1

2
3
1. Dona jove amb dolor agut a fossa ilíaca esquerra i sagnat vaginal.

Dona jove que acudeix a Urgències per dolor abdominal en fossa ilíaca esquerra i pèrdues
hemàtiques a nivell vaginal. Refereix una amenorrea de 8 setmanes. Manté relacions
sexuals sense protecció. És portadora de DIU. Destaca l’antecedent de malaltia
inflamatòria pèlvica.

Anamnesi
Edat? Per aproximar-se a les patologies més prevalents en funció d’aquesta i a la
possibilitat d’estar embarassada.

Antecedents personals: AMC? Hàbits tòxics? Tabac ↑ risc d’embaràs ectòpic.

Antecedents patològics: malalties? Ingressos previs? IQs prèvies?↑ risc d’embaràs ectòpic

Antecedents familiars

Antecedents ginecològics:

• TPAL: T: total P: preterme A: Avortaments L: vius

• Data de la primera regla o menarquia.
• Data de l’última regla o FUR → fa més de 8 setmanes.
• Grup sanguini? RH?
• Característiques menstruals: duració de la menstruació, regularitat, cada quants
dies li ve la regla, quantitat i dolor acompanyant.
• Parella estable? Conductes sexuals de risc? Mètodes anticonceptius? → Refereix
relacions sexuals sense protecció. Portadora de DIU. Quant temps fa que el
portes? DIU de cobre? DIU de levonorgestrel?
• Malalties ginecològiques prèvies? → Malaltia inflamatòria pèlvica ↑ risc d’embaràs
ectòpic i predisposa a patir de nou MIP. Abscés?
• Infeccions vaginals recents?

Malaltia actual

• On és el dolor? S’irradia a algun lloc? → A fossa ilíaca esquerra.

• Duració? L’aparició va ser brusca o ha anat augmentant amb els dies?
Característiques (constant, còlic, intensitat). Calma amb analgèsia? Episodis previs
similars?
• Febre termometrada? Sensació distèrmica? Tiritona franca?
• Molèsties a l’orinar? Augment de la freqüència miccional?
• Canvis en el fluix vaginal últimament (color, olor)?
• Sagnat vaginal? Característiques (color, quantitat, olor)? → sí.
• Ha realitzat algun esforç físic important? Relacions sexuals?

NOTA: sagnat vaginal típic de l’embaràs ectòpic: escàs, fosc i intermitent.

Exploració física
4
Mentre fem l’exploració física, amb una mostra d’orina de la pacient realitzem un test
d’embaràs en orina.

• Constants: Tª, FC, FR, Sa02, TA

• Abdominal: Començar l’exploració pel costat abdominal dret i seguir per quadrants
(si ha referit que el que li fa mal és l’esquerre), localitzar el dolor i descartar signes
d’irritació peritoneal → dolor en FIE.
• Ginecològica: important explicar a la pacient en què consisteix l’exploració
ginecològica abans de fer-la.
o Inspecció de genitals externs
o Inspecció de vagina i cèrvix:
▪ Tacte bimanual: s’introduiran a la vaginal els dits índex i mitjà d’una
mà, mentre que amb l’altra mà s’explorarà l’abdomen.
S’identificaran l’úter i els annexes per avaluar la presència de
masses i es preguntarà si el tacte és dolorós.
▪ Especuloscòpia: informar bé del procediment. Lubricar l’espècul,
separar els llavis amb la mà no dominant i avisar de que introdueixes
l’espècul, introduir-lo de manera horitzontal i posar-lo recte en
l’interior en direcció postero-inferior, en aquest punt obrir-lo fins a
visualitzar el cèrvix. Valorar si aquest es troba obert o tancat, si hi
ha restes de sagnat o flux…

2. Preguntes del cas anterior: explicar el diagnòstic de sospita, 3

coses de diagnòstic diferencial i exploracions que faries.

Diagnòstic de sospita: malaltia inflamatòria pèlvica vs. Embaràs ectòpic (més probable).

Segons el que ens expliqui la pacient ho orientarem com a MIP o EE. Les taules a
continuació són factors que si explica la pacient orientarien el diagnòstic, NO són coses que
sabem que explicarà.

Malaltia pèlvica inflamatòria:

5
 A FAVOR EN CONTRA

• Clínica: dolor pèlvic subagut associat a leucorrea i • Gravindex + →

febre. EE
• EF: dolor a la mobilització • Cultius negatius
uterina/cervical/annexial.
• ECO normal o presència d’un abscés.
• MTS concominants.
• Edat: < 25 anys.
• Múltiples parelles sexuals.
• NO ús de mètodes de barrera.
• Antecedents personals de MIP.
• DIU*
• Antecedents d’infeccions vaginals.
• Gravindex -.
• Relacions sexuals doloroses.
• Dolor a l’hipocondri dret per possible Fitz-Hugh-
Curtis.

* Es considera que s’associa més la manipulació i instrumentalització per col·locar el DIU

que no el dispositiu en sí → Increment del risc de MPI els 3 mesos posteriors a la seva
inserció.

La MPI és una infecció bacteriana del úter i/o trompes i ovaris en la qual els gèrmens
penetren per la vagina i ascendeixen cap al tracte genital superior. L’etiologia més freqüent
és Chlamydia trachomatis > Neisseria Gonorrhoeae juntament amb flora vaginal.

Diagnòstic: el diagnòstic és fonamentalment clínic. S’ha d’iniciar tractament amb AB

empíric davant la presència d’un dels següents signes: dolor uterí o annexial o dolor a la
mobilització cervical.

Embaràs ectòpic:

A FAVOR EN CONTRA

• Clínica: dolor abdominal i • Anticoncepció. DIU*

pèrdues hemàtiques vaginals. • Gravindex -
• Sospita d’embaràs: • ECO no suggestiva:
• Amenorrea • Sac gestacional intrauterí →
• Gravindex +. gestació intraúter, avortament
• Antecedent de MPI • Imatge en “copos de nieve” i
• DIU*. úter augmentat de mida →
• ECO transvaginal: mola
• Cavitat uterina buida. • Leucorrea → MPI
• Hiperemesi gravídica → mola

6
*El DIU disminueix radicalment la taxa d’embarassos intrauterins i només lleument els
extrauterins. Controvertit.

Diagnòstic diferencial:
• Patologia digestiva: diverticulitis, estrenyiment, obstrucció
• Patologia urològica: litiasis, pielonefritis.
• Patologia ginecològica: malaltia trofoblàstica gestacional, avortament, MPI,
salpingitis, embaràs ectòpic, endometriosis, torsió annexial, ruptura quist ovari.

Exploracions:
• Analítica general:
o MPI: elevació de VSG, PCR, leucocitosis.
• Determinació seriada de β-HCG.
• Rh. NOTA: les dones no sensibilitzades amb Rh negatiu amb sospita d’embaràs
ectòpic han de rebre immunoglobulina anti-D.
• ECO transvaginal Cal valorar: vagina, cèrvix, úter i ovaris. Si aquesta no és
satisfactòria i tenim alta sospita de malaltia pèlvica inflamatòria es realitzarà una
laparoscòpia.
o MPI: en casos de MIP lleu la ECO sol ser normal. És imprescindible per
valorar la presència d’abscessos tuboovàrics i a la cavitat peritoneal.
• Si sospita de MPI es recomana fer un frotis en fresc vaginal (leucocitosis) i cultiu
vaginoendocervical amb cultiu específic per Chlamydia trachomatis.

Interconsulta:
Ginecologia.

Recomanacions?
En ambdues cal tenir en compte que caldria esperar un temps fins a intentar quedar-se
embarassada.

MPI:

Caldrà insistir en la importància de protegir-se en les relacions sexuals. El tractament

d’elecció és mèdic, consisteix en treure el dolor i preservar la funció tubàrica. És vital un
diagnòstic precoç per evitar les complicacions. Agafarem mostres per cultiu i iniciarem el
tractament antibiòtic empíric.

• AB empíric: una dosis de Ceftriaxona i.m (Gonococ) i 14 dies de Doxiciclina v.o

(Chlamydia). Si se sospita de Trichomonas o anaerobis (DIU, abscés o
instrumentalització prèvia) afegir Metronidazol v.o.
• Ingrés hospitalari: està indicat si no millora en 48-72 hores d’AB empíric, mala
tolerància o incompliment del tractament, diagnòstic incert, sospita d’abscés pèlvic
o irritació peritoneal, gestants, adolescents i VIH. → Cefoxitina i.v + doxiciclina i.v
fins a 24-48 hores de millora clínica amb pas a doxiciclina v.o fins a complir un total
de 14 dies (pot afegir-se metronidazol v.o).
• Tractament quirúrgic: si fracàs del tractament mèdic, infeccions greus que posen
en perill la vida de la pacient o hi ha dubte en el diagnòstic inicial.

7
*La retirada del DIU en cas de diagnòstic de MPI és controvertida i alguns autors
suggereixen que només s’ha de retirar en casos d’infecció greu.

Embaràs ectòpic:

En casos molt seleccionats podem fer conducta expectant (B-HCG <1.000 i en descens,
localització tubàrica i sense evidència de sagnat intraabdominal). Se seguiran els valors de
la B-HCG. El tractament mèdic consisteix en administrar metotrexat im i fer controls seriats
de B-HCG els dies 4 i 7. El tractament quirúrgic consistirà en una salpinguectomia per via
laparoscòpica.

Em quedaré esteril?

Si en hem decantat per MPI: cal informar a la pacient de que en funció del temps d’evolució
de la malaltia poden haver quedat lesions o cicatrius en les trompes que li puguin causar
problemes de fertilitat i augment del risc d'embaràs ectòpic. El risc augmenta segons
quantes MPI tingui així que insistim en ús de preservatiu. Cal informar del risc de que
aparegui dolor pèlvic crònic.

Si ens hem decantat per embaràs ectòpic: la major part de les pacients poden quedar-se
embarassades de manera natural. En alguns casos en què es lesionen les trompes poden
ser necessàries tècniques de reproducció assistida.

8
3. Cefalea.

