Fibromul uterin

Conf. Nemescu Dragoș

Fibromul uterin
• Fibrom, miom, leiomiom
• Tumoră benignă
• proliferare a fibrelor musculare netede înconjurate de o
pseudo-capsulă de fibre musculare comprimate
 Epidemiologie
• Cele mai frecvente tumori pelvine la femeie
• Prevalență maximă în a 5-a decadă de viață
• Până la 80% din piesele de histerectomie
• Examen anatomo-patologic amănunțit
• Prezent la una din patru femei caucaziene și una
din două femei de origine africană
• cea mai frecventă indicație de histerectomie,
până la 30%
• asociat cu un număr mare de intervenții
conservatoare: miomectomii, chiuretaje uterine,
histeroscopii intervenționale sau embolizări ale
arterelor uterine.
Etiologie
• Cauzele ce determină fibromul uterin nu sunt cunoscute,
dar sunt descriși factori de risc
• Etiologie multi-factorială
Factori de risc
• Obezitate – mai frecvent la femei obeze (hiperestrogen)
• Dietă
• Dietă bogată în fructe, vegetale reduce riscul
• Aportul normal de vitamina D poate reduce riscul dezvoltării
fibroamelor
• Paritatea – factor protector
• Una sau mai multe sarcini >20 săpt, reduce riscul de formare a
fibroamelor
• Afecțiuni tiroidiene
• TSH crescut
Factori de risc
• Factori genetici
• 50% din fibroame au o anomalie genetică
• Adesea translocație la unii cromozomi
• Dacă mama are fibrom, riscul fiicei este x3 față de riscul populației
• 80-85% din fibroame au o mutație a genei MED12 (mediator complex
subunit)
• Leiomioame familiale
• Sdr Reed: fibroame uterine, fibroame cutanate si cancer al celulelor
renale
• Mutația genei ce produce enzima fumarat hidrataza, brațul lung al crs 1
(1q42.3-43). Transmitere autozomal dominantă.
Anatomie patologică - Macroscopic
• Nodul: unic / multiplu = fibromatoză uterină
• Dimensiuni variabile: de la dimensiuni microscopice până la
tumori mari multinodulare ce ocupă în întregime abdomenul
pacientei
• Cel mai frecvent noduli multipli cu dimensiuni variate
• Formațiune compactă ,globuloasă ,bine încapsulată, cu
formă și dimensiuni variabile, culoare albă-gri sau roșie
• Simple sau complicate (edem, necroză, calcificare)
 Clasificare
• Fundic, anterior, posterior, istmic, cervical, parametrial
• Funcție de situația față de straturile anatomice ale
uterului.
• Cele mai frecvente tipuri sunt
• Intramural (centrat în peretele muscular al uterului)
• subseros (situat imediat sub seroasa uterină)
• pediculate, care rămân conectate cu uterul printr-un pedicul
• submucos (situat imediat sub endometru)
• Majoritatea fibroamelor se dezvoltă inițial la nivelul
miometrului ca fibroame intramurale.
• Cervicale - 5% din fibroamele uterine
• Rar, nu există o dovadă a originii lor, în localizări ca
ligamentul larg sau cavitatea peritoneală
Clasificare FIGO
2010
Fibrom uterin cervical
 Microscopic
• Fibre musculare netede tipice și țesut
conjunctiv
• Fibrele musculare strâns juxtapuse sunt
dispuse în spirale / vârtejuri în jurul unui
vas capilar
• Capsulă în jurul focarelor de proliferare
• Pe lângă focarul principal apar de obicei și
focare mai mici
• Înmulțirea fibrelor musculare netede este
primară, țesutul conjunctiv pătrunde
secundar în spațiile inter-fasciculare și
înconjoară fibrele musculare
• Asociat cu hipertrofie miometrială
Patogenie
• Tumori monoclonale
• fiecare miom apare dintr-o singură fibră musculară netedă și, în
multe cazuri, aceasta are origine vasculară
• 40-50% din fibroame prezintă anomalii cromozomice
detectabile prin cariotipare
• 70% au mutații ale genei proteinei MED12
• Dacă sunt prezente fibroame multiple – frecvent au defecte
genetice diferite
• Cauza exactă a fibroamelor nu este cunoscută
• Ipoteza: predispoziție genetică + expunere prenatală la
hormoni + efectul hormonal, al factorilor de creștere +
estrogeni externi (xeno-estrogeni) induc creșterea
fibroamelor
Patogenie
• Fibromul uterin = tumoră benignă hormono-dependenă
• estrogenul poate induce creșterea rapidă (în situații cu
concentrații crescute de estrogeni ca în sarcină)
• menopauza în schimb determină oprirea creșterii tumorii și chiar
un anumit grad de atrofie
• E și P
• au un efect mitogen asupra celulelor leiomiomului
• influențează (direct și indirect) un număr mare de factori de
creștere, citokine și factori apoptotici, precum și alți hormoni.
