak : Ya ( ) Tidak ( )
b.Varises : Ada ( ) Tidak ( )
c. Adanya nyeri atau kemerahan : Ya ( ) Tidak ( )
d. Tanda tanda infeksi : Ada ( ) Tidak ( )

E.POLA KEBIASAAN
1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
Menggunakan
Tembakau (merokok) : …tdk …berhenti …ya …(1 pak/hari, 2 pak/hari).
Alkohol : …tgl terakhir …jumlah …jenis …lama mengkonsumsi
Alergi (obat, makanan, lainnya) …tdk …ya …reaksi.

2. Pola istirahat dan tidur

Waktu tidur :…
jumlah …
frekuensi …
kalitas (sering terbangun) …
insomnia : …tidak …ya …
somnabulisme : …tidak …ya …
3. Pola nutrisi
Diet khusus …
Anjuran diet sebelumnya : ya …tidak.
Nafsu makan : …normal …meningkat …menurun.
Mual : …muntah …stomatitis.
BB naik turun 6 bulan terakhir : …tidak …ya …kg.
Kesulitan menelan : …tidak …ya …cairan …makanan padat.
Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : …tidak …ya.

4. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB :…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare …
inkontinen …lainnya.
Kebiasaan BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa ditahan,
hematuria, retensi.
Lakontinent : …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …kesulitan
menahan. Tidak sampai di toilet.
Penggunaan banatuan : …tidk …ya …keteter.

5. Pola kognitif – perceptual

Status mental : sadar… afasia... orientasi… bingung… tidak ada respon.
Bicara : normal… gagap… afasia… bloking…
Bahasa yang digunakan : …daerah …indonesia …lainnya.
Kemampuan membaca : …bisa …tidak.
Mengartikan : …bisa …tidak.
Kemampuan interaksi : …sesuai …tidak …sebutkan.
Pendengaran : …normal …terganggu (kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri) …tinnitus
(kanan/kiri) …alat bantu pendengaran.
Penglihatan : …normal …pakai kacamata, lensa kontak, ….terganggu
(kanan/kiri).
Buta (kanan/kiri) …lainnya (sebutkan).
Vertigo : …tidak …ya
Manajemen nyeri :…

6. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)…
Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : …tdk …ya.
Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya …siapa.
Pandangan terhadap masa depan : …(pesimis / optimis).

7. Pola seksualitas – reproduksi

Menstruasi terakhir :…
Masalah menstruasi : …tdk …ya.
Perawatan payudara setiap bulan : …ya …tdk.
Pola seks selama masuk RS :…