INFORMACIÓN DE SALIDA DEL ESTUDIANTE

AÑO ESCOLAR 2022

Nivel: ( ) Inicial ( x ) Primaria ( ) Secundaria
Apellidos y Nombres: Daniela Ismodes Rojas
Grado y Sección: 6b
Tipo de traslado al/del colegio
( x ) Hará uso de una movilidad escolar particular.
( x) Será recogido por una persona mayor autorizada por la familia.
( ) Tiene autorización de su familia para salir solo del colegio.

Solamente si contestó que hará USO DE MOVILIDAD ESCOLAR, escriba los datos del responsable de la
movilidad:
● Nombres y Apellidos: _Jose Jesus Figueroa
Huayhua______________________________________________________________
● Modelo de la unidad móvil: _______________________________Ling Zhi
● Placa del auto: ___BHI 189_______________________ N° de contacto
934882593

Solamente si contestó que será recogido POR UNA PERSONA MAYOR AUTORIZADA, consignar los datos de
la persona autorizada para recoger a su menor hijo (a):
Nombres y Apellidos: Carlos Ismodes Flores__________________________________
N° de DNI: _40041872______________________________________________________________________

Solamente si contestó que tiene AUTORIZACIÓN PARA SALIR SOLO, deberá llenar y firmar el compromiso y
autorización para salida de estudiantes sin compañía de algún familiar (Anexo 2). De no contar con la presente
autorización, no se permitirá la salida del estudiante por su cuenta.
Innova Schools, ________ de ______________ del 2022
Nombre
Diana Vanessa Rojas Rivas
Firma del padre o apoderado
 COMPROMISO DEL PADRE DE FAMILIA DEL ESTUDIANTE QUE SE RETIRA SIN TUTOR/A DE LA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Por medio de la presente autorizo a mi hijo/a ____________________________________________

_____________________________________ del _________________________ grado, a
retirarse solo/a del colegio una vez finalizado el horario escolar. Asimismo, declaro conocer los alcances de esta
autorización y asumo la responsabilidad de la misma.
Declaro tener conocimiento que, por razones de seguridad, los estudiantes autorizados a salir solos no podrán
permanecer en las inmediaciones del Colegio por más de 10 minutos después de realizada la salida. En el caso
de los estudiantes que, estando autorizados a salir solos, muestren un comportamiento inadecuado en las
inmediaciones del Colegio, se les revocará indefectiblemente dicha autorización, debiendo ser recogidos por
algún familiar o movilidad escolar.

Innova Schools, ____ de ______________ del 2022.

Nombre del padre o apoderado:

________________________________________________________

No. de DNI: ________________________________

________________________________________
Firma del padre o apoderado

Nota: llenar y enviar 01 formato por cada hijo/a matriculado/a.