• Acțiunile E și P sunt modulate prin interdependența dintre
semnalele de estrogen, progesteron și prolactină, care
controlează exprimarea receptorilor nucleari respectivi
Patogenie
• Estrogenul promovează creșterea prin
• Sinteza receptorilor de progesteron din miometru
• stimularea (up-regulation) IGF-1, EGFR, TGF-beta1, PDGF
• Supraviețuirea anormală a celulelor leiomioamelor prin inhibarea
p53, crește factorul anti-apoptoic PCP4
• Progesteronul promovează creșterea fibromului prin
• Stimularea (up-regulating) unor factori de creștere EGF, TFG-
beta1, TFG-beta3
• Supraviețuirea celulară prin stimularea expresiei Bcl-2 și inhibarea
TNF-alpha
Patogenia sângerării uterine anormale
• apare prin deformarea semnificativă a cavității endometriale de
către tumoră
• 3 mecanisme general acceptate pentru sângerarea menstruală
crescută:
1. Alterarea contractilității normale a miometrului prin
modificarea fluxului sanguin la nivelul arterelor mici și
arteriolelor sub-endometriale.
2. Incapacitatea endometrului adiacent fibromului de a răspunde
la fazele normale estrogen / progesteron, ceea ce contribuie
la decolarea incompletă a endometrului
3. Necroză prin presiune a patului endometrial adiacent, ceea ce
expune suprafața vasculară, care sângeră în exces, fenomen
asociat în mod normal cu decolarea endometrului.
Simptomatologie
• 50% asimptomatice
• 50% simptomatice
• Sângerare uterină anormală

• Presiune și durere pelvină. Dismenoree

• Disfuncție reproductivă - infertilitate

Sângerare uterină anormală
• Cel mai frecvent simptom
• Tipul sângerării anormale variază
• Menoragia – cel mai frecvent, tipic fibromului
• Flux menstrual ce crește progresiv și durează mai mult decât durata
normală (menoragie, definită ca pierdere sanguină >80 ml)
• Sângerarea inter-menstruală și post-menopauzală NU SUNT
caracteristice fibroamelor
• Excluderea neoplaziei cervicale și endometriale în aceste situații
• Pierderea de sânge poate fi suficient de intensă pentru a
contribui la o anemie cronică feriprivă și rar, la o pierdere acută
de sânge.
Sângerare uterină anormală
• cel mai bun exemplu este fibromul submucos
• Tumora musculară distorsionează în special cavitatea uterină, și nu
suprafața seroasă a uterului.
• fibroame intra-miometriale care se măresc, pot contribui la
sângerarea excesivă dacă devin suficient de mari pentru a
deforma semnificativ cavitatea endometrială
• Apariția izolată a leiomioamelor submucoase
(subendometriale) este neobișnuită. De obicei acestea apar
asociate cu alte tipuri de fibroame
Presiunea pelvină
• Creșterea progresivă a fibromului –
• senzație de plenitudine pelvină, ”ceva ce apasă jos”
• senzația unei mase pelvine
• determinată de fibroame cu creștere lentă, care ocazional,
pot atinge dimensiuni mari / importante.
