Los fundamentos de la Clínica

Historia y estructura del saber psiquiátrico

Paul Bercherie (1980)

El relativo fracaso nosológico: los 3 grupos de Jaspers

Podría preguntarse porque fenómeno misterioso la clínica ve agotarse su fuente viva a mediados del
siglo XX, y que es lo que hace que a partir de entonces se hable en pasado. Parece que el análisis clínico
había alcanzado una tal perfección que se pierde la esperanza de ver al futuro resolver por medio de un
acrecentamiento de la agudeza de la observación los problemas que se podrían encontrar.

Jaspers: rechaza el concepto de “entidad mórbida” (Falret KahlbaumKraepelin) ya que no ha permitido formar
ninguna unidad mórbida real: “es una tarea cuyo objetivo es imposible de alcanzar porque está situado en el
infinito; pero ella es una dirección de investigación fecunda y constituye una veradera tabla de orientación para la
investigación empírica detallada”

En los años 20, tres grupos de fenómenos patológicos son progresivamente individualizados, a través de
un siglo y medio de observaciones obstinadas y entusiastas:

1. Síndromes orgánicos
2. Patología constitucional-reaccional
3. Psicosis endógenas

El último grupo se caracteriza como el primero, por una ruptura del equilibrio personal y de la
temporalidad psíquica, ya sea de manera brutal o insidiosa; y como el segundo por una integridad de las
funciones psíquicas de base y por la ausencia de substrato orgánico conocido.

Jaspers: las grandes categorías diagnósticas se encuentras conservadas debido a su valor práctico (estadístico),
relativizadas en el plano de su valor constante (conceptual)

Esta síntesis seductora desgraciadamente parece chocar con diversas dificultades:

1. La delimitación de las psicosis endógena

La escuela alemana mantiene una división en dos clases, a las cuales el criterio evolutivo confiere
una falsa unidad, ya que las excepciones evolutivas son la regla:
a. Esquizofrenias (procesos crónicos)
b. Maníaco-depresivos (fases agudas)

La escuela francesa, siempre más ligada a la “morfología clínica” (Charcot: descripción formal de las
alteraciones psicopatológicas), tenderá a oponer una división tripartita a esos enfoques:
a. Demencia precoz
b. Delirios crónicos
c. Psicosis maníaco-depresiva
d. 4° clases  Psicosis delirantes agudas: no se decide a incluir en uno de los tres grupos a los
cuales ellas pueden integrarse

Cualquiera sea la división adoptada, se choca continuamente con el problema de los casos MIXTOS,
ATÍPICOS, INCLASIFICABLES

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 Bleuler “las diversas combinaciones sintomáticas son de naturaleza tan transitoria… que todas las distinciones
parecen vagas… uno no se puede preguntar si un caso específico es una paranoia aguda, una manía, una
melancolía… o una esquizofrenia… porque una no excluye a la otra… salvo en raros casos extremos, no
debemos plantearnos más la pregunta si es una maníaco-depresiva o una esquizofrenia… sino hasta qué punto
es cada una”

2. Fronteras entre la patología constitucional y las psicosis endógenas

En Alemania son evidentes los problemas de Kretschmer para delimitar los delirios psicógenos de los
delirios procesuales que llevaron a la declinación de la noción de paranoia.

Krapelin describió los “estados fundamentales” de las psicosis maníaco-depresivas (temperamentos

deprimidos, excitados, irritables y ciclotímicos).

Bleuler consideraba como esquizofrenia latente o larvada a numerosos psicópatas cerrados, bizarros, morosos,
soñadores o fanáticos.

Kretschmer: considerando las psicosis endógenas como representante del modo de descompensación de ciertos
tipos de personalidad, era tentador explicar la presencia de síntomas de tipo esquizofrénico o excito-depresivos
en otras enfermedades, además las predisposiciones hereditarias pueden mezclarse.

Jaspers: “un diagnóstico no es posible y necesario más que en las psicosis orgánicas… los fenómenos
observados en los últimos grupos también se observan en el primero (orgánicos): los síntomas mórbidos se
superponen como planos horizontales… en la punta tenemos los síntomas degenerativos, finalmente los
síntomas orgánicos… la capa más profunda que se alcanza en el examen de un caso particular determina el
diagnóstico”

En Francia el problema es el mismo entre ciclotimia y maníaco-depresivo, deliro paranoico con base
constitucional y delirios crónicos, esquizomanía y demencia precoz, “psicosis” histéricas y bouffées
delirantes (Magnan).