Segons em comenten del clínic: senyora de 50 anys, cefalea de fa dos dies, constant que
augmenta per la nit. No més símptomes (és el que m’han dit). Antecedent familiar tumor
cerebral no especificat de germana quan tenia 30 anys. Comenta que ha pres paracetamol
sense que li hagi fet efecte. També està depresiva.
El més important per encarar una cefalea és l’anamnesi. Preguntarem per:
▪ Historia personal
▪ Duración (> ó < a tres meses)
▪ Edad aparición (>65 años ó <30 años)
▪ Modo de presentación (Aguda, crónica, recientemente progresiva…)
▪ Calidad (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante)
▪ Intensidad (leve, moderado, incapacitante)
▪ Localización (periocular, hemicraneal)
▪ Duración (minutos, horas, días)
▪ Frecuencia (diaria, semanal, mensual, crisis)
▪ Desencadenantes o Aliviantes: ejercicio físico, coito, tos, posiciones de la
cabeza, alcohol, menstruación, anticonceptivos, tacto sobre ‘la zona
gatillo’.
▪ A qué lo atribuye/qué cree que le pasa
▪ Fluctuación (matutina, vespertina, fija…)
▪ Remisión: brusca, progresiva
▪ Clínica acompañante: nauseas, foto-Sonofobia, fotopsias, escotomas,
hemiparesia, afasia, confusión, inestabilidad, vértigo, etc.
▪ Síntomas autonómicos: ptosis, miosis, rinorrea, lagrimeo…
▪ Historia familiar
▪ Tratamientos previos, automedicación
▪ Estudios diagnósticos
▪ Alteración reciente de la visión
▪ Asociado a traumatismo reciente
▪ Cambios en el sueño, ejercicio, peso o dieta
▪ Estado general de salud
▪ Asociación medioambiental
▪ Situación anímica del paciente.
▪ Motivo de consulta actual

Important identificar signes d’alarma i es podria fer exploració neurològica en busca de

focalitat. Tot i això, sembla que tal com ens han descrit el cas, no hi ha signes d’alarma i
potser podem encarar-ho més cap a tensional.

Per tal com està plantejat i coneixent les ACOES, sembla que la part important del maneig
d’aquesta pacient és el temor que sembla referir a tenir algun tipus de tumor maligne. És
important tranquil·litzar a la pacient (doncs no és el més probable) però a la vegada donar-
li la seguretat que s’estudiarà el cas. RECORDAR: el temor/ansietat del pacient a un procés
maligne és indicació suficient per demanar TC. Potser parlar-li de mesures higièniques i
dietètiques: descansar bé, dormir prou hores, menjar saludable, no cafeïna, no fumar (si
fuma), calor a músculs del coll i espatlla per la tensió muscular, etc. Recomanar reconsulta
si empitjoren símptomes o persisteixen.
9
4. Escriure: DD i raonar, proves complementaries.

El més probable per les característiques és la cefalea tensional.

Diagnòstic diferencial amb aquestes entitats:

1. Cefalea Tensional
2. Migraña crònica
3. Tumor cerebral

Quines exploracions complementàries

demanaries?

1. Cefalea tensional: No fan falta proves

complementaries.
2. Migraña crònica: No fan falta proves
complementàries.
3. Tumor cerebral: TC en cas que sigui una
urgència o sinó RMN.

La TC cranial és la prova d'imatge d'elecció en pacients

amb símptomes i / o signes d'alarma per tal de descartar:
una hemorràgia intracranial, una hemorràgia
subaracnoïdal (HSA), o un procés expansiu intracranial o
una hidrocefàlia (taula IV)

En general, la RM és una prova de difícil accés i realització en situacions d'urgència. Com totes les
tècniques de neuroimatge, estaria indicada en cas de sospita de cefalea secundària. D'acord a les
recomanacions de la guia oficial de pràctica clínica en cefalees de la Societat Espanyola de
Neurologia, les principals indicacions de la RM en pacients amb cefalea es recullen a la taula V. La
RM és, igualment, la tècnica d'elecció en pacients embarassades o en presència de
contraindicacions per realitzar una TC (per exemple, pacients portadors de marcapassos).

10
5. Pneumocistis VIH. Proves que li demanaries.

1. Anamnesis

DIRIGIR ENTREVISTA CAP A FACTORS DE RISC.

Preguntes:
1. Què li passa? Quant fa que li passa?
2. Tos o expectoració? (color, sang)
3. Febre?
4. Dolor
5. Dispnea
6. Altra clínica? Odinofàgia, sinusitis?
(Molesties orinar o al defecar: fissura anal!!).

Antecedents mèdics

!!! Hàbits tòxics i relacions de risc:

Consum de tabac, alcohol, drogues (enterals i parenterals), relacions de risc i
protecció́ durant aquestes.

Medicació habitual:
Corticoides, immunosupressors, antibiòtic recent (enfocat al DxD de la candidiasi).

Antecedents quirúrgics
Qx, transfusions, tatuatges, etc.

2. Exploració

!Trobarem muguet i crepitants bibasals. També important explorar adenopaties.

1. Auscultació respiratòria:
Recordar inspecció prèvia, percussió (si sospitem de vessament, especialment). i
palpació (Carretera) Observar si hi ha taquipnea o tiratge.

2. Auscultació cardíaca.
3. Observar mans i extremitats en busca de lesions (addicte a drogues, risc d’endocarditis
dreta).
4. Obrir boca i explorar en busca de candidiasi.
5. Palpar presència d’adenopaties: cervicals, supraclaviculars, axil·lars, inguinals (com a
mínim demanar de fer-ho). Es pot mesurar Ta axil·lar.
6. SaO2.

11
3. Proves Complementàries

- Quina prova demanaries per confirmar la sospita? Detecció d’anticossos anti-VIH

per enzimoimmunoanàlisi (EIA). Resultats positius es confirmen amb Western Blot.
- Què demanaries per a classificar la malaltia? CD4 i Càrrega Viral.

Enfocades a pacient immunocompromès.

1. Analítica sanguínia: hemograma amb fórmula leucocitària, recompte plaquetari i
subpoblacions de CD4/CD8, bioquímica amb funció renal i hepàtica (glucosa, àcid úric, ALT,
AST, LDH (elevada en P. Carinii), amilasa i lipasa, creatinina, urea, creatinina, ionograma,
HDL/LDL).
2. Serologies: Anticossos VIH (anticossos, càrrega viral i genotip si +), VHC, VHB (si no
recorda si està vacunat mirar vacunació), CMV, abans d’iniciar tractament caldrien
serologies per virus JC.
3. Els anti-VIH es detecten per enziminmunoanàlisi (ELISA) i la confirmació es fa mitjançant
Western-Blot. Recordeu que s’ha de demanar permis per realitzar aquetes proves ja que
sospitem que potser tingui VIH i que s’hauria de confirmar i tal i qual....
4. Altres proves: PPD i Rx de tòrax (també per descartar TBC), ECG (presenta dispnea i risc
d’endocarditis), sediment d’orina, paràsits en femta (potser no els demanaria si no hi ha
clínica digestiva).
5. Esput, BAL (rentat bronquio-alveolar) +/- biòpsia transbronquial (aquesta no la faria
d’entrada). Es poden fer cultius, IFD i PCR.
6. Proves per veure si TBC: rx de tòrax i PPD. Si molt immunodeprimit el PPD pot sortir
negatiu pel que estaria indicat un interferó.

4. Diagnòstic

El diagnòstic del VIH el farem per l’AS i el de la pneumònia per pneumocystis per l’esput.
(Tinció de citologia amb plata-metamina).

5. Tractament

- Pneumocisits: Cotrimoxazol tractament agut 3 setmanes, de la pneumònia, +

profilàctic fins que els CD4 siguin majors de 200), en cas d’al·lèrgia pentamidina EV.
Associar corticoides al tractament antibiòtic (si gran afectació respiratòria) ja que
milloren la funció respiratòria i disminueixen la mortalitat
- VIH: Terapia antitroviral. (valorar compliment)
- Recomanar protecció en les relacions sexuals i no compartir xeringues
- Declaració obligatòria
- Derivació al servei d’infeccioses de l’hospital per seguiment posterior (vacunes
recomanades: VHA i VHB si no 
immune, antigripal anual, antipneumococ cada 5
anys).
12
6. Fer un informe sobre el cas anterior. Quines vacunes li hauries de
posar. Si pot viatjar a l’estranger. Que ha de fer el metge Si et ve
la parella i vol saber si te sida que has de fer.

VACUNES

Vacuna antipneumocòccica conjugada 13-valent (preferentment amb recompte de

CD4>200 per a major eficàcia), vacunació antigripal anual, recordatori Td (tètanus-diftèria)
segons correspongui per la seva història de vacunació prèvia, VHA i VHB si no presenta
immunitat prèvia, i papil·loma.

Algunes vacunes vives atenuades (TV, VVZ o febre groga) poden administrar-se si
CD4>350, però la resta (polio oral, colera oral, BCG, tifus oral) mai.

QUÈ HA DE FER EL METGE?

Malaltia de declaració obligatòria (modalitat declaració individual, abans de les primeres

24 hores).

QUÈ HAS DE DIR A LA PARELLA?

Que no tens autoritat per donar-li aquesta informació.

Preguntes directes:

- Pot viatjar? Sí
- Pot treballar? Sí (preguntar de què treballa i explicar mesures de protecció)
- Pot anar al gimnàs? Sí (explicar que el VIH no es contagia per contacte sinó per
fluids, tampoc per saliva).
- Si ve la parella a preguntar no li podem dir el diagnòstic!!! Em d’explicar a la parella
que nosaltres no tenim autoritat per donar aquesta informació i recomanar al
pacient que li digui. (AQUESTA TAMBÉ)
- Recomanar vacunes VHA i VHB a la parella si no està vacunada.

13
7. Sutura + tètanus. sutures. Ferida oberta + profilaxi antitetànica
intramuscular

Aquesta estació forma part de les estacions pràctiques, on no trobarem cap pacient, sinó
la maqueta d’un braç amb una ferida. Dins la sala hi haurà un/a examinador/a de les ACOE
que us anirà explicant el cas d’una ferida en el braç que necessita ser avaluada, netejada i
suturada.
Les preguntes que us poden fer són:

1. Avaluació de la ferida i anamnesi.

2. Material necessari per a la sutura i preparació del camp.
3. Realització de la sutura (fer dos punts).
4. Profilaxis antitetànica.

1. Avaluació de la ferida i anamnesi:

1. A l’entrar a la sala, saludar i presentar-se com Dr./Dra. X
2. Abans de começar, netejar-se les mans amb solució alcohòlica. Si no n’hi ha, rentat
de mans normal amb aigua i sabó.
3. Motiu de consulta.
4. Anamnesi ferida oberta i aguda: mecanisme lesional i lloc, temps transcorregut,
preguntar per malalties com DM/hemostàsia, antecedents de problemes de
cicatrització, …
Si fa >4-6h, VALORAR NO SUTURAR per risc elevat d’infecció!
En cas de sospita d’infecció, administrar ABT i curar per
segona intenció (24-48h).