Durere pelvină
• dismenoree secundară
• Prin necroză tisulară sau arii de ischemie vasculară subnecrotică
• rezultatul dezvoltării rapide a fibroamelor
• contribuie la modificarea răspunsului miometrial la
prostaglandine, similar cu mecanismul descris pentru dismenoreea
primară
• Durere pelvină acută - torsiunea unui fibrom pediculat
• Durere pelvină cronică
• persistentă, intermitentă, hipogastrică (similar nașterii)
• fibrom submucos devine pedunculat și prolabează progresiv prin
orificiul intern al colului (acușat în col)
Alte simptome
• Ocazional, simptome urinare (disurie, polakiurie, retenție
de urină) sau probleme la defecație (constipație, tenesme)
• Fibroame uterine mari
Infertilitate
• Fibroame submucoase sau intra-miometriale cu o
componentă intracavitară importantă – deformare cavitate
endometrială
• Fibroame pediculate intra-cavitare - efect corp străin
• Dificultăți de obținere a unei sarcini
• Risc crescut de avort
 Diagnostic
• Examen clinic + explorări imagistice
• Examen abdominal
• Deformarea etajului inferior al abdomenului – ”luni de
sarcină”
• Palparea polului superior al unei formațiuni pelvine bine
delimitate cu contur adesea neregulat, cu consistență
solidă, frecvent nedureroasă.
• Percuție: matitate
• Ascultație: -
• EVV
• EVD
• Cavitate uterină neregulată la sondarea cavității
endometriale / biopsia endometrială / chiuretaj
uterin
 Examen vaginal cu valvele
• Col normal – cel mai frecvent
• Col ascensionat – fibrom cu
dezvoltare abdominală
• Col mărit de volum, asimetric, în
cazul fibromului cervical
• OE dilatat al colului în aria căruia se
observă polul inferior al unei
structuri ovoide – fibrom pediculat
acușat în col
 Examen vaginal digital & palpare abdominală
• Formațiune pelvină, mediană, cu contur
neregulat, mobilă, cu consistență solidă, de
mari dimensiuni
• senzație caracteristică de ”sac cu cartofi” sau
”piatră de drum”
• Dimensiunile uterului – echivalate cu
dimensiunea corespunzătoare pentru
”săptămâni de sarcină”
• Uterul fibromatos – descris separat de orice
patologie anexială
• Fibrom pediculat este dificil de deosebit de o
structură anexială solidă
Diagnostic clinic diferențial
• Al formațiunii tumorale pelvine
• sarcina (la varsta fertila)
• tumora de ovar (benigna sau maligna)
• sarcomul uterin
• adenomioza
• al sangerarilor anormale
• Sarcina anormală (avort incomplet, molă, polip placentar)
• Hemoragii disfuncționale
• Polip endometrial
• Hémorragies dysfonctionneles
• Adenomioză
• Neoplazie endometrială
• endometrită
Explorări imagistice
• Ecografie pelvină
• Histerosonografie cu ser fiziologic
• CT / RMN
• Histeroscopie
• Laparoscopie diagnostică
 Ecografia pelvină
• Utilizată pentru confirmarea fibroamelor uterine, când este cazul
• Diagnosticul este în principal clinic
• Transvaginală, rar abdominală
• Identificarea unei structuri rotunde la nivelul uterului / miometru
• Deformarea conturului uterin sau a cavității uterine
• Umbre ecografice
• Componente chistice (arii hipoecogene) sugestive pt degenerarea fibroamelor
• Poziție, dimensiuni, număr noduli fibromatoși
• Evaluarea anexelor / ovarelor – separate de structurile miometriale
• Diferențiere fibroame de alte patologii anexiale (tumori ovariene)
Ecografie pelvină
Ecografie pelvină
 Sonohisterografia cu ser fiziologic

• Ambulator / cabinet
• Eco TV
• Fibroame / structuri intracavitare
• DD cu polip endometrial
 CT / RMN
• Utile în evaluarea fibroamelor foarte
mari, ce nu pot fi evaluate ecografic
 Histeroscopie
• Evaluarea unui uter mărit de
volum prin vizualizarea cavității
endometriale
• Dimensiuni crescuta ale cavității
endometriale
• Fibroame submucoase
• Îndepărtare prin rezectoscopie
• Rezecția histeroscopică a
fibroamelor submucoase –
eficientă
• Urmărire pe termen lung – până la
20% din paciente – tratament
adițional în următorii 10 ani
Laparoscopia
