Patología Maligna de la Glándula Tiroides:

Las patologías malignas de la tiroides son tumores malignos que se desarrollan en la

glándula tiroides.
Los tumores tiroideos malignos son relativamente poco frecuentes si se les compara con los
de otras localizaciones. Sin embargo, es esencial su perfecto conocimiento por el hecho
singular de que se manifiestan inicialmente en la clínica, como una masa tiroidea, como un
nódulo tiroideo, al que el paciente suele conceder poca importancia y al que, a menudo, se
le diagnostica genéricamente como de “bocio nodular”.
Para ello es necesario hacer una retrospectiva, mencionando un punto importante, que es la
anatomía linfática de la glándula tiroides:
La relación entre la glándula tiroidea y el drenaje linfático adquiere especial relevancia al
considerar el tratamiento quirúrgico del carcinoma tiroideo. La glándula tiroidea y las
estructuras vecinas poseen abundantes linfáticos que drenan la tiroides en casi todas las
direcciones. Los conductos linfáticos del interior de la glándula se sitúan justo debajo de la
cápsula y comunican un lóbulo con otro a través del istmo. Este drenaje se comunica con
estructuras contiguas a la tiroides y numerosos conductos linfáticos llegan a los ganglios
linfáticos regionales. En clínica merece la pena dividir los ganglios linfáticos cervicales en
centrales y laterales; la frontera la marca la vaina carotídea.
Las zonas laterales del cuello se subdividen, a su vez, de la siguiente manera:
.

Conviene utilizar estos compartimentos anatómicos para una comunicación clara entre
médicos y también para las disecciones cervicales laterales.
La mayoría de los cánceres tiroideos drenan directamente en las cadenas ganglionares
centrales (nivel VI), salvo los del tercio superior de la glándula, que lo hacen directamente
en el compartimento lateral, las denominadas metástasis saltatorias.
Los ganglios linfáticos del nivel VI del compartimento central son los prelaríngeos
(también llamados ganglios délficos); los pretraqueales inferiores al istmo; los
paratraqueales; los del surco traqueoesofágico; los retrofaríngeos, retroesofágicos, y los
mediastínicos anteriores/ superiores. Los ganglios mediastínicos superiores se califican de
forma variable como del nivel VII o como parte del nivel VI. Los ganglios linfáticos
laterales abarcan los niveles II a V,
Enfermedad Maligna de la Tiroides:
Los tumores malignos del tiroides tienen unas peculiaridades biológicas específicas que
dependen de su variedad histológica y que les diferencia netamente entre sí y
completamente con los de otras localizaciones.
Algunos de los tipos más comunes incluyen:
Carcinoma papilar: debido a su lento crecimiento, tiene supervivencias que se pueden
contar por años e incluso por décadas, aún en presencia de metástasis a distancia.
Carcinoma anaplásico, por el contrario, es fulminante en su evolución, siendo rara la
supervivencia superior al año, una vez de realizado el diagnóstico.
Carcinoma medular: (derivado de las células “C”) segrega calcitonina y otras sustancias
químicas que, además de producir un cuadro clínico peculiar, pueden ser detectadas en el
plasma y utilizadas como marcadores biológicos para el diagnóstico y para el seguimiento
postoperatorio.
Y Carcinoma Folicular.
Oncogenesis:
Hay varios oncogenes y genes supresores tumorales implicados en el origen de las
neoplasias tiroideas,
El protooncogén RET tiene una participación significativa en la patogenia de los cánceres
tiroideos. Se localiza en el cromosoma 10 y codifica a una tirosina cinasa del receptor, la
cual se une con varios factores de crecimiento como el factor neurotrófico derivado de la
glia y la neurturina. Se sabe que las mutaciones en la línea germinal en el protooncogén
RET predisponen al MEN-2A, MEN-2B y cáncer tiroideo medular familiar y ya se han
demostrado mutaciones somáticas en tumores derivados de la cresta neural, como el cáncer
tiroideo medular (30%) y el feocromocitoma. El dominio de tirosina cinasa de RET puede
fusionarse con otros genes mediante reordenamiento. Estos productos de fusión funcionan
también como oncogenes y se han referido en la patogenia del cáncer papilar tiroideo.
Se han descrito por lo menos 15 recombinaciones de RET/PTC y parece que son fenómenos
tempranos en el origen tumoral. La juventud y la exposición a radiación parecen ser
factores de riesgo independientes para el desarrollo de recombinaciones de RET/PTC.
Hasta 70% de los cánceres papilares en niños expuestos a la lluvia radiactiva por el desastre
de 1986 en Chernobyl tiene recombinaciones de RET/PTC, la mayoría RET/PTC1 y
RET/PTC3. Estos reacomodos confieren activación constitutiva de las tirosina cinasas
receptoras. RET/PTC3 se relaciona con un tipo sólido de PTC que parece presentarse en
una etapa más avanzada y ser más agresivo. Ya se estableció que la señalización de
RET/PTC incluye la vía de la proteína cinasa activada por mitógeno (MAPK) a través de
otras moléculas de señalización como Ras, Raf y MEK.. Se han identificado oncogenes ras
mutados hasta en 20 a 40% de los adenomas y carcinomas foliculares tiroideos; bocios
multinodulares, y carcinomas papilares y anaplásicos. Hay tres cinasas Raf, A-Raf, B-Raf
(BRAF) y C-Raf.
Frecuencia:
Realmente es escasa, si se la compara con la de otras neoplasias. Aunque es la neoplasia
más frecuente en cabeza y cuello y el tumor endocrino más común, solo supone del 0,5 al
1% de todos los tumores malignos que aparecen en el organismo.
Epidemiología:
En EE.UU aparecen 25 nuevos casos por millón de habitantes y año, que producen una
mortalidad de 8 casos, en mujeres y 5, en hombres, cada año.
Estas cifras no son extrapolables al resto del mundo ya que la incidencia cambia en los
diferentes países, siendo la mortalidad máxima en Austria (35 casos por millón de
habitantes y año) y Suiza (28 casos) y mucho más baja en Japón (7 casos) y Venezuela (3
casos) por millón de habitantes y año, respectivamente.
. Es más común en mujeres que en hombres, con una relación de 2:1 y se presenta con
mayor frecuencia en personas de edad avanzada.

