Hemoragia în

post-partum
2019
Nemescu Dragos
 Introducere
◼ Hemoragia în post-partum
– Este încă una din principalele cauze de mortalitate
maternă, în ciuda îmbunătăţirii conduitei şi
tehnologiei medicale
– Risc deces matern 1:1000000 în Marea Britanie
– În condiţiile absenţei accesului la transfuzii
sanguine riscul de deces creşte până la 1:1000
– Importantă cauză de morbiditate maternă atât în
ţările în dezvoltare cât şi în cele dezvoltate
– Patologie ce pune echipa obstetricală sub stress
– Complicaţiile HPP pot fi reduse numai când aceasta
este prompt diagnosticată şi tratamentul este
instituit imediat
 Definiţia HPP
◼ Primară (în lehuzia imediată): sângerare
excesivă de la nivelul tractului genital în
primele 24 ore de la naştere
◼ Secundară: sângerare genitală ce apare după
24 de ore de la naştere
◼ Volumul de sânge: superior celui considerat
ca fiziologic
– 500 ml pentru o naştere vaginală, făt unic
– 1000 ml pentru sarcina gemelară sau cezariană
– Pierdere de sânge peste 1% din greutatea
corporală (Luca) (la 50 kg – 600 ml)
Definiţia HPP

◼ HPP primară: scădere a Hematocritului cu

10% după naştere
– Definiţie utilizată în cercetare
– Fără utilitate clinică datorită caracterului
retrospectiv
◼ Estimarea volumului sanguin pierdut după
naştere
– Dificilă
– vizual
 Definiţia HPP
◼ Coombs: HPP poate fi definită ca o situaţie
clinică ce necesită transfuzie de sânge
– Atitudine diferită asupra transfuziei în practica
clinică şi chiar printre clinicieni
◼ Definiţie operaţională: orice pierdere de sânge
ce duce la modificarea semnificativă a
statusului hemodinamic al pacientei. Paciente
cu risc: anemie, hipertensiune în sarcină,
deshidratare şi cu statură mică
◼ Unii autori consideră numai o pierdere >1000
ml ca PHH – clinică, simptomatică
Epidemiologie

◼ HPP: apare la 5-15% din paciente

după naştere
Etiologie

◼ HPP primară (în lehuzia imediată) are

la bază cel puţin una din 4 cauze
majore
– Atonie uterină
– Retenţie placentară
– Leziuni ale tractului genital
– Tulburări de coagulare
Atonia uterină
◼ Hemostaza la nivelul situs-ului
placentar, după decolarea
placentei, este realizată prin
contracţia fibrelor musculare
uterine pe vasele uterine, ce le
comprimă până ce se realizează
tromboza intravasculară
◼ Structura plexiformă a
musculaturii uterine
Atonia uterină

◼ Cea mai frecventă cauză de hemoragie

în lehuzia imediată
◼ Inerţia uterină
– întârzie, împiedică detaşarea normală /
completă a placentei – cauză de retenţie
placentară
– poate apare şi pe uter golit
Atonia uterină - cauze
◼ epuizarea fibrei musculare datorită unui travaliu
prelungit prin:
– contracţii slabe sau necoordonate
– obstacole mecanice
◼ multiparitate
◼ Supradistensie uterină prin
– sarcini multiple (probabil suprafaţa crescută a situsului
placentar)
– Macrosomie
– polihidramnios. atonie prin travaliu rapid
◼ anomalie uterină ce modifică capacitatea contractilă
uterină, ex. fibrom uterin sau malformaţie
◼ inerţie iatrogenă după
– anestezie cu fluotan
– utilizare de beta-mimetice
– oprirea oxitocinei după naşterea copilului
Retenţia placentară
◼ Persistenţa la nivelul cavităţii
uterine:
– Fragment placentar (cel mai
frecv.)
– Placenta în totalitate
◼ La nivelul zonei placentare
decolate, sinusurile maternale
sunt deschise şi sângerânde,
în timp ce zona aderenta
împiedică expulzia placentei şi
deci contracţia uterină, cu rol
hemostatic
Retenţia placentară -
cauze
◼ anomalii dinamice de tipul inerţiei sau
hipertoniei uterine
◼ aderenţa anormală a placentei la deciduă
sau miometru
– Placenta acreta, increta, percreta
◼ anomalii morfologice placentare
– cotiledon accesoriu
– placenta previa
◼ erori de tehnică obstetricală, cauze
frecvente de retenţie placentară
– tracţiune prematură pe cordon
– expresie uterină inadecvată.
Leziuni tract genital