• Situații neclare – diagnostic diferențial dificil
• Cu neoplazia ovariană / tubară
• Asociat cu rezecția laparoscopică a fibroamelor subseroase
sau intramiometriale
Evoluție
• Creștere lentă
• Accelerarea creșterii
• În sarcină (rar necroză)
• În afara sarcinii - !! ATENȚIE la leiomiosarcom
• Neoplazie uterină, agresivă, tumori sarcomatoase heteroloage
• Tipică în postmenopauză la paciente cu creștere rapidă uterină, sângerare
vaginală și durere pelvină
• Involuție la menopauză
Complicații
• Ale hemoragiei - anemie, deficit de fier, astenie
• Infecțioase – endometrită, necroză septică
• Mecanice (compresiune)
• Senzație de balonare, constipație
• Hidroureter, hidronefroză
• presiune pe uretere la nivelul strâmtorii superioare
• Fibroame mari sau dacă fibromul coboară în pelvis și crește lateral între
foițele ligamentului larg
• determină hidroureter (dilatarea ureterului) și posibil hidronefroză (dilatația
pelvisului și calicelor renale)
• Torsiune pedicul
Complicații
• Vasculare – degenerescență edematoasă, chistică, calcară,
necroză aseptică
• Infertilitate -deformare structuri învecinate
• Dd dificil cu adenomioza
• Degenerare malignă – leiomiosarcom
• Foarte rar sdr leiomiomatoză ereditară și cancer renal
Tratament
• Majoritatea pacientelor cu leiomiomatoză uterină (fibrom
uterin) NU NECESITĂ TRATATMENT (chirurgical sau
medicamentos)
• În general se adresează simptomatologiei
• În caz de eșec (sau în prezența altor indicații), pot fi
considerate proceduri chirurgicale sau altele extirpative.
Tratament medicamentos
• Progesteron sau progestative de sinteză
• anti-inflamatoare non-steroidiene sau agenți antifibrinolitici
• Agoniști ai GnRH
• Danazol
• Inihibitori de aromatază
• Studii necesare
Progesteron sau Progestative de sinteză
• Suplimentare intermitentă
• +/- anti-inflamatoare non-steroidiene sau agenți
antifibrinolitici
• Reduc dismenoreea secundară și sângerarea menstruală
• tratamentul hiperplaziei endometriale care însoţeşte fibromul
• Suplimentare cu Fier și Vitamine dacă pacienta este anemică
• Dacă este eficientă – utilizată până la menopauză
• Eșec – în special fibroame submucoase sau intramurale
Progesteron sau Progestative de sinteză
• Tratament oral, vaginal, DIU, injectabil
• Pilule cu progesteron – Cerazette 1 pil/zi, continuu,
fără pauză între folii. RA sângerări neregulate
• Progesteron micronizat / progestative de sinteză
• 10 zile, începând cu ziua 16 a CM
• 21 zile, începând cu ziua 5 a CM
• Utrogestan, Arefam 200 mg/zi,
• Duphaston 10 mg/zi
• Progesteron injectabil
• DIU cu eliberare de levonorgestrel
• Mirena
Tratament adjuvant
• AINS
• Acid tranexamic
• Rezultate mixte la pacientele cu fibromatoză uterină
 Analogi GnRH
• Supresia axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
• Blocarea creșterii fibromului prin inhibiția secreție de estrogeni
• Indicații
• în special în perimenopauză – anovulație ferecventă – secreție de estrogen relativ
crescută
• utilizată frecvent înainte de histerectomie pentru a reduce sângerarea și
dificultatea procedurii
• terapie de temporizare până la apariția naturală a menopauzei
• Reducerea dimensiunilor fibroamelor cu 40-60%
• La paciente cu o sinteză adecvată de estrogeni, tratamentul nu reduce
permanent dimensiunile fibroamelor
• Oprirea medicației duce la reluarea creșterii
• Limitată în general la 6 luni – risc semnificativ de reducere a densității
osoase în absența terapiei add-back simultane
Danazol
• Eficiență mai redusa vs analogi de GnRH
• Reduce sinteza de estrogeni ovarieni
• Efecte adverse multiple
Tratament chirurgical
• Embolizarea arterelor uterine
• Miomectomia
• Histerectomia
• Alte proceduri
• Distrugerea cu ultrasunete cu energie înaltă
• Ablația cu radiofrecvență
Embolizarea arterelor uterine
• Paciente selectate: simptomatice, fibrom
>30 mm
• Caterizarea selectivă a arterei uterine și