Factores de riesgo
1. Antecedentes Personales de radiación previa en el cuello y familiares de carcinoma
medular.
2. Género (varones).
3. Edad.
a. Jóvenes <25 años.
b. Vejez.
4. Aparición súbita. Crecimiento rápido.
5. Crecimiento asimétrico de un BMN.
6. Dureza pétrea.
7. Presencia de adenopatías.
Tipos específicos de tumor:
El Carcinoma Papilar de Tiroides (CPT): Es una neoplasia maligna diferenciada de las
células foliculares del tiroides. Muy linfogeno, con un 20-50% de metastasis regionales,
más frecuentemente en compartimento central. Su incidencia ha aumentado en los últimos
años.
Epidemiología: Este tipo de cáncer representa 80% de todos los tumores malignos
tiroideos en áreas con yodo suficiente y es el principal cáncerer tiroideo en niños y personas
expuestas a radiación externa. El carcinomapapilar es más común en mujeres, con una
proporción 2:1, y la edad promedio de presentación fluctúa entre los 30 y 40 años.
Factores de Riesgo:
El factor de riesgo más importante para el CPT es la exposición radiactiva en la infancia
desde fuentes médicas o ambientales. Otros factores importantes de riesgo son los
antecedentes de carcinoma tiroideo en un familiar de primer grado y la existencia de un
síndrome familiar que incluye al carcinoma tiroideo, como el síndrome de Werner, el
síndrome de Cowden, el complejo de Carney y la poliposis familiar.
Patología: En el examen macroscópico, los cánceres tiroideos papilares casi siempre son
duros y blanquecinos y permanecen planos cuando se cortan con un bisturí, a diferencia del
tejido normal o las lesiones nodulares benignas que tienden a abultarse. Puede haber
calcificación macroscópica, necrosis o cambios quísticos. En el examen histológico, los
carcinomas papilares pueden presentar proyecciones papilares, un patrón mixto de
estructuras papilares y foliculares o un patrón folicular puro (variante folicular).
PRESENTACIÓN CLÍNICA

❚ La presentación clínica más habitual es un nódulo tiroideo solitario palpable.

