Form.

N° 1390-001

La Paz,

GERENCIA DE OPERACIONES INTERNACIONALES

SOLICITUD PARA LA VENTA DE DOLARES ESTADOUNIDENSES (USD)

MEDIANTE EL BOLSIN AL PUBLICO EN GENERAL

No.

I. DATOS DEL SOLICITANTE:

Nombre o Razón Social:

Dirección Completa:

Teléfono(s): Fax:

II. DATOS DE LA SOLICITUD:

Monto solicitado en USD:

Son: Dólares Estadounidenses (USD)

III. TIPO DE CAMBIO OFERTADO: Bs. x USD 1,00

IV. DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA:

Entidad Financiera:

Lugar:

Nro. de cuenta del

solicitante en Moneda
Nacional:

Nro. de cuenta del

solicitante en USD

V. NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE:

Firma:

Nombre del solicitante:

N° Cedula de Identidad:

EL PRESENTE REQUERIMIENTO CONSTITUYE UN COMPROMISO INELUDIBLE DE COMPRA DE USD. EN CASO DE SER ACEPTADA
ESTA SOLICITUD, NO PODRÁ RECLAMARSE LA ANULACION TOTAL O PARCIAL DE LA MISMA.