◼ Hemoragia nu are originea la nivelul

zonei de inserţie placentară
◼ Leziuni / rupturi
– Uter, segment inferior, col
– Funduri de sac vaginale, pereţi vaginali
– Vulvare, perineale
– Hematoame vulvo-vaginale fisurate
Rupturi uterine
◼ rupturi prin alterarea peretelui
uterin. Apar pe:
– uter cicatricial (cezariană,
miomectomie, histeroplastie,
antecedente de perforaţie)
– un uter fragilizat (multiparitate,
chiuretaje repetate,
polihidramnios, sarcini multiple,
malformaţii uterine)
◼ rupturi prin disproporţii făt-
bazin sau travaliu prelungit
◼ rupturi iatrogene
– manevre obstetricale
– extracţii instrumentale
– administrare de ocitocice
Rupturi cervicale
◼ frecvente (11% din naşteri la primipare
şi 4% la multipare)
◼ sunt în general laterale, la nivelul unei
comisuri
◼ pot să se întindă la nivelul fundului de
sac vaginal, cel mai frecvent, dar
uneori şi la nivelul segmentului inferior,
făcând tratamentul lor dificil.
◼ Apar după eforturi expulzive la dilataţie
incompletă, după manevre obstetricale,
după o naştere rapidă.
 Rupturi vaginale
◼ facil de diagnosticat atunci când sunt în
prelungirea unei rupturi perineale.
◼ adesea trebuie căutate printr-o explorare
atentă cu valvele.
◼ ruptura fundului de sac vaginal, frecvent
asociată cu o ruptură a colului uterin.
◼ poat fi favorizat de fragilitatea mucoasei
vaginale:
– Malformaţie
– Cicatrice
– Infecţie
◼ adesea provocate de o naştere distocică.
Rupturi vulvare şi
perineale rar responsabile de
◼
hemoragii grave.
◼ întârzierea reparării lor
poate antrena o pierdere
de sânge deloc neglijabilă
Hematoame vulvo-
vaginale
◼ Apar la aproximativ 1:1000
naşteri
◼ sunt consecinţa unei rupturi
vasculare constituite în
grosimea vaginului, prin
întindere peretelui.
◼ Hematomul este moderat în
majortatea cazurilor.
◼ Complicaţii
– ruptură cu hemoragie
– creştere în volum şi evoluţie în
spaţiul pelvi-rectal superior şi în
regiunea peri-uterină.
◼ Hemostaza adesea dificil de
realizat
Leziuni tract genital

◼ dacă sângerarea continuă şi după ce

placenta a fost delivrată iar uterul este ferm,
retractat, trebuie examinate vaginul, colul şi
segmentul inferior uterin.
◼ anestezie
◼ poziţie ginecologică
◼ retractori şi instrumente adecvate pentru a
sutura o leziune cervicală înaltă
Tulburări de coagulare
◼ Coagulopatii congenitale
– Hemofilia A
– Boala Von Willebrand
◼ Coagulopatii dobândite în sarcină
– Trombocitopenia din sdr HELLP
– Coagularea intravasculară diseminată
– Deces fetal intrauterin
– Septicemie, infecţie intrauterină
– DPPNI, hematoame retroplacentare
– Embolie lichid amniotic
◼ Terapie anti-coagulantă
Tulburări de coagulare