❚ Las metástasis regionales cervicales esta presentes en un 20-50% de los casos en el

diagnóstico inicial con los métodos básicos de evaluación.
Solo son palpables en el 20%. El resto son no palpableso micrometastasicas.
• Pueden ser la unica manifestacion hasta en el 20%,incluso sin masa tiroidea
palpable.
• Casi el 90% son ipsilaterales y el 75% en areas III, IV y VI.

Dx:
ECOGRAFIA:
 Es la prueba de imagen mas importante.
 Sirve para valorar numero de nodulos, forma y tamano, asi como las adenopatias
cervicales.
TAC:
  No indicado de rutina
Indicado en:
La valoracion de los nodulos de más de 3 cm.
• Masas de crecimiento rapido.
• La sospecha de enfermedad extratiroidea (esofago, nervio recurrente, afectacion vascular).
• Estadificar la enfermedad regional.
• Valorar el compartimento central, donde es mejor que los ultrasonidos, pero no llega a un
70% de sensibilidad.
• Evaluacion de la enfermedad intratoracica.
A diferencia de la ecografia, genera imagenes que son utiles para la planificacion
quirurgica.:
• No indicado el uso de contraste previamente a rastreos o ablaciones con radioiodo, o a los
controles de TSH.
PAAF
Inmunohistoquimica: El perfil inmunohistoquimico de las celulas de CPT es de positividad
a:
• Tiroglobulina.
• TTF-1.
• Citoqueratina-19.
• Proteina S100.
• CD15.
• HBME1.
• Galectina 3.

Indicadores pronósticos. En general, los enfermos con carcinoma tiroideo papilar tienen un
pronóstico excelente, con una supervivencia después de 10 años superior a 95%. Se han
incorporado varios indicadores pronósticos en varios sistemas de estadificación que
permiten clasificar a los individuos en grupos de bajo y alto riesgos. Por desgracia, todos
estos sistemas de clasificación dependen de datos que no se obtienen antes de la
intervención quirúrgica.
En 1987, Hay et al.27 de la Mayo Clinic propusieron el sistema de calificación AGES, que
incorpora años de edad, grado histológico;. Cady propuso el sistema AMES28
Tratamiento:
CIRUGIA
❚ El tratamiento inicial del CPT es Cirugia +/- Radioiodo.

La Tiroidectomia total diagnostica está justificada en:

– Nodulos indeterminados >4 cm.
– Marcada atipia en PAAF.
– Sospecha de CPT.
– Historia familiar de CPT.
– Nodulo sospechosos de CPT con enfermedad nodular bilateral.
La cirugía más conservadora (Hemitiroidectomia o Tiroidectomia subtotal) está poco
justificada aunque es posible en tumores de muy bajo riesgo.
RADIOIODO

❚ El tratamiento complementario con Radioiodo está indicado en:

• Metastasis a distancia.
• Tumores T3 y T4.

❚ No esta indicado el radioiodo en tumores <1 cm.

Carcinoma folicular: El carcinoma folicular de tiroides (CFT) es una neoplasia maligna originada
en las células foliculares de la tiroides.
El CFT es la segunda categoría de cáncer diferenciado de tiroides y constituye cerca del 10% de todas
las neoplasias malignas de esta glándula. Es una enfermedad de la población mayor, si se compara con el
CPT, y su incidencia máxima ocurre entre los 40 y los 60 años.