5. Avaluació ferida oberta i aguda: PRIMER DE TOT, DEMANAR CONSENTIMENT +

RENTAR MANS + guants no estèrils. Avaluar signes d’inflamació/ infecció, mida de
la lesió, presència de restes orgàniques, valoració dels marges de la lesió, valoració
del dolor,…
6. Tipus de ferida: neta o bruta. S’ha de partir de la base que tota ferida és
contaminada!
• Ferida bruta: De mida gran, amb brutícia o cossos estranys visibles,
contaminació amb excrecions animals o ferides punxants.
7. Demanar si ha estat en una baralla → PART DE LESIONS

En acabar, informar al pacient la necessitat de suturar i demanar col·laboració.

Tranquil·litzar-lo i explciar l’ús d’anestèsia local. Proporcionar intimitat!!

2. Material necessari per a la sutura i preparació del camp:

1. Suero fisiològic estèril
2. Clorhexidina 2% o povidona iodada 10%
3. Gasses i guants estèrils
4. Talla fenestrada estèril
5. Taula quirúrgica + Talla estèril
6. Benes/apòsits estèrils
14
 7. Xeringues (2, 5, 10 mL)
8. 4 Agulles: 2 de càrrega, 1 subcutània i 1 intramuscular
9. Anestèsic local
10. Sutures reabsorbibles i no reabsorbibles
11. Pinça amb dents
12. Tisora de tall i dissecció (Tisora de Metzenbaum/Mayo)
13. Bisturí fred
14. Mosquits curvats

Preparació del camp

1. Posar la talla estèril sobre la taula

2. Obrir i col·locar el material estèril necessari
3. Rentat de mans
4. Col·locació de guants estèrils
5. Rentat de la ferida amb suero fisiològic. Netejar la ferida amb una gasa impregnada
amb clorhexidina/povidona iodada (INTERIOR→EXTERIOR)
6. Deixar assecar!
7. Col·locar talla estèril perforada exposant només el camp de la ferida.

3. Realització de la sutura:

Anestèsia local (AL)

Anestèsic local: bloqueig de la transmissió nerviosa (MA: bloqueig de forma reversible els
canals de Na+ voltatge-depenents)

L’ús concomitant AL+ vasoconstrictor (adrenalina 1:200000) serveix per a retrassar el pas
vascular de l’anestèsic, prolongant l’efecte AL i disminuint la seva toxicitat.

Lidocaïna (1%) +/- VC Mepivacaïna (1%) +/- VC

Temps inici: 2-4 min Durada: 1h

Temps inici: 2-5 min Durada: 1h

1. Evitar l’ús d’anestèsic local amb vasocontrictor (adrenalina) en zones que presentin
risc de compromís vascular, com els dits.
2. Prèviament a l’administració:
– Demanar per POSSIBLES AL·LÈRGIES/REACCIONS!
– Si la zona a anestesiar és de poca extensió → utilitzar xeringa de 2-3 mL
amb agulla subcutània
– No sobrepassar dosis màximes*

3. Avaluació neurològica (M/S) de la zona afectada i descartar lesions nervioses o

lligamentoses.
4. Infiltració AL amb AGULLA SUBCUTÀNIA per plans (ferida superficial i de poca
extensió):
– Si la ferida és neta: Infiltració marges voltant la lesió (superficial → profund)
15
 – Si la ferida és bruta Infiltració a través dels marges oberts
5. Si la ferida està en algun DIT: bloqueig dels nervis col·laterals (infiltració a l’alçada
de la regió proximal de la 1ª falange, en la zona interdigital)
6. Esperar que faci l’acció i assegurar que el pacient no té dolor.

Sutura (vídeo + adjuntes)

1. Desbridament del teixit desvitalitzat i hemostàsia (si és necessari).

2. Comprovació de la tensió entre marges.
3. Desenganxar el teixit subcutani (si és necessari)
4. Amb la mà dominant, agafar la pinça de dissecció amb dents (COM UN LLAPIS) i
subjectar el marge de la ferida, elevant uns mil·límetres la pell.
5. Amb l’agulla corba agafada amb el porta (2/3 DE L’AGULLA) de la mà dominant, i
amb l’agulla perpendicular a la pell i fent pressió ferme, introduir-la uns 3mm del
marge de la pell.
6. El dit índex estès serveix de guia i recolzament del porta. La mà ha de girar a nivell
del canell seguint la direcciió de l’agulla.
7. Traspassada l’agulla per tot el teixit, es deixa anar del porta, per a llavors tornar a
agafar la punta de l’agulla en el pla profund, i s’estira des de la punta de l’agulla
fent passar la sutura (deixar 4-5cm de fil de sutura).
8. Amb les pinces de dissecció, es subjecta l’altre extrem de la pell de la ferida,
elevant-la uns mil·límetres.
9. Realitzant la mateixa tècnica, però des del pla profund a la superfície de la pell,
agafem la punta de l’agulla quan surti 3mm del marge de la pell.
10. Nus:
- Mantenir la sutura de l’altre extrem de la pell a uns 2-3cm abans que
s’introdueixi per complet.
- Amb la part distal del porta, donar 2-3 voltes a la sutura i agafar amb la punta
del porta, l’extrem distal de la sutura de l’altre costat de la ferida.
- Fer córrer sobre aquest i estirar ambdós extrems firmement i cap un costat de la
unió dels marges, per a que el nus no quedi sobre la unió.
- Realitzar la mateixa maniobra en sentit contrari, fent un nus invers
- Els nusos han d’estar alineats en el mateix costat de la ferida

16
 11. En acabar una sutura, es valora el resultat I si és necessari canviar algun punt. En
cas de mala aproximació de marges, es precisarà la dissecció de plans profunds,
eliminar pell o realitzar penjolls
12. Netejar la zona de restes de sang
13. Neteja amb solució antisèptica
14. Col·locació d’apòsit protector
15. Profilaxi antitetànica (si precisa)

Profilaxi antitetànica

– Ferida tetanígena: ferida amb important teixit desvitalitzat, ferida punxant

(terra/estièrcol), cossos estranys, fractura associada, mossegada, congenlació…
– IGT: única dosi 250 UI IM. Protecció immediata fins 4 setmanes
– Ferides tetanígeques d’alt risc= gran quantiat de material/espores.

1. Carregar el contingut de l’envàs de la vacuna (toxoide tetànic) amb una agulla de

càrrega.
2. Canviar l’agulla per una intramuscular.
3. Desinfectar la zona a punxar (quadrant supero-extern de la natja / deltoide = 3 dits
de l’articulació acromio-clavicular) amb una gasa+alcohol.
4. Immobilitzar el braç, clavar l’agulla amb decisió a 90º i introduir el contingut de la
xeringa lentament.

Consideracions:
• Si cal vacuna, tenir preparada Adrenalina 1:1000 per si es produís anafilaxia
• En embarassades, no està contraindicada (vacuna inactivada) i es tractaria de la
mateixa manera. En cas d’estar correctament vacunada però amb ferida
tetanígena, vacunar amb Td o Tdpa si 27-36sg (protecció per tos ferina en nounats)

17
 • En immunodeprimits (incloent VIH) i usuaris de drogues per via parenteral,
s’administrarà una dosi de IGT en cas de qualsevol ferida tetanígena,
independentment de l’estat de vacunació.

16. Informar al pacient del cuidat de la ferida:

Tots els dies després de la dutxa:

• Secar sense fregar
• Desinfectar amb solució antisèptica (clorhexidina 2% o povidona iodada 10%)
• Esperar a que sequi l’antisèptic
• Cobrir amb apòsit estèril
• Control signes d’infecció/alarma
• Eliminar material punxant al contenidor de residus biològics i resta de material

Elecció de la sutura I retirada de punts:

ZONA SUTURA CUTÀNIA RETIRADA DE PUNTS

ANATÒMICA
Cuir cabellut Grapes o Seda 2/0, 3/0 8-10 dies

Coll i cara Seda 4-6/0; Monofilament 4-6/0 4-6 dies

Tòrax, abdomen, Seda 3-4/0; Monofilament 3-4/0 8-12 dies

esquena i
extremitats

Quan sigui necessari suturar teixit cel·lular subcutani, s’utilitzarà material reabsorbible
(Dexon ® o Vicryl ® de 3-4/0).

*La retirada de punts varia en funció de la localització anatòmica i tensió de la ferida.

18
19
20
8. Litiasi. dona amb còlic nefrític. Fer exploració i dir quines probes
li faries.

1. Anamnesi bàsica
o Antecedents personals: AMC, hàbits tòxics, factors de risc CV (isquèmia
intestinal), medicació habitual. Alguns fàrmacs poden ser responsables de
càlculs metabòlics (QT de litiasis úrica; vitamina D, calci i furosemida de
litiasis d’oxalat càlcic; inhibidors de la anhidrasa carbònica de litiasis de
fosfat càlcic) o càlculs d’origen medicamentós (triamterene, sulfamides,
nitrofurantoina, indinavir, etc.
o Antecedents familiars
o Antecedents patològics/IQ: cistitis (de repetició), pielonefritis, litiasis (litiasi
renoureteral causa el 90% dels còlics nefrítics), malformacions congènites
de la via urinària (estenosis pielo-ureteral), embaràs (DD: embaràs ectòpic
(dóna en edat fèrtil), anexitis, salpingitis, etc.), apendicitis.

o Malaltia actual:
▪ Símptomes irritatius: disúria, tenesme, polaquiúria (si el càlcul està
pròxim a la bufeta pot donar símptomes irritatius).
▪ Quadre vegetatiu: taquicàrdia, hipertensió, diaforesis, nàusees,
vòmits. Per irritació local pot produir un ili paralític.
▪ Dolor: És un dolor súbit, unilateral, molt intens, d’intensitat
creixent i intermitent (còlic), localitzat a fosa lumbar angle costo-
vertebral (seguint marge inferior de la 12 costella). S’irradia a:
bufeta, genitals externs(testicles i vulva), o cara interna de la cuixa.
Pot iniciar-se a les zones d’irradiació i acabar sent lumbar.
▪ Hematuria (pot ser micro o macroscòpica).
▪ Febre o tiritona: No forma part de la simptomatologia del còlic
nefrític no complicat, sí pot haver-hi febrícula. Descartar
pielonefritis (febre ≥38º) o altres causes infeccioses.
▪ Constipació intestinal: per ili paralític.

2. Exploració física: Els pacients es mouen amb ansietat, buscant una posició
antiàlgica, agafant-se el flanc, no poden romandre en decúbit.

• Constants vitals: TA, TºC, FC, FR.

