Formato de

Historia Clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Pediátrica
Nombre: (Solo las siglas) _________________________________ Etnia: ___________________
Edad: ________ Sexo: ________ Fecha de Nacimiento:
_____________________________
Originario: ____________________________ Residente:
___________________________
Dirección:
_________________________________________________________________
Religión: ___________________________________ Grupo y Rh:
_____________________
Escolaridad: ___________________ Tipo de interrogatorio: Directo: _____ Indirecto:
_____
Fecha en que se realizó la historia clínica: _____/_____/_____

PADECIMIENTO ACTUAL:
Motivo de la atención: ______________________________________________________
Evolución del padecimiento actual: (Responda a las preguntas: Cuándo, cómo, dónde, por qué, le dio tratamiento,
cuál, qué pasó, dónde lo llevó, etc.) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Semiología: (Dolor, fiebre, tos, vómito, rinorrea, mareo, disuria, cefalea, Etc.) ___________________________
_________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre:
Edad: _____ años; Ocupación: ____; Estado civil: _____; Tabaquismo: _____; Alcoholismo:
_____; Toxicomanías: _____
Enfermedades que padece: (Digestivos; Cardiovasculares; Neurológicos; Pulmonares; Diabéticos; Hipertensivos; Renales;
Urinarios; Quirúrgicos; Alérgicos; Inmunológicos; Transfusionales; Malformaciones; Traumáticos; Hemato-Oncológicos;
Reumatológicos; Dermatológicos; Psiquiátricos; Sexuales; Otros)
_________________________________________________________________________
Padre:
Edad: _____ años; Ocupación: ____; Estado civil: _____; Tabaquismo: _____; Alcoholismo:
_____; Toxicomanías: _____
Enfermedades que padece:
_________________________________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Edades: __________________
Enfermedades que padecen:
_________________________________________________________________________

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Abuelos maternos:
Pediátrica
_________________________________________________________________________
Abuelos paternos:
_________________________________________________________________________
Otros familiares:
_________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Núcleo familiar: (Mencione los eventos relevantes: Situación conyugal, funcional, nivel socioeconómico, problemática,
hacinamiento, promiscuidad, omisión de cuidados [maltrato], problemas emocionales-psiquiátricos, alteraciones congénitas,
minusvalidez, eventos críticos, drogadicción, servicio médico, etc.)
Vivienda: (Tipo urbano o rural, tiene agua, luz, drenaje, número de dormitorios y cuantas personas habitan, ventilación)
Ambiente: (Social, esparcimiento, ejercicio, etc)
Hábitos: (Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que situaciones). Dieta: Cuantas
comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteínas, fibra)
Zoonosis: (Convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja)
Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías: (en caso de nunca haberlos consumido se escribirán en este
apartado como interrogados y negativo)
Inmunizaciones: _____

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

(Detallará los antecedentes de importancia clínica del paciente, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su
duración)
Enfermedades propias de la infancia: _____; Digestivos: _____; Cardiovasculares: ____;
Neurológicos: _____; Pulmonares: _____; Endocrinológicos: _____; Hipertensivos: _____;
Renales: _____; Urinarios: _____; Quirúrgicos: _____; Alérgicos: _____; Inmunológicos:
_____; Transfusionales: _____; Malformaciones: _____; Traumáticos: _____; Hemato-
Oncológicos: ____ Reumatológicos: _____; Dermatológicos: _____; Psiquiátricos: _____;
Sexuales: _____; Otros: _____.

Tratamiento que recibe: _____; Duración: _____.

ANTECEDENTES PERINATALES:
Prenatales: Edad materna al momento del embarazo, gesta, para, cesáreas, abortos, semanas de gestación, control prenatal, ¿Por
quién?, periodicidad, complicaciones durante el embarazo (enfermedades, tratamiento), alimentación y medicamentos durante el
embarazo, traumatismos durante el mismo.
Natales: Características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue
obtenido el producto, en dónde se atendió́, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del liquido
amniótico y de la placenta. Respiró y lloró el producto al nacer; peso y talla al nacer; Apgar; Silverman Anderson; Ameritó maniobras de
reanimación especiales tales como: a) Bolsa de oxígeno; b) Ventilación asistida; c) Intubación; d) Medicamentos
Posnatales: Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué; se dió alojamiento conjunto; se dio de alta junto con su
mamá; tipo de alimentación; crecimiento y desarrollo psicomotor: a) Motor fino; b) Motor grueso; c) Lenguaje; d) Social adaptativo.

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Pediátrica
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
(Solo en caso de que el paciente sea una adolescente o que sea necesario por el padecimiento actual)
Menarquia: _____ Ritmo: _____ Fecha de última menstruación:
______________________
I.V.S.A _____ G: _____ P: _____ A: _____ Uso de Métodos Anticonceptivos: ____________
¿Cuáles? __________________________________________________________________

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos Vitales:
Frecuencia Cardíaca: _____’ Frecuencia Respiratoria: _____’
Presión Arterial: _____/_____ mmHg Temperatura: _____ ゜C
Oximetría de Pulso: _____ %
Somatometría:
Peso: _______ Kg Talla: _____ cm
Perímetro cefálico: _____ cm Índice de Masa Corporal: _____

Exploración física: Debe realizar los cuatro procedimientos (cuando se deba) que son: Inspección, Palpación, Percusión y
Auscultación