Suelen describirse dos tipos de CFT: Mínimamente invasivo y ampliamente invasivo:

Los enfermos con un CFT ampliamente invasivo presentan más diseminación a distancia, a
menudo, hacia los pulmones, huesos y otros órganos sólidos.

Presentación Clínica:
 El CFT suele presentarse como una masa tiroidea única,de consistencia dura y habitualmente
menor de 4 cm de diametro en el 75% de los casos.

 Su crecimientosuele ser más rápido el de los carcinomas papilares.

 Pueden tener un comportamiento localmente más agresivo, a diferencia del carcinoma papilar,
con invasión extratiroidea hasta en un tercio de los casos y una tasa de parálisis recurrencial
en el momento del diagnostico entre 3-10%.

Diagnostico:
Ecografia,
TAC Y RMN:
❚ Estan indicada solo en los casos de enfermedad extensa detectada por la ecografía:
• Afectacion extratiroide.
• Extension subesternal.
• Metastasis a distancia.
PAAF
Inmunohistoquimica
Tto:
CIRUGIA
❚ La mayoria de los pacientes con PAAF de neoplasia folicular tienen una enfermedad
benigna, por lo que la hemitiroidectomía con istmectomía se aconseja como la cirugía inicial
RADIOYODO
❚ La indicacion del tratamiento con radioyodo está en continua revision.

Carcinoma de células de Hurthle:

El subtipo del CFT, conocido como carcinoma de células de Hürthle, se compone de células oxífilas y tiende a
afligir a pacientes mayores, de entre 60 y 75 años. Las células de Hürthle poseen un aspecto
característico por el mayor número de mitocondrias, que hacen que el citoplasma aparezca agrandado, granuloso y
eosinófilo. Los cánceres de las células de Hürthle dan, en principio, más recidivas locales y
absorben con menos avidez el RAI, lo que explica su comportamiento biológico más agresivo.
Carcinoma Medular: El Carcinoma Medular de Tiroides (CMT) es un tumor neuroendocrino
maligno que se origina en las células-C o parafoliculares productoras de calcitonina,
hormona que regula los niveles de calcio en la sangre.

Tiene dos formas de presentación:

 El CMT ocurre, en general, de manera esporádica (80%); menos veces se observa
un trastorno autosómico dominante, del tipo de MEN2A, MEN2B y
 el carcinoma medular de tiroides familiar (CMTF). Este último es una variante de
MEN2A, que incluye el CMT, pero no otras características de MEN2.

Características clínicas:

Su forma de presentación más común es como nódulo solitario tiroideo o como masa cervical.
❚ En la mayoría de pacientes la enfermedad está diseminada en el momento del diagnóstico.
• El 50% tiene afectación linfática cervical.
• El 5% presenta enfermedad diseminada multifocal.
El paciente con un CMT esporádico de suele presentar una de dos
manifestaciones: 1) una masa palpable en la tiroides, presente en la mayoría de los casos, y
cuyo diagnóstico se puede realizar mediante AAF con inmunohistoquímica, o 2) una
calcitonina elevada. La secreción excesiva de calcitonina se ha mostrado un marcador
eficaz de la presencia del CMT y la existencia de una masa más una calcitonina resulta
prácticamente diagnóstica de este carcinoma. Los síntomas son causados por la secreción
de calcitonina
y otras sustancias.
• Diarrea.
• Flushing.
• Síndrome de Cushing por secreción ectópica de
ACTH.

.
DX:

PAAF
❚ El diagnóstico se realiza por PAAF o biopsia intraoperatoria.
CALCITONINA:
Hay que determinar el calcio sérico y las catecolaminas urinarias para
evaluar el hiperparatiroidismo y el feocromocitoma. En concreto, se
descartará un feocromocitoma antes de plantear ninguna intervención
sobre el CMT.

❚ Tras una PAAF sospechosa, se realiza la determinación de calcitonina.