• Coloració de pell i mucoses: el còlic nefrític pot produir pal·lidesa, icterícia
(per descartar pancreatitis, colecistitis).
• Exploració cardiovascular: auscultació i polsos.
• Exploració respiratòria: auscultació.
• Exploració abdominal: auscultació peristaltisme, palpació superficial,
palpació profunda (descartar Aneurisma d’aorta abdominal) descartar
masses o megàlies. Al còlic nefrític l’abdomen es tou, sense signes de
peritonisme, pot ser timpànic per l’ili reflex.

21
 LITIASI DRETA:
o Apendicitis: Punt de McBurney dolorós si el càlcul es troba a la
porció mitja de l’urèter dret, també és molt sensible per
l’apendicitis.
Triada de Murphy(apendicitis): Dolor epigàstric que es trasllada
a fosa ilíaca dreta+ nàusees, vòmits, anorèxia+ febre o febrícula.
Signe del rebot + en apendicitis (descompressió brusca i
dolorosa de l’abdomen) per irritació peritoneu parietal.
o Colecistitis: Dolor a l’hipocondri dret que augmenta amb ingesta
(greixos, cafè, xocolata, condiments, etc.). Icterícia no sempre
present, febre si hi ha infecció. Signe de Murphy + (dolor a la
palpació sota la vora costal dreta amb el pacient en inspiració
profunda) signe clàssic.
o Colelitiasi: Dolor còlic a l’hipocondri dret, signe de Murphy – a
diferencia de la colecistitis.
LITIASI ESQUERRA:
o Pancreatitis: Dolor epigàstric (principal) o en cinturó (irradiat a
l’esquena), empitjora després de la ingesta, esteatorrea,
icterícia.
o Úlcera pèptica: Dolor epigàstric que calma amb la ingesta.
Clínica menys aguda.
o Diverticulitis: Dolor a la fosa ilíaca esquerra, si el càlcul es troba
a la porció mitja de l’urèter esquerra pot imitar una diverticulitis.
Podem trobar: leucocitosi, febre, diarrees, sagnat rectal.

• Palpació renal i puny-percussió lumbar positiva del costat afectat (PPL +).

3. Proves complementàries

• Tira reactiva d’orina: hematúria microscòpica o franca donen suport al

còlic renal. Només un 15% no presenten hematúria, si no n’hi ha s’ha de
pensar en un altre diagnòstic.
• Hemograma i bioquímica elemental: glucosa, valorar funció renal (urea,
creatinita, etc.) i estat hidroelectrolític (sodi, potassi, etc.).
• Sediment d’orina: cristaluria (segons el tipus de càlcul), piúria (pot trobar-
se encara que no hi hagi infecció) i bacteriúria (orienten més cap a
pielonefritis), nitrits (equival a infecció). Si hi ha infecció es confirma amb
urocultiu.
• RX d’aparell urinari: imatge càlcica, augment de silueta renal suggereix
obstrucció de via excretora, escoliosis amb concavitat cap al costat afectat
(posició antiàlgica). Encara que 45-60% dels càlculs (oxalat de calci,
estruvita, cistina) són radioopacs, la RX té un valor diagnòstic limitat.
o No detecta càlculs radiotransparents ni litiasi< 2 mm.
o No diagnostica obstrucció ni la causa obstructiva quan no es litiásica.
o La superposició de gas o excrements de l'intestí i la presència de
calcificacions abdominals i pèlviques (flebòlits, ganglis limfàtics

22
 mesentèrics calcificats) poden dificultar la identificació de litiasi
ureteral.
• Ecografia renal: Valoració de la dilatació de les vies urinàries (sensibilitat
96%) i presència de càlculs, a més detecta, abscessos, tumors, patologia
abdominal, etc. Exploració inicial d’elecció.
• TAC: Quan la RX i la ecografia no resulten concloents.
o Del 94-100% de les litiasis son visibles amb aquesta tècnica,
incloent les radiotransparents.
o Si els símptomes no són deguts a litiasis, 1/3 casos pot identificar la
causa real de l’obstrucció.
o Pot suggerir la composició de la litiasis en funció de l’aparença,
densitat i localització.

• Urografía intravenosa: Detecta càlculs radiotransparents.

• Ureteropielografia ascendent o pielografia anterógrada per punció renal
percutània

4. Diagnòstic
Còlic nefrític per litiasi ureteral (en principi no complicat).
5. Tractament
• Tractament a urgències: L’objectiu és calmar el dolor i facilitar l’expulsió
del càlcul. Analgèsics, antiemètic i fluïdoteràpia.
o Fluidoteràpia: Suero fisiològic 20-40ml/h. No augmentar la velocitat
perquè pot agreujar el dolor.
o Metamizol (Nolotil) 1 vial 2g/8h iv. o im.
o Diclofenac (Voltaren): 1 vial 75mg/12h im. Si és al·lèrgic al
metamizol o no cedeix el dolor.
o Ketorolaco (Toradol): 30mg/6h.
o Analgèsics majors: Tramadol, meperidina, buprenorfina.
o Antiemètics com la metoclopramida (Primperan) y l’ondasetrón.
o Si requereix desobstrucció: cateterisme ureteral (l’uròleg).

• Tractament domiciliari: Es composa d’un antiinflamatori i un analgèsic. Hi

ha moltes pautes.
o Ibuprofè 600mg/8h o Diclofenac 50mg/12h vo. i analgèsic
Paracetamol 1g/8h, Metamizol o Tramadol si persisteix el dolor. Es
recomanen de 3-10 dies de tractament.
o Protector gàstric: Pantoprazol 40mg/dia.
o Si hi ha risc d’infecció: ciprofloxacino o ofloxacino.
o Mesures generals:
▪ Ingesta abundant de líquids (amb precaució de no
desencadenar el dolor).
▪ Aplicació de calor local sec tòpic o bany per immersió en
aigua a 39º.
▪ Repòs al llit en fases doloroses.
▪ Control mèdic.

23
 9. ESTACIÓN MALTRATO: ANAMNESIS.

Mujer, es la primera vez que viene, no tenemos datos. Viene tiene una lesión en la cara (maltrato).
Síntomas depresivos.

HC
No hay que hacer EF, sólo hablar con ella.
▪ Indagar en su estado de ánimo hasta que confiese el problema que tiene en casa con su
marido/pareja/maltratador y así poder dirigir la entrevista por ese enfoque (sin que se note):
cómo es ese desánimo, desde cuándo, sintomatología acompañante (como el insomnio,
ansiedad), si lo asocia a algún cambio de hábito dietético, deportivo,…, si ha ocurrido algún
evento laboral/familiar que lo haya podido precipitar (despido,…),… y aquí debería contarnos
su problema.
▪ Analizar la situación:
o Preguntar por la situación: cuánto hace que esto viene pasando, alguna vez ha tenido
que acudir al hospital por una lesión (es decir, con qué gravedad se las provoca),
problemas sociales, con quien vive.
o Comprobar la actitud del maltratador: le controla el dinero, la amenaza, es consumidor
de tóxicos, pega también a sus hijos.
o Comprobar la actitud de la agredida: se siente segura en casa, ha intentado huir alguna
vez, ha intentado pedir ayuda a alguien
o Explicar que no es una situación normal, que debe asegurar su seguridad y la de sus
hijos (si los tiene).
▪ Analizar el problema actual:
o Indagar sobre el mecanismo de la lesión en caso de que no nos explique explícitamente
que el causante de la misma ha sido su marido/pareja.
o Anamnesis sobre posibles estados de ansiedad: agorafobia, crisis de pánico, trastorno
ansioso-depresivo, intentos de suicidio.

10. ESTACIÓN MALTRATO: PLAN.

¿Qué debe hacer el médico?

▪ Ofrecerle la posibilidad de interponer una denuncia contra su marido debido a la agresión (hay
que respetar su decisión, NO intentar convencerla. Sólo ofrecemos ayuda, no la imponemos).

24
▪ Explicarle que realizarás un parte de lesiones al juzgado, ya que estás obligado como
facultativo (aunque te pida que no lo hagas, has de hacerlo). El parte irá acompañado de
nuestro informe médico.
▪ Ofrecerle ayuda: teléfono de atención a la mujer (016 → no queda registrado en la factura
telefónica), trabajadora social (imprescindible si embarazada o hijos), psicoterapia, psiquiatría
(ideas suicidas, depresión).
▪ TTO: si no puede dormir por la noche recetar un ansiolítico de vida media (Lorazepam)

- Escriure: recomanacions, parte judicial, quan envies depressio a psiquia. que ha de fer
el metge (parte de lesions). Mesures que ha de fer el metge (repetir el que has dit a
dintre de que estigui segura, oferir la denuncia...). Quan et plantejaries en un cas de
depressio (la dona tenia una mica de depressio) derivar a un especialista (idees suicides
sobretot)

DETECCIÓ I VALORACIÓ DEL MALTRACTAMENT

Indicadors de sospita:

1. Característiques de les lesions: incongruència entre la lesió i la causa, hematomas o

contusions en zones sospitoses (cara, cap, zona interna dels braços o cuixes), lesions per
defensa (cara interna de l'avantbraç),lesions diferents estadis de curació (violència llarga
evolució), lesions genitals, lesió típica: trencament de timpà.

2. Actitud de la dona: temorosa, evasiva, incòmoda, nerviosa, s'altera. Trets depressius:

trist, desmotivada, desil·lusionada, autoestima baixa, sentiments de culpa, ansietat o
angoixa, irritabilitat. Sentiments de vergonya: retraïment, comunicació difícil, evita mirar
a la cara. Vestimenta que indica intenció d'ocultar lesions. Justifica les seves lesions o treu
importància a les mateixes. Si està present la seva parella: temorosa en les respostes.
busca constantment seva aprovació.

3. Actitud de la parella: sol·licita ser present en tota la visita. Molt controlador, sempre
contesta ell o, per contra, despreocupat, despectiu o intenció comptant banalitzar els fets.
Excessivament preocupat o sol·lícit. colèric o hostil amb ella o el professional.

INTERVENCIÓ DEL METGE DAVANT MALTRACTAMENT

Si es sospita de maltractaments cal realitzar entrevista clínica específica per detectar-los i

atendre a la dona en un clima de confiança adequat.

1. Actuació assistencial: primer, atendre la salut de la dona (físic i psicològic), i establir un

diagnòstic i tractament adequats.

25
2. Valoració de la seguretat: sempre en casos de violència de gènere a urgències cal
valorar la seguretat i el risc en què es troba la dona. Si es determina que hi ha risc extrem,
planejar juntament amb la dona una estratègia d'evitació. Indagar suport familiar o
contactar amb el 112 per iniciar assistència a serveis específics de cada comunitat
autònoma. Cal investigar l'existència de menors o persones dependents que també puguin
estar patint violència.