Dupré “la constitución mórbida posee en sí misma una significación nosológica… se presenta como el esbozo y
el germen de una afección mental en potencia”  tentación de una “química de las mezclas"

Claude “la constitución esquizoide (tendencia a construir un mundo imaginario) puede conducir bajo la
influencia de un complejo afectivo o estado tóxico-infeccioso a la esquizomanía (la realidad es cada vez más
ignorada)… un grado más y el esquizomaníaco deviene en esquizofrénico (pierde interés por propia existencia)”

Las fronteras son frágiles y diferentes según los autores.

3. Psicosis orgánicas que simulan las otras perturbaciones

Es el problema más grave ya que las psicosis endógenas son consideradas constitucionales.

Jaspers: No hay relación biunívoca entre los procesos cerebrales considerados fisiológicamente y los tipos
clínicos, definidos por su estructura psicopatológica y su evolución. Ej: PGP según psicodiagnóstico (Kraepelin)
prevalencia de 30% en asilos, pero cuando aplicaron el serodiagnóstico, fue sólo un 8-9%.

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 Actitudes posibles ante estas dificultades

1. Reacción dogmática: sostiene contra toda evidencia la división tripartita, hasta rechazar, por
ejemplo, toda relación entre los temperamentos basales descriptos por Kretschmer y las psicosis
correspondientes (Schneider “Psicopatología Clínica”) o a oponer esquizofrenias verdaderas y
síndromes esquizofreniformes (Langfeldt), esperando que las palabras impedirán a las cosas
confundirse. Numerosos autores franceses participan igualmente de estas posiciones.

2. Reacción ecléctica: cree encontrar la solución en el borramiento de todas las distinciones tan
penosamente adquiridas. Es olvidar que en la mayoría de los casos, el edificio nosológico está
confirmado por la observación. El Jacksonismo de Ey es la forma más acabada de esta posición que
considera todos los trastornos como desplegándose en un mismo espectro y vuelve así al sincretismo
de la psicosis única: al volver a encontrar por ejemplo lado a lado la confusión mental (Chaslin) y las
bouffées delirantes (Magnan) como niveles intermedios de disolución de la conciencia, la
esquizofrenia y las demencias como disgregaciones progresivas de la personalidad, se pierde todo el
paciente trabajo de los Clásicos. Un ensayo de definir niveles funcionales autónomos para dar
cuenta de ese problema, desemboca en definiciones perfectamente tautológicas, donde una
psicología construida “ad hoc” coincide milagrosamente con análisis clínicos por otra parte
cuestionables.

3. Reacción empírica: consiste en decidirse a hablar de síndromes en lugar de entidades y a dar a

éstos una etiología y una evolución variable (Baruk, Guiraud, Ey). El inicio de los grandes
descubrimientos de la terapéutica biológica y la débil especificidad de esos tratamientos, reforzará
tales opciones y acentuará el desamparo que sufre la clínica: los europeos llegan así a unirse al
pragmatismo de los anglo-sajones. Resulta que una solución tal deja intacto al problema y que,
desembocando seguramente sobre una teoría de los “tipos de reacción” con presupuestos
anatómico-funcionales, viene a chocar con la gran pregunta de las relaciones entre los psicógeno y lo
organógeno sin esperanza de solución a corto plazo.

El psicoanálisis y la era de los sistemas

Estas dificultades se agregarán a la necesidad de oponer una doctrina presentable a las tesis
psicoanalíticas. El psicoanálisis ganaba cada vez más terreno en psicopatología y forma parte de su misma
naturaleza el presentarse como un sistema explicativo que tiende a la completitud y no falto de
imperialismo. A aquellos que están en el exterior de su círculo, a menudo les resulta difícil lograr pensar que
los sistemas que presenta no son más que la delgada armadura conceptual que encierra una enorme masa
de hechos nuevos, surgidos de una experiencia que trastorna progresivamente el conjunto de nuestro
universo conceptual y de la cual obtienen la extraordinaria capacidad de penetración que lo convirtió en
tres cuartos de siglo en un hecho social de dimensión internacional. Por otra parte, el ángulo nuevo bajo el
cual considera los fenómenos psicopatológicos, aquél de su significación subjetiva, lo lleva a considerar la
observación clínica, centrada sobre la morfología externa de los fenómenos, como formal y estéril, incluso
alienante.