◼ cea mai frecventă şi cea mai specifică

este afibrinogenemia acută dobândită
◼ coagulopatia complică adesea
hemoragia din lehuzia imediată daca
aceasta nu este rapid tratata
Simptomatologie -
hemoragia
◼ semn clinic evident
◼ intra-uterină, dar se exteriorizează întotdeauna
◼ rar, sângerarea severă se produce în cavitatea unui
uter aton, numai o pare din sânge apărând la exterior
◼ de obicei şi singura întrebare este dacă provine de la
situsul placentar sau de la o ruptură
◼ hemoragia externă este indoloră. Femeia o percepe
în general ca o scurgere caldă
◼ rar sângerarea poate trece neobservată dacă nu este
supravegheată de medic
 Hemoragia
◼ brutală
– sub forma unui jet de sânge roşu sau negru, lichidă sau cu
cheaguri, ce inundă câmpurile
◼ simplu abundentă
– sângele se scurge în picături mici sau în flux continuu.
◼ abundentă dar discontinuă
– cheagurile se evacuează la fiecare contracţie a uterului
◼ cantitatea de sânge pierdută se evaluează
– grosier vizual
– prin efectele asupra stării generale.
◼ pentru precizie, ar trebui cântărite cheagurile, dar
acestea nu reprezintă decât 40-50% din pierderea
reală.
 Uter
◼ uterul îşi modifică forma, poziţia şi
consistenţa
◼ nu este retractat, este moale.
◼ creşte în volum, se înclină la dreapta, fundul
uterin se orientează spre hipocondrul drept.
Se etalează transversal spre flancuri.
◼ DD - cu ascensiunea fiziologică datorată
migraţiei placentare în segmentul inferior.
◼ uneori distensia este localizată la o zonă
angulară deoarece placenta este reţinută
într-un corn uterin.
◼ examenul placentei poate arăta absenţa
parţială sau totală a unui cotiledon.
 Semne generale
◼ în raport cu abundenţa şi repetarea hemoragiei.
◼ lipsă de aer, ameţeli, lipotimie.
◼ Paloarea este adesea extremă.
◼ pulsul rapid este slab
◼ nasul şi extremităţile sunt reci.
◼ Tensiunea arterială este scăzută, şi este uneori primul
semn al unui şoc debutant. De asemenea valorile
tensionale reprezintă cele mai bune criterii de acţiune
a tratamentului.

◼ În rezumat, consecinţele generale ale hemoragiei sunt

anemia acută, colapsul şi uneori şocul.
Evaluare

◼ Examen abdominal al statusului

contractil al uterului
◼ Înălţimea fundului uterin
◼ Examenul cu valvele, examenul colului
◼ Ecografie
◼ Evaluarea coagulării
 Evoluţie şi prognostic

◼ HPP cauză importantă de mortalitate

maternă, în special dacă survine la o
pacientă cu hemoragie în cursul sarcinii
(placenta previa)
◼ Prognosticul depinde în parte de nivelul
de organizare obstetricală
Complicaţii

◼ Imediate
– Anaemie
– Şoc hipovolemic
– Insuficienţă renală acută
– Insuficienţă hepatică acută (sdr hepato-
renal)
– Edem pulmonar acut, coagulopatie de
consum, reacţii transfuzionale.
Complicaţii

◼ Tardive
– infecţii: puerperale, HIV, hepatite, etc.
– Srd. Sheehan (necroza hipofizei anterioare)
– Anemie cronică
– Infertilitate: sdr. Asherman, obstrucţie tubară
secundară infecţiilor, post-histerectomie
– Insuficienţă renală cronică
– Incompatibilitate ABO-Rh
– Trombofelbite
 Profilaxie
◼ Respectarea fiziologiei delivrenţei
– Expectativă 20-25 minute
– Reţinerea de la manevre de expresie uterină sau de
tracţiune pe cordon
◼ Stimularea contractilităţii uterine
– Oxitocin
– Ergomet
– Prostaglandine (Cytotec)
◼ Examinarea placentei după expulzie
◼ Supravegherea pacientei + TA şi puls
◼ Verificarea statusului uterului după delivrenţă
(glob de siguranţă)
Profilaxie - oxitocina
◼ Administrată în perioada a III-a naşterii,
reduce riscul de HPP cu 40%
◼ Pentru a preveni 1 caz de PHH trebuie
administrată profilactic la 22 de paciente
◼ Administrată după degajarea umărului
anterior al fătului
◼ Doza: 5 ui i.v. in bolus, sau 15-20 ui/1000
SF, la 100-150 cc/h
 Tratament – HPP primară