3. Actuació legal: a Espanya és d’obligació legal posar en coneixement de la autoritat

judicial l'existència de lesions davant la constatació de maltractaments, mitjançant la
notificació al jutjat de l'informe de lesions. S’ha d’informar a la dona afectada de l’emissió
del mateix i registrant-ho a l’historial clínic. L’informe de lesions ha de ser el més detallat
possible incloent lesions físiques i estat emocional així com proves complementàries
realitzades a urgències.

4. En el cas plantejat per les ACOEs d’aquest any la pacient no vol denunciar els fet. El
metge no pot obligar a la pacient a denunciar els fets davant l’autoritat policial però com
a professional sanitari l’ha d’aconsellar a favor. El metge ha d’intentar resoldre les
inquietuds que presenta la pacient i intentar-la convèncer que es troba en un ambient de
seguretat que li permet denunciar sense por de patir més agressions. S’ha d’explicar que
aquestes agressions no s’han de normalitzar i empatitzar el màxim possible amb la pacient.
En cas de que accepti posar la denúncia caldrà donar-li tots els recursos que ofereix
l’hospital en casos de maltractament.

COM FER PARTE DE LESIONS

Sempre que veiem a un pacient que presenti lesions mecànico-traumàtiques

(cops,ferides...), tòxiques o per agents físics (cremades, lesions elèctriques...) o que
tinguem la sospita de que ha sigut víctima d’una acció delictiva (violenta) és obligatori
comunicar-ho al jutge de guàrdia, mitjançant el parte de lesions. Al comunicar-ho al jutge
no violarem el secret professional ja que ell també està sotmès a secret professional. Per
fer el parte no es requereix de l’autorització del pacient. En cas de tractar-se d’una agressió
sexual es realitzarà de manera telefònica.

1. El parte comença per la identificació de qui ho emet i institució. En el cas del

metge seri nom complet i el número de col·legiat.
2. Fer constar les dades sobre el lesionat: Identificació, data i hora de l'atenció,
descripció de les lesions i el tractament que s'ha realitzat. S'ha d'evitar
transcriure una denúncia i limitar-nos a les dades objectives el més breu i concís
possible.
3. Ha de constar la signatura que es defineix com la col·locació de: - lloc - Dia / mes
/ any - Nom complet de la persona que signa - Rúbrica -
4. Finalment, A PEU DE PÀGINA ha de constar a qui va dirigit. En aquest cas, va
dirigit al jutge de guàrdia de la població en què ens trobem.

26
QUANT PLANTEJAR-TE DERIVAR UNA DEPRESSIÓ

Segons les guies clíniques del ministeri espanyol

(http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_534_Depresion_Adulto_Avaliat_compl.pdf) es
derivarà des del CAP a aquells pacient amb depressió que presentin:

- Risc de suïcidi alt o heteroagressivitat ( derivació URGENT)

- Episodi depressiu greu amb símptomes psicòtics ( derivació URGENT)
- Sospita de bipolaritat
- Depressió moderada d'alta recurrència
- Episodis depressius prolongats
- Abús de substàncies
- Negació del trastorn
- Després de dos o més intents fallits de tractament
- Quan el quadre planteja dubtes diagnòstiques o terapèutiques

27
11. Bronquitis lactant. nen amb bronquiolitis/bronsoespasme.

Dir el triangle d’avaluació pediatrica, diagnostic diferencial, probes que demanaries i

tractament del moment agut.

Davant de un pacient pediàtric amb dispnea, la primera acció a realitzar és tenir en compte
el triangle d’avaluació pediàtrica. Consta de tres ítems:
- Respiració:
▪ Què escoltem?
1. Roncs/veu ronca
“gangosa”: obstrucció a nivell
d’orofaringe.
2. Disfonia i/o estridor
“perruna”: obstrucció a nivel
glòtic/subglòtic.
3. Sibilàncies: disminució calibre més
enllà dels bronquis.
4. Gemecs “quejido”: Indica malaltia
alveolar.
▪ Què veiem?
1. Postura: “Olfateo” (obstrucció de via
aèria alta) o “trípode” (via aèria
baixa)
2. Balanceig cefàlic: estenen el coll per
inspirar i el flexionen per espirar.
Típic de lactants en hipòxia
moderada-greu.
3. Taquipnea
4. Bradipnea: Signe d’esgotament
5. Aleteig nasal.
6. Tiratge costal.
- Circulació:
▪ Què veiem?--> Pal·lidesa (mala perfusió
perifèrica) , pell clapada (vasoconstricció perifèrica) i cianosis.
- Aspecte general:
▪ Què veiem? To muscular, interacció amb l’entorn, agitació, mirada i
llenguatge i plor.

Segons ens han comentat els

companys del Clínic , ens trobem
davant d’un lactant amb clínica de
possible bronquiolitis/broncospasme.
Així i tot, el més probable és ens
pregunten el diagnòstic diferencial
general de la insuficiència respiratòria
en un nen petit. Si no ens ho comenten
prèviament l’existència de sibilàncies
o altres dades semiològiques que ens
orientin, inclourem totes les
patologies que donin dispnea aguda:
28
ACOES 2018 – 2019

En el cas que ja ens orientin cap a un episodi de bronquiolitis, tant perquè ens ho han preguntat abans o
perquè o ens ho han dit ells, aquesta es la taula específica del diagnòstic diferencial d’aquesta entitat.

Obstrucció de vies aèries superiors Asma

Crup / laringotraqueobronquitis Cardiopatia
Cos estrany Fibrosis quística
Pneumònia bacteriana TBC
Tos ferina Acidosis metabòlica

Cal recordar que tant l’ASMA com la BRONQUIOLITIS dona una clínica semblant, amb sibilàncies
espiratories i espiració allargada. Les principals diferències son l’existència de FEBRÍCULA/FEBRE en el cas
de la bronquiolitis, a més de RONCUS i subCREPITANTS dispersos bilaterals en l’exploració. A més, l’asma
sol afectar a nens més grans (no a lactants) que expliquen episodis previs de tos i dificultat respiratòria.

PROVES COMPLEMENTARIES EN BRONQUIOLITIS:

NO son necessàries proves complementaries per establir el diagnòstic. Només són necessàries per
valorar la GRAVETAT. Demanaríem:
1. Radiografia de tòrax: Només en cas de dubtes diagnòstiques (pneumònia) , patologia pulmonar
o cardíaca de base, inmunodeprimits o bronquiolitis greus
2. Detecció de antígens en secrecions respiratòries: Es realitza només per motius
epidemiològics i d’aïllament del pacient.
3. Gasometria: Només en casos greus.

TRACTAMENT AGUT BRONQUIOLITIS:

1. Oxigenoteràpia a demanda y assistència respiratòria mecànica si empitjora.
2. Hidratació i nutrició adequada.
3. Rentats nasals amb sèrum fisiològic + aspiració de secrecions + posició semi incorporada
amb elevació de la capçalera del bressol 30º.

Profilaxis: PALIZUMAB. Administració mensual. Indicat en prematurs, nens amb malaltia pulmonar
crònica, cardiopatia congènita i inmunodeprimits.

TRACTAMENT AGUT ASMA:

Encara que suposarem que es una bronquiolitis, no està massa clar en base a l’informació que tenim, ja
que també indiquen que es tractava de un broncospasme, lo qual inclou també l’asma. Adjunto així també
tractament agut persidecas:

1. Crisi lleu: Salbutamol 2-4 pufs. Revaluar en 15 minuts i ALTA si respon / repetir si no respon.
2. Crisi moderada: 3 dosis de 6-8 pufs de Salbutamol amb càmera (cada 20 minuts) o 3 dosis de
Salbutamol nebulitzat 2,5mg si <20kg / 5 mg si> 20kg. També es fa una revaluació als 15 minuts;
si millora ALTA, sinó hospitalització. S'afegeix també Prednisona a dosis d'1 mg / kg durant 3-5
dies o fins a la resolució del quadre.
3. Crisi greu: cal donar oxigen per aconseguir una saturació> 94% i prednisona a dosi de 2mg / kg via
oral o endovenós si crisi molt greu o vòmits. A més, 3 tandes nebulització Salbutamol 2,5-5mg
(segons pes) + Bromur de Ipatropi 250-500mg (potencia l'efecte del Salbutamol)

29
ACOES 2018 – 2019

12. Cas Hematològic

Pacient de 27 anys amb anèmia, adenopaties supraclaviculars, i febre ondulant de predomini vespertí.
Analítica amb anèmia normocítica normocroma, de la qual n’has de fer la lectura.
Proves a demanar a continuació (exploració física no saben si està feta ja, o si l’hem de fer).
Dir diagnòstic de sospita i diagnòstic diferencial.
Et diuen que el pacient no vol tractament d’entrada, i com el convenceries per a què digués que sí
(principi de beneficència, estudis on s’ha demostrat el benefici del tractament és superior a el no
tractament una vegada es tenen símptomes…).

Anèmia:

Definició: Hemoglobina <13g/dL en homes, <12 en dones, <11 en embarassades. Es pot presentar
amb síndrome anèmica: Dispnea d’esforç, palpitacions, taquicàrdia, pal·lidesa mucocutània.

Classificació de l’anèmia: Es classifica segons:

1. Resposta reticul·locitària: Classifica l’anèmia en regenerativa o hipo/arregenerativa.

a. Regenerativa: Reticulòcits >2% d’eritròcits en sang perifèrica, >90.000/micromol
b. Hiporregenerativa/arregenerativa: Tot valor per sota d’aquests, ja que no està
augmentant la producción de retis en resposta a l’anèmia
2. Volum corpuscular mig:
a. Macrocítica: >100fL (95fL segons laboratori)
b. Microcítica <80 fl
c. Normocítica: 80-100
3. Concentració d’Hemoglobina Corpuscular Mitja:
a. Hipercroma: >35%
b. Hipocroma: <31%
c. Normocroma: 31-35%

Nota: índex reticulocitari 2.5 no en

feu cas, no s’utilitza normalment.
Quedeu-vos amb >2%, >90.000

30
ACOES 2018 – 2019

Adenopaties:

Gangli limfàtic >1cm de nova aparició

Aproximació diagnòstica:
1- Fer una anamnesi completa: infeccions (VIH!!!), ocupació laboral, fàrmacs, contacte amb
animals, símptomes associats (símptomes B!)(explicats abaix)
2- Temps d’instauració: durada, evolució, símptomes locals. Important per distingir entre
benigne i maligne.
3- Exploració física: altres adenopaties (engonals normals fins a 2cm). visceromegàlies, mida,
textura, dolor...
4- BIÒPSIA GANGLIONAR: sempre fer biòpsia ganglionar per estudiar una adenopatia, NO
punció. En el diagnòstic de limfomes la punció no és útil, s'obtenen només cèl·lules aïllades
que no permeten veure el patró de l'arquitectura ganglionar. A més, al fer la punció a vegades
podem causar una necrosi de l’adenopatia, de manera que no podrem fer el diagnòstic. En cas
que tinguem un diagnòstic previ, com per exemple un carcinoma, podrem fer una punció per
verificar si hi ha cèl·lules metastàsiques.
- En cas de no diagnòstic previ: biòpsia ganglionar.