Bercherie (introd.): “es posible practicar, en el interior del método específico que funda la actitud psicoanalítica,
una observación objetivante… pero el estudio de casos (viñetas clínica), no surge directamente de un método
de observación… la simple necesidad previa de análisis personal o la adopción doctrinaria asumida define que
la observación esté encuadrada por otra cosa más compleja que genera los hechos psicoanalíticos antes de que
sea posible coleccionarlos”

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 La tendencia de numerosos psiquiatras, desde los años 20, parece haber sido pensar que el
psicoanálisis debía su éxito a sus sistema más o menos totalizante (o totalitario) y que era indispensable dar
a sus concepciones, hasta entonces simples “tablas de orientación para la investigación” (Jaspers), una
orientación un poco más sistemática. A ello se debe el verdadero florecimiento de sistemas doctrinales en la
psiquiatría reciente, la clínica ocupando la posición de una ilustración práctica de hipótesis antropológicas y
patogénicas alrededor de las cuales ellos son construidos. Así, Minkowski, Guiraud, Ey en Francia, Schneider
y la corriente fenomenológica en Alemania, son los representantes de una dirección tal. Los clásicos partían
evidentemente de postulados previos pero, se trataba de hipótesis de investigación, de orientaciones
metodológicas fructuosas para la observación, no de grandes síntesis dogmáticas, de estructuras cerradas y
estériles.

Jaspers 1913 Psicopatología General: “en lugar de plantear un sistema teórico particular, querría aportar una
clasificación fundada en la reflexión metodológica. En psicopatología… hay una serie de vías paralelas, cada
una de las cuales tiene su valor y que se completan sin molestarse…” trata de distinguir “en todo el palabrerío
psicopatológico… lo que se sabe y lo que no se sabe… en qué sentido y dentro de que límites se sabe algo”

Bercherie (introd.): “al ignorar la clínica y la nosología en el sentido clásico se corre el riesgo de retomar los
mismos impases que determinaron su relativa declinación… los manuales modernos están más preocupados
por emitir un eclecticismo a la moda que por transmitir la fineza de mirada de los clásicos… se trata más bien
de un rompecabezas hecho de piezas con origen, extensión y conceptualización muy a menudo poco
compatibles y redundantes”

Éxito y fracaso de la clínica psiquiátrica: la hipoteca médico-empírica

En el plano del inventario de los diversos cuadros psicopatológicos y de su descomposición en

elementos simples, el enfoque clínico desemboca en un pleno éxito. Si nada se ha podido agregar después es
probablemente porque no había gran cosas que hubiera sido dejada de lado.
El problema nunca resuelto es el del diagnóstico de la naturaleza de la perturbación en causa, y por
ende el pronóstico, de la evolucionabilidad previsible, del futuro del paciente y de su enfermedad.
Desde su origen en Pinel, la clínica reposa sobre el postulado de que el cuadro clínico reenvía a una
esencia que es su realidad, siendo esta esencia naturalmente concebida como un fenómeno material, y en
este caso corporal, somático. Un postulado tal reposa sobre dos grandes determinaciones, que por otra
parte están íntimamente ligadas:

 Pertenece a la naturaleza misma del pensamiento empírico el concebir el orden de los fenómenos
como una cáscara opaca que recubre la esencia pura, la realidad última que es la responsable de la
primera. Limitando su enfoque a una observación sistemática y a una clasificación de los fenómenos
encontrados, ella desemboca fatalmente sobre el postulado que invalida todo enfoque clasificatorio.
Es decir, la confusión de las clases que se definieron con seres concretos, naturalezas que tienen su
propia existencia en un plano que trasciende el orden de los fenómenos. Así la psiquiatría clínica
pasará de la descripción tan rica de un síndrome a su erección en entidad clínica, en “forma natural”
(Falret).
 Desde el momento en que los fenómenos psicológicos son observados y recolectados como si se
tratara de realidades materiales, substanciales, se tiende naturalmente a otorgarle esa misma
materialidad y por lo tanto a hacer automáticamente de ellos el doble de una realidad más tangible.
Por eso la clínica desde el origen concibe a la locura como una enfermedad y al enfermo mental
como el sujeto de un cuerpo enfermo (Morel). Y ya que se trata de una enfermedad, de un proceso
patológico en el sentido del cuerpo, es necesario delimitar las manifestaciones específicas, describir
los procesos perfectamente diferentes unos de los otros, pasar así del análisis de la forma que
acepta perfectamente una descomposición en elementos simples, a la idea del mismo número de

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 enfermedades particulares: entonces comienza la búsqueda del caso típico, puro, que se manifiesta
una rareza, cuando no es simplemente una construcción del observador.

Las demencias, los síndromes confusionales y las oligofrenias responden a este enfoque, y han
servido de modelo a la conceptualización del resto de la patología mental, del cual, sin embargo, una fosa los
separa. Hubiera sido más simple si todo no hubiera sido oscurecido sin cesar por la manera en la que eran
comprendidas las perturbaciones mentales esenciales, las psicosis propiamente dichas. Al querer pensarlas
sobre el mismo modelo se borraba inmediatamente lo que mostraba la evidencia de la clínica de que se
trataba de algo fundamentalmente diferente.
No se trata de mostrar el “error” de los clásicos: ellos operaban con los medios con que contaban. Se
trata, partiendo de conocimientos nuevos a los cuales ellos no tenían acceso, aquellos que obtenemos de la
comprensión psicoanalítica de la psicopatología, de determinar las razones de su fracaso en la naturaleza
misma de su enfoque. Y esto a fin de obtener, para nosotros mismos, una enseñanza, pues lo que invalidaba
su investigación continúa pesando sobre las nuestras: el enfoque clasificatorio está igualmente presente en el
pensamiento psicodinámico (las estructuras, saber si un paciente es o no psicótico).

Bercherie (introd.): “si los hechos variaron poco, los observaron y cuestionaron desde un ángulo muy específico,
imposible de superponer directamente a aquél desde el cual los abordamos ahora”

Actitud diagnóstica y concepción dinamista en psicoanálisis o el saldo

psiquiátrico

La actitud diagnóstica es un residuo psiquiátrico en el interior del enfoque psicoanalítico , que tiende
a desembocar sobre otra cosa que una comprensión de la esencia, de la naturaleza categorial del paciente.
Debería buscar la descripción de cierto tipo de equilibrio de la personalidad, de cierto momento de la
evolución vital y en un contexto relacional particular, equilibrio de mecanismo funcionales específicos, más o
menos gravemente patológicos, es decir, más o menos costosos para el sujeto, y remitiendo a estructuras
clínicas que los tipifican en su pureza (los grandes síndromes neuróticos, psicóticos, caracterológicos).
Ningún caso clínico concreto corresponde a un resultado puro de un único tipo de esos mecanismos: se los
encuentra, de hecho, a todos reunidos en cada caso particular, en cada personalidad particular. Es su
proporción, su equilibrio dinámico y su interacción funcional, lo que le confiere su coloración específica a
cada caso o más bien a cada etapa de la evolución vital de cada caso.
La concepción dinamista está muy presente en la mayor parte de los trabajos de clínica
psicoanalítica, en equilibrio inestable con la actitud diagnóstica. Se la encuentra particularmente en Freud,
siempre más bien avaro de diagnósticos estructurales y a quien no le repugnaba para nada ver al mismo
enfermo oscilar de neurosis a psicosis o a perversión. Las aporías del enfoque clínico serán realmente
superadas cuando los analistas se hayan liberado, en el sentido de la cura, del psiquiatra (en el mal sentido
del término) que dormita todavía en ellos. Es más allá que pueden volver a encontrar en ellos mismos los
mecanismos que estructuran las psicosis y cuyo clivaje limita ese personaje de censor.

González Olivi, Matías J.

Residente 1° Psiquiatría
HIGA Rossi – 03/04/2012