embolizare folosind particule polivinil-
alcool
• Apar infarcte acute în fibroamele țintă
• Eficiență maximă prin embolizare
bilaterală
• Poate necesita repetarea procedurii
• Simptomatologia (sângerare, presiune
pelvină, durere) sunt ameliorate la 85% din
paciente
Embolizarea arterelor uterine
• Complicații:
• Durere acută post-embolizare ce necesită spitalizare 10-15% paciente
• Infecții tardive, sângerare persistentă, eliminare fragmente necrotice
prin col până la 30 zile după procedură
• Ocazional, complicațiile necesită histerectomie
• Nu este recomandată la pacientele ce consideră o sarcină
• Deși au fost raportate ”successful pregnancies”
• Dublează riscul de avort
 Miomectomia
• Îndepărtarea chirurgicală a unuia sau mai multor
fibroame uterine
• Tratament conservator pentru păstrarea fertilității
pacientei
• Histeroscopică (rezecție transcervicală) –
rezectoscop
• Laparoscopică – morbiditate mai redusă și
recuperare mai rapidă vs laparotomie
• Laprotomie (miomectomie deschisă, abdominală)
Miomectomia
• Indicații
• Deformarea cavității uterine cu infertilitate secundară
• Fibrom / fibroame cu creștere rapidă
• Simptomatologie necontrolată de tratamentul medicamentos
• Dezvoltarea unui fibrom asimptomatic ce determină hidronefroză
• Contraindicații
• Sarcina curentă
• Afecțiuni anexiale avansate
• Malignitate
• Situații în care enucleerea fibromului va compromite complet
funcția uterină
Miomectomia
• Complicații
• Sângerare excesivă intra-operatorie
• Hemoragie post-operatorie
• Infecție
• Aderențe pelcine
• Necesitatea histerectomiei de urgență
• 1 din 4 femei cu miomectomie va avea o histerectomie, în
special datorită reapariției leiomioamelor simptomatice
Histerectomia
• Tratament definitiv la pacientele simptomatice ce nu doresc
sarcini
• Indicații bine documentate, specifice
• Laparoscopic / Laparotomie / Vaginală
• Totală / subtotală
• Funcție de dimensiunile, poziția fibroamelor și experiența
chirurgului
• Asociată sau nu cu anexectomie bilaterală
• Fibroamele asimptomatice nu necesită o histerectomie
obligatorie
MRI-guided focused ultrasound surgery
• Focalizarea ultrasunetelor spre o zonă țintă
• Energie ultrasonică ce crește temperatura țintei până la aprox 70
grade C
• Necroză coagulativă și reducerea dimensiunilor fibroamelor
• Sub ghidaj RMN
• Durere minimă
Ablația cu radiofrecvență
• Tratament minim-invaziv
• Inserția unui electrod (antenă) tip ac în fibrom,
transabdominal
• Încălzire prin radio-frecvență electrică
• Necroză celulară
• Paciente ce nu urmăresc o sarcină
Fibromul și sarcina
• Deși este asociat cu infertilitate, numeroase paciente cu
fibrom obțin spontan o sarcină
• Fibroame mici
• Sarcini cu evoluție neremarcabilă. Evoluție normală antepartum,
în travaliu și lehuzie
• Fibroame multiple sau cu dimensiuni mari
• Rate crescute de naștere prematură, anomalii de creștere fetală,
prezentații fetale anormale, durere pelvină, travaliu anormal,
naștere prin cezariană, hemoragie postparum
• Uneori creșterea în sarcină depășește suportul vascular –
degenerare roșie - durere
Fibromul și sarcina
• Tratament
• Repaus la pat, analgezice puternice – se obicei suficiente
• Miomectomie ocazional. Risc de avort ulterior semnificativ – tocoliză profilactică
cu beta-adrenergice
• Miomectomia în sarcină trebuie să file limitată la fibroame pediculate
ce pot fi ușor clampate și ligaturate
• Nu se îndepărtează fibroamele în cursul nașterii - sângerarea poate fi intensă –
necesită histerectomie
• Nașterea vaginală după miomectomie – controversată.
• Dacă miomectomia a necesitat deschiderea cavității endometriale – se
recomandă cezariana – risc semnificativ de ruptură uterină în sarcină sau
travaliu
• Fibroame situate în fața fătului – previa – în segmentul inferior uterin
sau cervical – distocie de țesuturi moi – indicație de cezariană
The End