5- Proves complementàries: dirigides a malalties infeccioses (en adolescents sospitaríem

mononucleosi),examen citològic de la sang, Rx tórax→TC/RNM (depèn de quines adenopaties
es vulguin mirar)→PET-CT

Segons troballes adenopatía:

Símptomes B:

(1/3 és suficient)
1- Febre (>38ºC, generalment verspertina)
2- Sudoració profusa (vespertina)
3- Pèrdua de pes (>10% del pes en <6 mesos).
La pruïja, a vegades present en limfoma de Hodgkin, NO és un símptoma B.

31
ACOES 2018 – 2019

Resolució del cas:

Diagnòstic diferencial per problemes:

1- Anèmia: Normocítica normocroma (i suposem que arregenerativa, sinó s’haurà de demanar

en una analítica futura es retis). Sembla indicar segons l’esquema anterior, ja que té altres
símptomes suggestius de neoplàsia (adenopaties, supraclaviculars, febre ondulant de
predomini vespertí, ja fa pensar en neoplàsia hematológica), que té una infiltració medul·lar
(excepte si la neo ha generat autoanticossos, que podría ser hemolítica ), o una anèmia
inflamatòria en resposta a procés neoplàsic (acostumen a ser micro, però tot és posible,
s’haurà de mirar perfil complet del ferro).

2- Adenopaties supraclaviculars: Preguntar per temps d’instauració, si son doloroses o no,

enganxades a plans, quin costat es troba (Esquerra “gangli de Virchow” en contacte amb
conducte toràcic, poden venir de neoplàsies abdominals, dret acostuma a ser de neo
toràciques, múltiples suggereix linfoma). Percussió mate a nivell del manubri de l’estern pot
ser suggestiu de masses mediastíniques anteriors. Segurament es tracti d’una neoplàsia
hematològica (Hodgkin, Burkitt, Mantell, Leucèmia Aguda Limfoblàstica(LLA)), però cal pensar
en altres causes d’adenopaties: Altres neoplàsies malignes que anemitzin (tub digestiu),
Infeccions (Sd. Mononucleòsica, Tuberculosi, Sífilis 2ª, Bartonella, Kala-Azar per leishmania si
hepato-espleno amb anemització), sarcoidosi, medicacions…

3- Símptomes B + Altres símptomes: Caracteritzar símptomes B, mirar altres símptomes: Febre

ondulant cíclica cada 1-2 setmanes (Febre de Pel-Ebstein=L. Hodgkin), prurit (Hodgkin, NO
símptoma B), Signe de Hoster (dolor adenopàtic al beure alcohol, L. Hodgkin), Sd. Vena Cava
Superior (LLA, L. Fol·licular). Caracteritzar Sd. Anèmic, comprovar altres citopènies: Leucopènia
relativa (infeccions respiratòries pneumocòcciques sobretot), trombocitopènia (sagnats
superficials, gingivals, temps d’hemorràgia perllongat, no alteració TP ni TTPa). Comprovar
dolor hepàtic per infiltració (dolor hipocondri dret per distensió de càpsula de Glisson, irradiat
a escàpula dreta).
32
ACOES 2018 – 2019

Proves diagnostiques inicials:

1- Exploració física completa: Cardio-Respi-Abdominal. Hepato-espleno. Adenopaties:

Preauricuar, retroauricular, Occipital, cadena cervical, submandibular, supraclavicular, axil·lar,
epitroclear (límit craneal i medial del colze en posició anatòmica), precussió manubri estern,
engonals (poden ser normals a infeccions repetides fins a <2cm), fossa poplítia.
2- Hemograma amb recompte de reticulòcits.
3- Extensió de sang periférica amb recompte manual de leucòcits, buscar blastes en sang
periférica o atípies.
4- Bioquímica amb estudi de perfil hepàtic, funció renal, proteïnes, albúmina (Gap protèic
(proteïnes-albúmina >4=Augment immunoglobulines), electroforesi proteïnes nivells de
immunoglobulines IgG i IgM, VSG, Proteïna C-reactiva, balanç hidroelectrolític.
5- Marcadors hematològics: LDH, Haptoglobina (hemòlisi), Bilirrubina indirecta.
6- Metabolisme del ferro (anèmia): Ferritina, Transferrina, saturació de transferrina, Siderèmia,
TIBC.
7- Serologies i infeccions: VIH, Sífilis, EBV (o Paul-Bunell), altres en funció de troballes i anamnesi
(gat=bartonella i toxo (IgM), coloms= chlamydophila psitacci). Sobretot quadres que puguin
donar una síndrome Mononucleòsica (VIH, CMV, Toxo, EBV), amb sentit segons els
antecedents del pacient. PPD-Mantoux adenitis tuberculosa extrapulmonar amb factors de risc
o placa de tórax. Espirat moll d’os si hepato-espleno amb pancitopènia per buscar leishmània
amb criteris que apuntin a aquesta.
8- Radiològiques: Placa de tórax (projecció postero-ant i lateral), TC toracoabdominal segons
placa/RMN si es vol observar adenopaties cervicals profundes o pèlviques, PET-TC si alta
sospita d’entrada, o confirmatòria en cas de TC positiu.
9- ECOGRAFIA, i si aspectes malignes, BIÒPSIA GANGLIONAR Qx: Nova aparició, >1 cm, amb
criteris de malignitat (pètria o gomosa, adherida, no
dolorosa, lenta evolució, supra-clavicular).

Ensanchamiento mediastínico linfoma de Hodgkin

Proves diagnostiques avançades (segons resultats inicials):

1- Aspirat+Biòpsia de moll d’os infiltració blastes/cèl·lules neoplàsiques (limfoides/no limfos).

2- Hematoxil·lina/Eosina, Immunohistoquímica +/- citometria de flux caracterització de la
neoplàsia.
3- Cariotip
4- Completar estratificació: Biòpsia moll d’os, PET-TC.

33
ACOES 2018 – 2019

Convèncer el pacient:
- Escolta activa
- Respectar el principi d’independència del pacient
- Explicar fins on vulgui saber el pacient: LITERALMENT preguntar-ho
- Explicar que el diagnòstic està per confirmar, i en funció de les proves es ho confirmaran, però
que una possibilitat és una neoplàsia hematològica, a espera dels resultats. Així es pot
mentalitzar de cara a futures visites.
- Derivació al servei d’hematologia corresponent
- Explicar el potencial benefici d’un tractament, i que serà escollit i adaptat al seu cas particular;
finalment posant la decisió final a les mans del pacient, però la recomanació des del punt de
vista mèdic és la de potencialment tractar.
- Arribar a un consens, respectant la relació metge-pacient i el principi d’independència,
beneficència, justícia i no maleficència.

34
ACOES 2018 – 2019

13. Teorica: ECG + RX torax d’una IC.

Has d’escriure DD, que veus a la placa i al ECG. cas amb edema agut de pulmó clar en el que et dona
placa i electro. Has de dir 3 característiques de una placa ben realitzada (centrada, ben penetrada i
inspiració), quines serien les projecciones que demanaries de la placa. Llegir la placa de edema agut de
pulmó. Dir que es la principal alteracio del electro que és una FA. I possibles DD com scasest, IC
descompensada.

Insuficiència cardíaca esquerra per fallo del ventricle esquerra

que produeix augment de les pressions hidrostàtiques a nivell
pulmonar per incapacitat de drenar tota la sang cap a la
circulació sistèmica fent que s’acumuli la sang a nivell
pulmonar. Aquest augment de sang augmenta la pressió
hidrostàtica produint un transvasament del líquid intersticial
cap als pulmons produint la insuficiència respiratòria de causa
cardiogènica.

L’etiologia de la Insuficiència respiratòria es per un mecanisme de SHUNT, on els alvèols estan ocupats
de líquids i la perfusió es manté totalment correcte.
Diagnòstic diferencial per Radiografia del edema d’origen cardiogènic vs NO cardiogènic.

35
ACOES 2018 – 2019
Radiografia del EAP on veurem: infiltrats bilaterals “algodonosos” línies B de Kerley.

Característiques d’una placa ben realitzada:

CENTRADA, BEN PENETRADA I INSPIRADA.

De les primeres coses que ens haurem de plantejar es si el pacient que presenta l’EAP està estable o
no (valorar l’estat hemodinàmica del pacient, segons la classificació de Forrester) un cop haguem
descartat que el nostre pacient es troba en shock
caridogènic haurem de valorar si aquest presenta
insuficiència respiratòria o no, per tal de valorar la
necessitat d’oxigenoterapia o suport amb VMNI.
Un cop descartat el més agut haurem de buscar
l’etiologia del EAP. Si tenim alguna de les causes
aquí citades, el tractament serà etiològic.
Pel que fa a la causa mecànica les principals causes
són: trencament de la paret lliure, CIV, ruptura
d’un dels vels de la mitral.

36
ACOES 2018 – 2019
Tractament del pacient en funció de quin tipus de ICA, a la ACOE el més probable serà un pacient que
estarà amb congestió pulmonar, amb bona perfusió perifèrica, per lo que el tractament seran diürètics,
vasodilatadors i OXIGEN.

37
ACOES 2018 – 2019

14. Infart: Anamnesi i maneig

Pacient amb dolor toràci de recent aparició i sindrome vegetatiu. Amb disnea. Exploracions que faries
(electro, rx i analitica per descartar infart) i tractament amb nitroglicerina fins a resultats. No et donen
els resultats ni res. Només has de fer anamnesis.

Después de la anamnesis inicial que nos permite determinar si estamos ante un dolor torácico de
características típicas y haber evaluado la gravedad, una anamnesis más detallada nos permitirá
establecer una hipótesis del diagnóstico etiológico.
A) Características del dolor:
• Tipo de dolor
o Opresivo o dolor urente, "sensación de tener un peso sobre el pecho" sugiere
cardiopatía isquémica.
o Lancinante, en punta de dedo, punta de costado, sugiere patología pleural o
mucoesquelética.
• Localización:
o El anginoso es típicamente retroesternal pero a veces se refiere como submamario o
interescapular.
o Epigástrico sugiere etiología gastroesofágica, pero frecuentemente es la forma de
presentación del ángor, sobre todo en diabéticos. A veces se localiza en la mandíbula o
la espalda.
• Forma de inicio:
o Repentino (isquemia, disección aórtica, TEP, etc.).
o Gradual: típico del dolor muscoesquelético, digestivo.
• Intensidad:
o Es importante establecer una escala de valoración (normalmente se utiliza la escala EVA)
para monitorizar las variaciones del dolor y si mejora con el tratamiento.
o OJO: en general existe poca relación entre la intensidad del dolor y la gravedad.
• Duración:
o En la isquemia miocárdica, un dolor > de 20 minutos sugiere infarto, mientras que < de
20 minutos sugiere angina.
o Por otro lado, dolores muy prolongados o de muy corta duración, no sugieren
cardiopatía isquémica ni síndromes aórticos, aunque cabe reseñar que a veces, en casos
de dolor recurrente, el paciente lo refiere como dolor prolongado.