◼ Diagnostic rapid: orice sângerare

excesivă după delivrenţă trebuie
identificată rapid
◼ Prezenţa unei echipe obstetricale
calificate
◼ Plan de acţiune precis, cunoscut de toţi
membrii echipei
◼ Medicamente, echipament, bloc operator
şi sânge transfuzabil disponibile
Tratament curativ

◼ Obiective
– Asigurarea hemostazei prin suprimarea
cauzei hemoragiei
– Repararea consecinţelor hemoragiei
(reanimare)
– Tratamentul şocului
Tratament – reanimare
◼ 2 căi de acces venoase, pe un cateter mare
(ser fiziologic sau cristaloizi)
◼ Oxigen pe mască
◼ Monitorizare puls, TA, respiraţii şi diureză
prin cateter vezical
◼ Determinarea saturaţiei în O2
◼ Teste de laborator: grup sanguin, testate
compatibilitate sânge, hemoleucogramă,
test de sângerare, numărare trombocite.
◼ Detecţia coagulopatiilor: fibrinogen, PDF.
Tratament – det. etiologie

◼ Statusul placentei
– Placenta este delivrată sau nu
◼ SOC?
– Statusul cardiovascular matern (puls şi ulterior
TA)
◼ Sursa sângerării
– Palparea abdominală stabileşte sursa cea mai
probabilă a sângerării: patul placentar sau tractul
genital
◼ Se solicită ajutor
Tratament - specific
◼ Placenta în uter
– Este necesară evacuarea cavităţii uterine pentru
realizarea hemostazei
– Delivrenţa artificială – decolarea manuală de
placentă
◼ Placenta nu este în uter, pacienta sângeră
după delivrare
– Verificarea golirii complete a uterului
– Examenul placentei
– Control uterin (manual sau instrumental)
Tratament - specific

◼ Uter golit în mod sigur

– Tratament hemostatic complementar
intervenţiilor anterioare, sau izolat
– Masaj uterin
– Administrare de uterotonice
◼ Metilergometrină (Ergomet), i.m.
◼ Oxitocină, piv. Până la 20 ui/l SF
◼ Prostaglandine
– Carboprost: analog de methyl 15 PGF2 alpha
– Misoprostol (Cytotec) intrarectal, 800 μg
Tratament - specific

◼ Tratamentul leziunilor traumatice

– Ruptura uterină
◼ Diagnosticată prin control uterin
◼ Impune lparotomie (sutură sau histerectomie)
– Rupturile de col
◼ Sutură catgut, în puncte separate
◼ În caz de asociere cu ruptura segmentului inferior,
ruptură intraperitoneală necesită laparotomie
– Rupturi vaginale
◼ Sutură simplă în puncte separate sau cu catgut
Tratament - specific
◼ Hemoragie refractară la
tratament
– Asistenţa anestezistului şi a
unui obstetrician
experimentat / chirurg este
obligatorie.
– Controlul local al sângerării
◼ Comprimarea manuală a
uterului
◼ Mesajul uterin (uterine
packing)
◼ Compresiunea
transabdominală a aortei
Tratament - proceduri
operatorii
◼ Ligatura arterelor uterine sau a iliace
interne (hipogastrice)
◼ Histerectomie abdominală
– Totală
– Subtotală
◼ Embolizare arterială
– Artere uterine
– Artere iliace interne
Tratament - specific

◼ Tratamentul tulburărilor de coagulare

– Tratamentul substitutiv ai factorilor
deficitari: plasmă congelată
– Tratamentul trombocitopenie
– Tratamentul coagulopatiei
Concluzii

◼ Deoarece HPP este o cauză importantă de

morbiditate şi mortalitate maternă ea
trebuie diagnosticată precoce şi tratată
corespunzător de o echipă obstetricală.
◼ Pentru evitarea deceselor asociate acestei
complicaţii a naşterii este necesar un bun
sistem de transport a cazurilor, un sistem de
transfuzii şi personal cu calificare adecvată.