Inspección General: (Sexo, edad aparente, conformidad, constitución, coloración, hidratación, estado nutricional aparente,
estado de alerta (Neurológico), expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración,
características del lenguaje, estado de la piel)

Cabeza: Cráneo: Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y
tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas, craneotabes, anomalías óseas otras, asimetría facial,
debilidad muscular, cefalohematoma, hematoma subgaleal, fractura parietal con hundimiento. Ojos: Agudeza visual, nistagmos,
parálisis, párpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chalazión); conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc.);
pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia); fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos) Oídos: Agudeza
auditiva; conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia
de secreción o cuerpo extraño) Nariz: Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas. Secreción (características); obstrucción:
desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes. Boca y Faringe: Labios (malformaciones,
lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc.); paladar: integridad y aspecto; dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala
oclusión. Mucosa bucal: Color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias. Lengua: tamaño, inflamación, saburral, frenillo tumoraciones.
Amígdalas: hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado, psuedomembranas, abscesos

Cuello: Forma y tamaño, edema, dolor a la palpación flexibilidad, posición de la tráquea, tiroides (tamaño, consistencia y
desplazamiento)

Tórax: Tamaño, forma, simetría, movimientos, piel, adenitis, glándula mamaria

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Pulmonar: Tipo de respiración, frecuencia respiratoria, vibraciones bucales, percusión, parálisis diafragmática, presencia de:
Pediátrica
murmullo vesicular, rudeza respiratoria, estertores gruesos, estertores finos, sibilancias, silencio respiratorio
Cardíaco: Frecuencia cardíaca, localización del latido, ritmo, soplos, arritmias

Abdomen:  Forma, volumen, depresible, reflejos cutáneos, peristalsis, dolor superficial o profundo, visceromegalias,
organomegalias, hernias, cicatriz umbilical, región inguinal

Genitales: Fenotipo, deformidades, hernias; Pene: fimosis, adherencias prepuciales, hipo o epispadias; Testículos: tamaño,
hidrocele, criptorquidia, transiluminación, tumores, cordón espermático, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secreción, clítoris,
integridad. Evaluar Tanner. Ano: atresia, fisuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal, absceso perianal

Extremidades: Pulsos, llenado capilar, reflejos osteotendinosos, deformidades congénitas: (luxación de cadera, anomalías de las
falanges, pié bott, equino varo, acondroplastia etc.): adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis; articulaciones: aumento de tamaño,
sensibilidad, temperatura, color y movilidad

Espalda y Columna Vertebral: Forma, desviaciones, ausencias, Signos meníngeos: rigidez de nuca, kernig, brudzinski
cefálico y contralateral; curvas normales; espasmos musculares, opistótonos; mielomeningocele; escoliosis, xifosis; quiste pilonidal

ANÁLISIS:
Diagnósticos presuntivos: (Urgente – No urgente) - (Frecuente – Infrecuente)
(Con base a los antecedentes positivos, padecimiento actual, signos y síntomas que presenta el paciente, mencione y justifique las
posibles enfermedades con las que pueda cursar)
Antecedentes Historia clínica
Padecimiento actual https://www.semiologiaclinica.com/index.php/biblioteca-virtual/motivos-de-consulta
Signos y síntomas https://www.semiologiaclinica.com/index.php/biblioteca-virtual/examen-fisico/hallazgos-anormales

Diagnósticos diferenciales: (General – Específico)

(Cuando los diagnósticos ya no puedan ser descartados, solicitar exámenes paraclínicos para cada una de las patologías, e interprételos)
Diagnóstico Estudio(s) Paraclínicos
Diagnóstico Estudio(s) Paraclínicos

Diagnósticos definitivos:
(Haga un razonamiento con los exámenes paraclínicos del paciente y llegue a un diagnóstico definitivo o sindromático)
_________________________________________________________________________

TRATAMIENTO:
(Dietético, Soluciones, Medicamentos, Cuidados especiales)
_________________________________________________________________________

PRONÓSTICO:
(Para la vida y la función) (¿Por qué?)
_________________________________________________________________________

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EDUCACIÓN PARA LOS PADRES:Pediátrica
(Cuidados que deben saber los padres de la enfermedad)
_________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN ELABORÓ EL DOCUMENTO

_________________________________________________________________________

BIBLIOGRAFÍA:
(Al menos 3 revistas indexadas de no mas de 5 años de antigüedad tomada de https://www.conricyt.mx y 3 libros médicos; NO SE
ACEPTARÁN OTRAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS)
Si es artículo:
● Autores, año de publicación entre paréntesis, nombre del artículo (en negritas). Nombre de la revista (en itálica). Volumen,
Páginas. Cuando es en línea poner, además de lo anterior, Obtenido o recuperado el (fecha en que se realizó la consulta) de:
https://www.dirección completa
● Ejemplo: Cebrián-García A, Ruiz-Clavijo D, Irisarri-Garde R, García de Galdiano-Fernández A, Fraile-González M. (2019)
Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia in Crohn's disease. Gastroenterología y Hepatología (English Edition).
Volumen 42, Issue 8, Páginas 496-497. Recuperado el 15 de noviembre de 2019 de:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210570518303212
Si es libro:
● Autor del capítulo, nombre del capítulo (negritas), autor del libro, nombre del libro (negritas), edición, editorial, ciudad –
país, año, páginas del capítulo
● Ejemplo: Levine D. Crecimiento y Desarrollo. En Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson. Pediatría
Esencial. 8ª Ed. Elsevier-Saunders. España. 2019. Página 170 – 193

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