38
ACOES 2018 – 2019
o Es imperativo intentar fijar con precisión la hora de inicio del dolor.
• Irradiación:
o A brazo Izquierdo (cara antecubital con aumento de sensibilidad en muñeca) o
mandíbula, hombros, espalda o epigastrio.

• Agravantes:
o Esfuerzo y exposición al frío: sugiere dolor anginoso.
o Movimientos, sugiere patología osetoarticular o dolor neurítico.
o La respiración: dolor pleurítico.
o Ingesta o deglución: patología gastro-esofágica.
o Un dolor de características isquémicas, pero que se agrava con el decúbito, sugiere
pericarditis.
• Atenuantes:
o Reposo: sugiere dolor anginoso.
o Nitritos: sugiere ángor.
o El dolor que alivia inclinando el cuerpo hacia delante: pericarditis

B) Sintomatología acompañante:
Sintomatología vegetativa: aunque es inespecífica, suele aparecer con mucha frecuencia en el IAM.
Disnea: es un signo de gravedad.
Algunas veces la cardiopatía isquémica cursa sin dolor torácico y se presenta en forma de disnea,
malestar abdominal difuso, fatiga o síncope. Es lo que se denomina equivalentes
anginosos.
C) Antecedentes personales/familiares:
o Aunque por sí solos no tienen valor diagnóstico, su presencia aumenta la probabilidad de que
el origen del dolor sea isquémico. Preguntar sobre factores de riesgo cardiologicos: edad, sexo,
historia familiar de parientes de primer grado con cardiopatía isquémica prematura, HTA, DM,
dislipemia, tabaquismo, consumo de drogas, actividad física, estrés.
o Medicación que toma el paciente (sobre todo AAS, anticoagulantes).

Exploración física
Es importante hacer una buena exploración física para descartar los signos de inestabilidad
hemodinámica:
• Estado general, signos de mala perfusión, presencia de livideces.
39
ACOES 2018 – 2019
• Tensión arterial, frecuencia cardiaca. Si no se dispone de monitorización, palpar el pulso radial (regular
o irregular) y pulsos periféricos (presentes o ausentes). Ingurgitación y reflujo hepatoyugular.
• Auscultación cardiaca: la presencia de soplos sugiere afectación valvular; el ritmo de galope, 3o y 4o
ruido cardiaco son signos de insuficiencia cardíaca.
• Auscultación respiratoria: crepitantes bilaterales sugiere edema agudo de pulmón, aunque en muchas
ocasiones predominan los sibilantes (que inducen a un diagnostico erróneo de broncoespasmo).
• Edemas maleolares, sugestivos de insuficiencia cardiaca derecha.

40
ACOES 2018 – 2019
Proves complementàries
En funció d’on se situï el cas clínic en farem unes o unes altres.
ECG: valorar la presència d’elevacions del segment ST!!!!!!!!!!! Si hi ha elevació del segment ST activació
de codi IAM i trasllat a hospital amb hemodinàmica per a ICP.

41
ACOES 2018 – 2019
Com activar el CODI IAM i el seu TRACTAMENT

42
ACOES 2018 – 2019
Si el pacient NO presenta elevació del ST al electrocardiograma protocol de SCASEST, tractament mèdic:
o Analítica per valorar nivell de troponines (si estem al CAP serà trasllat a un centre hospitalari) i
si surten positives realitzar corba de troponines fins a que ens trobem en meseta o surtin
negatives.
o Si el pacient presenta tropos positives valorar el risc segons l’escala GRACE per tal de decidir si
es fa ICP en <24 hores o es pot diferir fins a les 72 hores.
o A la vegadada que es realitzen les analítiques, iniciar tractament mèdic amb:
o AAS 300 mg com a dosis de càrrega.
o Clopidogrel 600 mg si tinc confirmat que es tracta d’un IAMSEST sinó hem podria esperar
a donar el segon antiagregant a tenir el resultat de les troponines.
o Heparina / Enoxa: esperar a donar a tenir el resultat de les troponines.
o Nitroglicerina / Morfina: com a tractament pel dolor i antianginós.

15. Equilibri: exploració.

home de 80 anys que es cau. Has de fer avalució psicològica, social, cognitiva i exploració de la
inestabilitat. A mi al fer el ronverg se m’ha tirat a sobre casi (ceia exagerat) la resta tot bé. Tenia
alguns oblids de coses

Anamnesis
- Preguntar per antecedents mèdics i quirúrgics (Sobretot antecedents de malalties
neurològiques o musculoesquelètiques, i de depressió i deteriorament cognitiu→ augmenten
el risc de caigudes) Antecedent de QX/traumatisme ocular.
- Tractament mèdic (hi ha fàrmacs que poden causar inestabilitat).
- Hàbits tòxics: alcohol com a possible desencadenant?
- Situació socio-funcional: amb qui viu? Esta institucionalitzat? Valorar dependència (ABVD→
alimentació, bany, control esfínters, mobilitat, capacitat per vestir-se, son i descans).
Deambulació: es mou? fa ús d’alguna ajuda? Estat nutricional.
- Interrogar sobre comorbiditats i discapacitats, valorar pèrdues sensorials ( visuals i auditives) i
canvis ambientals (descartar barreres arquitectòniques ambientals que dificultin la
deambulació). Hem de fer preguntes amples per detectar dificultats amb la marxa o equilibri,
com antecedents de caigudes i la por a caure. En cas d’informar dificultats hem d’interrogar
l’inici, la duració i la progressió del trastorn.
- Episodi actual: Que va passar? Quan (per la nit?)? Com (circumstancies, activitat que realitzava)
? Pèrdua de consciencia? Valorar símptomes prodròmics o acompanyants. Va romandre al
terra? Quant temps)
- Si ha tingut vertigen preguntar tipo (rotatori (li gira la habitació), oscil·lant (com si estigues en
una barca)) i preguntar des de quan, si en té més episodis que abans.

43
ACOES 2018 – 2019

Exploració física
o Exploració cardiovascular. Pols arterial perifèric i carotidi, detecció de bufs, tercer i quart to,
arítmies i presa de TA (tensió arterial). És important en aquest apartat descartar la presència
d'hipotensió ortostàtica mitjançant el test de Schellong: consisteix en la presa de TA en decúbit
supí i posteriorment en bipedestació, considerant un resultat positiu la disminució de 20 mmHg
en la TAS.
o Exploració neurològica. Amb ella podem detectar els dèficits focals neurològics, alteracions
cerebel·loses, parkinsonisme i altres esdeveniments que afavoreixen les caigudes en l'ancià.
o Hem d’explorar la funció cognitiva, parells cranials, sistema motor, reflexos osteotendinosos,
sistema sensitiu, signes de extrapiramidalisme i símptomes cerebel·losos.
o Exploració del sistema locomotor. Valorarem la deformitat, presència de dolor i amplitud de
moviment de les articulacions, alteracions dels peus, atròfia i pèrdua de força muscular. Hem de
fer èmfasis en la avaluació muscoloesquelètica i neurològica. Hem de determinar la força dels
membres inferiors i dels músculs proximals demanant al pacient que s’aixequi de la cadira sense
fer us dels braços (Test de Lázaro: El pacient s'asseu en una cadira se li indica que s'aixequi (inici
prova i de cronometratge) sense fer us dels braços, camina 3 metres i torna a seure a la cadira
inicial , si tarda menys de 20s segons es normal si tarda més de 20 segons té un risc de caiguda
augmentat).
o Exploració dels òrgans dels sentits. Podem valorar l'agudesa visual →optotip en forma de cartell
amb lletres. Si no disposem d'aquest sistema, podem emprar la campimetria per confrontació
que ens permet detectar de forma grollera cuadrantapnosias, hemianopsias i disminució
concèntrica del camp visual. L'examen de fons d'ull permet detectar la presència de retinopatia
diabètica o hipertensiva. Valorar nistagmes
o Per a la valoració auditiva, hem de realitzar sempre una otoscòpia. Aquesta ens permet
descartar la presència de cossos estranys o taps de cerumen en el conducte auditiu extern, molt
freqüents en la població anciana.

Avaluació cognitiva

Descriure la forma d’inici i la progressió de les alteracions cognitives i la presència o no d’alteracions

conductuals. A l’examen físic buscar signes de focalitat neurològica o de parkinsonisme (descartar
deteriorament cognitiu vascular o demència per cossos de Lewy. Podríem demanar TC o proves
analítiques per descartar causes de deteriorament cognitiu reversibles com dèficit de vit B12,
hipotiroïdisme i hidrocefàlia normotensa.
Els dominis cognitius cerebrals superiors que sempre han de ser avaluades son:
1. Atenció/Memòria de treball: Capacitat de retenir informació instantània, relacionada amb una
feina especifica. Depenent de còrtex prefrontal.
2. Memòria (aprenentatge/evocació/reconeixement): Depèn del lòbul temporal medial.
3. Funcions executives: solució de problemes, judici i planificació. Val a dir la capacitat de prendre
decisions, fer plantejament i la seqüència de conductes complexes. Depèn principalment de
l'escorça prefrontal
4. Funcions visuoconstructives: capacitat d'organitzar els elements en l'espai a partir de la
informació visual de l'entorn. Depenen de la xarxa entre els lòbuls occipitoparietal i escorça
prefrontal.

44
ACOES 2018 – 2019
5. Llenguatge expressiu: llenguatge espontani, fluïdesa, nominació, repetició, comprensió i
lectoescriptura. Depenen d'àrees perisilvianas de l'hemisferi dominant.
6. Raonament abstracte: capacitat per poder deduir l'essència d'un concepte o situació
determinada. Depenen principalment de l'escorça prefrontal

Generalment s’avaluen a traves d’escales per exemple el minimentaltest.

Exploració equilibri

Depenen d'estructures interrelacionades: sistema visual, vestibular i propioceptiu.

