SEXO NUMERO DE HOJA

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICA

M F

HUTPL NN NN X 1 2703624575
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
A Fiebre C

B D
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO
2 ANTECEDENTES PERSONALES CORRESPONDIENTE
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

1.
VACUN
5. ENF. ALERGICA 9. ENF.
NEUROLOGICA
13. ENF.
TRAUMATICA
17.
TENDENCIA
21.
ACTIVIDA
MENARQUIA
-EDAD- 12 MENOPAU
SIA 0 CICLOS 28 x4-5 VIDA
SEXUAL 24
AS SEXUAL -EDAD- ACTIVA
D FISICA
2. ENF.
PERINAT
6. ENF. CARDIACA 10. ENF.
METABOLICA
14. ENF.
QUIRURGIC
18. RIESGO
SOCIAL
22.
DIETA
GESTA
4 PARTOS 4 ABORTOS 0 CESAREAS
0 4 HIJO
S
VIVO
AL A
24/07/202 no
3.
4/03/2023 29/04/2001
7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. FUM FUP FUC BIOPSIA
ENF. RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL RELIGION
INFAN Y
4. ENF.
ADOLESCEN
8. ENF.
DIGESTIVA
12. ENF.
URINARIA
16. ENF. 20. RIESGO
TRANSM. SEX. FAMILIAR
24. OTRO METODO DE P.
FAMILIAR Bilings TERAPIA
HORMONAL no 2COLP
OS no MAMO-
GRAFIA no
CIA COPI
A

Edad: 27años Antecedentes clínicos: Sueño: 6 horas al día

Lugar de residencia: Loja Alergias: No Catarsis: 2-3 veces en el día
Viajes: Machala hace 2 semanas (4 días) Covid-19 en el 2019. Diuresis: 3 veces/día
Lugar de Nacimiento: Loja Antecedente quirúrgicos: Alimentación: 3 veces/día variada
Instrucción: Bachiller No refiere Ejercicio: si, entre 60-90 minutos por día, 5 veces a la semana.
Ocupación: Estudiante Alcohol: 2 veces al año, 1 día Fármacos: no
Estado civil: Casada Tabaco: No Parejas sexuales: 1
Grupo sanguíneo: ORh positivo Drogas: No Enfermedades de transmisión sexual: no
Etnia: Mestiza
Religión: Católica
3 A N T E C E D E N T E S FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
x x
1. 2. 3. ENF. C. 4. 6.TUBERCU 8. ENF. 9.
5. 7. ENF. 10. OTRO
CARDIOPAT DIABET VASCULAR HIPER LOSIS INFECCIO MALFORMACION
TENSI CANCE MENTAL SA
E
R
2. Diabetes mellitus tipo 2 abuela materna.
10. Papás y hermanos contagiados con Covid-19

CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, C O N D I C I O N ACTUAL.

Paciente refiere alza térmica cuantificada (38.7°C bucal) de 10 días de evolución, teniendo como causa aparente viaje a Ma-
Chala, precedida de escalofríos, acompañada de artralgias y mialgias. Además refiere diaforesis, anorexia.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP C S CP SP CP SP CP SP
P P
1 ORGANOS DE LOS 4 ARDIO 7 GENITAL 10 MUSCULO 13 EMO
VASCULAR LINFATICO

2 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 8 URINARIO 11 ENDOCRINO 14 ERVIOSO

 21,4
I. MASA
6 SIGNOS VITAL/ES Y MEDICIONES CORPORAL

PRESIÓN ARTERIAL
110/70 FRECUENCIA
CARDIACA min 106 FRECUENCIA
RESPIRA. min 25 TEMPERATUR
BUCAL°C 38,5 TEMPERATUR
AXILAR °C
PESO
Kg 55 TALLA
m 1,60m PERIMETRO
CEFALIC cm

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO

COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 2S RESPIRATORIO 7S

3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO

MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO

MIEMBRO I
5R NARIZ 10R TORAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO

Paciente lúcida orientada en espacio, tiempo y persona. Glasgow 15/15, respuesta motora 6/6- respuesta verbal 5/5
respuesta ocular 4/4. Actitud normal. Decúbito dorsal. Hábito normoesplácnico.
Facie; normal. Piel: caliente, diaforética, turgencia y elasticidad normal, llenado capilar menor de 2 segundos.
Cabeza: normocefálica, cabello y cuero cabelludo normal, cantidad normal, distribución normal, color negro y
textura fina. Frente: pliegues transversos normales, pestañas normales, cejas normales. Oídos: externo normal.
Pestaña:
Ojos: normales
conjuntiva Parpados:
rosada, esclera blanquecina, Iris normal, cornea normal, pupilas normales, fotorreactivas y con reflejo
de acomodación. Nariz: normal, fosas nasales permeables, no hay perforación ni desviación del tabique nasal.
Puntos dolorosos de sinusitis negativos. Boca: mucosas orales húmedas, dientes completos y encias rosadas, lengua
normal, piso de la boca: normal, paladar: normal, úvula sin desviaciones, amígdalas y faringe normales.

Glándulas parótida y submandibular no palpables. Cuello con movilidad conservada, movimiento craqueo laríngeo conser-
vado, glándula tiroides no palpable, no se detecta soplos carotídeos. Ingurgitación yugular negativa
reflejo hepatoyugular negtivo. 10R Tórax: Pulmones: normal, frémito vocal conservado, no hay dolor a la palpación,
elasticidad y expansibilidad de los pulmones conservados, sonoridad pulmonar en hemitórax derecho hasta
el quinto espacio intercostal, donde inicia la submatidez hepatica y matidez en el sexto espacio intercostal y sonoridad
pulmonar en el hemitorax izquierdo. Corazón: Se palpa Choque de punta en el quinto espacio intercostal izquiredo en po-
Sición de Pachón. Abdomen: No doloroso a la palpación superficial y profunda, no visecromegalias, ruidos hidraereos: 30
Por minuto, timpanismo a la percusión, riñones no palpables, no se auscultan soplos
Lumbar: puño percusión: negative, no se auscultan solplos
Miembros inferiores: no edema, presencia de pulso pedio y tibial.
8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

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9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

HORA FIN MEDICO FIRMA