• Se utiliza para:
– El diagnóstico.
– La indicación quirúrgica.
– El manejo postoperatorio.
– El pronóstico de la enfermedad.

• Niveles <100pg/mL se asocian con tumores de 3

mm.
• Niveles >1000pg/mL con tumores de 2.5 cm.
• Las metástasis ganglionares pueden estar presentes
con valores de calcitonina entre 10-40pg/mL

Otros biomarcadores que producen las células C tumorales

y que pueden utilizarse en el diagnóstico y durante el seguimiento.
• Antígeno carcinoembrionario (CEA).
• Amiloide.
• ACTH.
• Péptido intestinal vasoactivo (VIP).
• Serotonina..
Tratamiento
El CMT solo se puede curar mediante la resección completa del tumor primario y de las
metástasis locales y regionales. La mayoría de los pacientes con un CMT o predisposición
sindrómica al mismo deben someterse, como mínimo, a tiroidectomía total.

A los pacientes con la mutación RET de MEN2B se les recomienda la tiroidectomía total
profiláctica en el primer año de vida o en el momento del diagnóstico.

Carcinoma anaplasico: El Carcinoma Anaplásico de Tiroides (CAT) es una

neoplasia maligna muy indiferenciada de las células foliculares del tiroides.

Muy invasivo, de crecimiento rápido (puede duplicar su tamaño en 3 días), y de desenlace

fatal en la práctica totalidad de los casos.

 Es considerado uno de los TU de mayor agresividad y de mas baja sobrevida de los

que pueden afectar al ser humano.
 Representa entre el 2-4 % de los TU malignos del tiroides
 Los afectados están entre la 6ta y 7ma décadas de la vida.
 El 60% afecta a mujeres.
  Se originan de un CA diferenciado preexistente

Clinica:
❚ Suele debutar como una masa cervical anterior baja de 5-8 cm, de crecimiento rápido,
grande y dolorosa. 50% tienen clínica de infiltración local en momentodel diagnóstico.
Dx:
El 90% de los enfermos presentan metástasis remotas en el momento del
diagnóstico, sobre todo en los pulmones, y la mayoría de los informes
de la resección quirúrgica son pesimistas.

La PAAF proporciona el diagnóstico exacto en el 90% de los casos, por lo que la biopsia abierta casi nunca está
indicada.
TAC
❚ Técnica de primera elección si sospecha diagnóstica.
❚ Realizar sistemáticamente con contraste iv.

ECOGRAFÍA
❚ Interesante por su accesibilidad, pero insuficiente para un estudio de extensión adecuado.
❚ Aparece como una masa tiroidea mal definida e hipoecoica.
❚ Útil para valorar una rápida evolución de una condición o masa previa, así como
valorar el estado de las cadenas ganglionares cervicales

RMN
Suele ser necesaria para completar la correcta estadificación, cuando es necesaria una valoración más
adecuada de la infiltración de estructuras circundantes, con vistas a la cirugía.
PET-TAC: Tomografía por emisión de positrones
PET sobre todo asociado a TAC, es muy útil tanto en el diagnóstico de la enfermedad como en el estudio
de extensión.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA
❚ Puede ser útil para valorar presencia de metástasis óseas, aunque actualmente ha sido sustituida por el
PET-TAC.

Ante la sospecha de un CAT, NO se debe demorar el

diagnóstico.

❚ Se realizará sin demora una PAAF.

• La PAAF será de malignidad en el 95% de los caso

Tto: El CAT es un tumor con mala respuesta a cualquier estrategia terapéutica. El potencial beneficio
dependerá fundamentalmente de una instauración rápida del tratamiento y
de la presencia de factores de mejor pronóstico:
• Pacientes más jóvenes (<60 años).
• Presencia de enfermedad intratiroidea.
• Ausencia de metástasis ganglionares.
• Ausencia de metástasis a distancia.
❚ El tratamiento que mejores resultados obtiene es el Trimodal, con Cirugía + Quimioterapia +
Radioterapia.