Per a estudiar el control postural i el sistema propioceptiu fem varies probes:

Test de Romberg:
Posar al pacient dret durant 1-3 minuts, amb els peus junts i els braços al costat del cos. Primer amb els
ulls oberts, després demanar que els tanqui. Si abans de que passi aquest temps el pacient cau, mou
els peus, ha de tornar a obrir els ulls o separa els braços del cos es considera Positiu. S’ha de valorar si
la caiguda es rapida o lenta, cap a quin costat o si es cap els dos, cap endavant o enrere.
- Origen cerebel·lós: Caiguda immediata, intensa i en qualsevol direcció. No es modifica amb ulls
oberts o tancats. Pot ser que no pugui ni fer la prova (no ajunta els peus).
- Per afectació propioceptiva: Es fa positiu al tancar els ulls
- Origen vestibular: caiguda ipsolateral al laberint danyat o cap enrere. Oposat al nistagme i
canvia depenent de la posició del cap. Pot ser positiu amb ulls oberts o tancats, però menys
intens amb ulls oberts.

Prova de la marxa (marxa cega o Babinsky-Weil):

S’ordena al pacient caminar en línia recta cap endavant i cap enrere (sense donar-se la volta) amb els
ulls oberts i tancats. Si tens espai demanar uns 10 passos en cada direcció. Tenir en compte que amb
gent gran la proba els surt pitjor.
Poden donar-se diferents casos: 1. No es desvia. 2. Es desvia endavant en un sentit i enrere en el contrari
(marxa en estrella). 3. Es desvia sempre en un sentit (marxa en ballesta) 4. Es desvia nomes quan camina
endavant o nomes endarrere, en un sol sentit (marxa en abanico).
Amb els ulls oberts la prova explora la funció cerebel·losa. Aquestes lesions produeixen una marxa
incoordinada o atàxica. Si són lesions unilaterals la caiguda es cap al costat, si son als cordons medul·lars
la marxa serà molt inestable i mirant al terra, ja que si tanquen els ulls empitjora.
Amb els ulls tancats la prova explora el sistema vestibular. Pot aparèixer marxa en estrella, ballesta o
abanico. La lateralització o caiguda es cap al costat lesionat.

Exploració dels membres superiors

Prova dels índex (o Barany)

Amb el pacient assegut, se li demana senyali amb els índex cap endavant. Se li demana que
tanqui els ulls durant un mínim de 15 segons.
En les lesions perifèriques i del vermis cerebel·lós hi ha una desviació uniforme i paral·lela dels dos
braços cap al costat lesionat
En les lesions dels hemisferis cerebel·losos i ha una hipotonia unilateral i hi pot haver tremolor en el
mateix braç.

Prova past-pointing
Es posa al pacient davant de l’examinador, amb els braços estesos i senyalant amb l’índex. Amb
els ulls tancats ha d’aixecar els braços i després tornar-los a baixar al punt d’origen ràpidament. S’ha de
45
ACOES 2018 – 2019
repetir la prova amb el cap en extensió cap enrere i inclinat cap a cada espatlla. La desviació lateral
respecte a l’índex de l’examinador indica desbalanç vestibular. Si la prova es positiva, el Romberg es
normal i no hi ha nistagme, es sugerent de patologia central.

Exploració membres inferiors

Prova d’Untenberger (o marxa simulada amb ulls tancats)

Se li demana al pacient que simuli caminar 80-100 pasos en un minut, sense avançar del lloc,
amb els ulls tancats i els braços al costat del cos. Ha d’aixecar els genolls amb cada passa.
En les lesions perifèriques el pacient es sol desviar, i a la vegada va rotant cap al costat afectat. Si es
desvia més de 30º és positiu.
En les lesions centrals el balanceig que fa el cos entre pas i pas es més marcat.

Per altra banda, no valoren l’equilibri però ens pot ser útil:
Prova dit-nas: Evalua la metria (capacitat de mesurar distancies, força i velocitat dels
moviments; si esta afectada podria caure per error). Posem el dit a mig metre del pacient, i es demana
que el toqui amb el seu dit, i desprès s’ha de tocar la punta del nas. S’ha de repetir aquest moviment
varies vegades, podent moure el nostre dit per augmentar la dificultat.

16. Caída: Factores de riesgo y prevención

Evaluación del riesgo

Cuando un enfermo sufre una caída se deben evaluar todos los factores que se han sumado para que
se produzca, éstos pueden ser:
● Factores intrínsecos:
- Debilidad de las extremidades inferiores (pérdida de masa muscular)
- Alteraciones del equilibrio y la marcha
- Deterioro funcional y cognitivo (institucionalización)
- Déficit visual y auditivo
- Artropatía degenerativa
- Edad >80 años
- Caídas previas
- Sexo femenino
- ¡En general, cualquier enfermedad crónica!
- Hipotensión postural, mareos
- Depresión
- Incontinencia urinaria
- Enfermedad cardiovascular
- Dolor
● Factores extrínsecos: Polifarmacia
- Sedativos e hipnóticos
- Diuréticos
- Β-bloqueantes
- Neurolépticos y antipsicóticos
- Antidepresivos
- Benzodiacepinas
- AINEs
● Factores ambientales:
46
ACOES 2018 – 2019
- Iluminación pobre
- Alfombras en casa (tropiezos)
- Lavabos no adaptados
- Superfícies irregulares, resbaladizas, escaleras...

Intervenciones multifactoriales

➢ Pacientes no institucionalizados:
○ Reeducación de la marcha.
○ Consejos de utilización de bastones o caminadores.
○ Revisión y modificación de la medicación (si fuese necesario).
○ Evitar la hipotensión postural (¡muy frecuente en enfermos hipertensos!)
○ Ejercicios para mejorar el equilibrio y potenciar la fuerza (por ejemplo, tai-chi).
○ Tratamiento de enfermedades cardiovasculares.
○ Modificación del entorno: retirar alfombras (o fijarlas al suelo), mover los muebles para
despejar el camino, retirar cables eléctricos del suelo, mantener una buena iluminación
(cambiar bombillas, encender la luz si se levantan al baño por la noche…), colocar pasamanos
a ambos lados de las escaleras, adaptar el lavabo (barras de apoyo en el inodoro, la ducha y
la bañera), utilizar calzado cerrado y con suela antideslizante (no holgado, que agarren bien
el pie), almacenar los objetos de uso más frecuente en estantes aproximadamente a la altura
de la cintura y los de uso infrecuente en estantes más altos, levantarse lentamente después
de estar sentado o acostado…
➢ Pacientes institucionalizados: no solo en el paciente, también en la gente que trabaja en las
instituciones.
○ Educación del personal sociosanitario.
○ Reeducación de la marcha
○ Utilización de instrumentos de ayuda: bastones, caminadores, alarmas de cama, protectores
de cadera…
○ Revisión y modificación de la medicación

Puntos clave: Caída en paciente de 80 años

Evaluación del riesgo:

➔ EDAD >80 años
➔ Antecedentes patológicos: debilidad, alteraciones de equilibrio/marcha, alteraciones
visuales/auditivas, deterioro cognitivo
➔ Situación sociofuncional: marcha ± caminador/bastón? ABVD? Entorno (alfombras,
luz, calzado, barandillas, muebles…)? Institucionalizado?
➔ Medicación: (diuréticos, IECA/ARAII, antidepresivos, βbloq…)

47
ACOES 2018 – 2019

Prevención de caídas:
➔ Equilibrio y fuerza: reeducar la marcha, ejercicios, bastones/caminadores
➔ Revisión de medicación (ojo hipotensión postural)
➔ Corregir/controlar problemas de visión
➔ Entorno: retirar alfombras, cambiar calzado, buena iluminación, poner barandillas,
levantarse despacio…

17. Hipertens: anamnesi i explorar.

Pacient que acut perquè a la farmacia li han trobat la tensió elevada. Li tornes a prendre la tensió amb
l’esfingomanometre i esta a 185/100. Li dius que t’esperes 15 minuts i li tornaràs a prendre i si no
baixa li donarà tractament. Important que el pacient no es pren la medicació com li toca. Expliques
una mica el maneig al pacient.

Paciente que acude tras TA alta en farmacia. En CAP se vuelve a medir la TA y está a 185/100.

El paciente acude, en teoría, con una crisis hipertensiva (elevaciones de la PAS > 180mmHg y/o PAD >
120mmHg). Hay dos tipos:

- Urgencia hipertensiva (UH): no hay lesión aguda de órgano diana, generalmente se trata con
fármacos orales y se recomienda descenso progresivo de la TA (24-48h) ambulatorio.
- Emergencia hipertensiva (EH): estadio más severo de crisis HTA pues asocia lesión aguda grave
de órgano diana (encefalopatía hipertensiva, enfermedad cerebrovascular aguda, insuficiencia
cardíaca aguda, síndrome coronario aguda, fallo renal aguda, eclampsia y aneurisma disecante
de aorta). Requiere tratamiento urgente, generalmente IV y rápido (minutos-horas).
- HTA maligna - forma de emergencia hipertensiva. Se define por presencia de edema de
papila en fondo de ojo junto con manifestaciones neurológicas y CV.

Son síntomas de alerta:

Cefalea brusca, síncope, dolor torácico o abdominal agudo, palpitaciones, vegetatismo, disnea y visión
borrosa de instauración reciente.

Signos y síntomas de gravedad (a valorar pues orientan a Emergencia HTA)

- Neurológicos: alteración del nivel de consciencia y déficits focales.
- Cardíacos: taquicardia, taquipnea, ingurgitación yugular, crepitantes pulmonares, ritmo de galope,
edemas EEII, hipoperfusión periférica.
- Retinianos: hemorragias, exudados, papilledema.
- Renales: edemes, oligúria, proteinuria y hematuria.

Como medir la TA:

Paciente sentado, piernas no cruzadas, brazo a nivel del corazón. Descansar durante 5 min. Retirar
ropa restrictiva y colocar la manga a 2 cm del codo y fonendoscopio en la parte más baja. Cerrar

48
ACOES 2018 – 2019
válvula e inflar manguito hasta 180-200mmHg (hasta desaparición del pulso radial + 30mmHg) y
abrir válvula parcialmente para que se desinfle.
1ª pulsación = PA sistólica (1º ruido de Korotkoff)
Última pulsación = PA diastólica (5º ruido de Korotkoff)
En teoría, se han de medir en ambos brazos y con al menos dos determinaciones espaciadas (5
minutos) donde se selecciona la medida mayor.

Evaluación clinica

B.1 Anamnesis dirigida:

Antecedentes personales
Interrogar sobre la existencia de antecedentes y tiempo de evolución de la HTA, si ha tenido crisis
hipertensivas previas, tratamiento y adherencia, cifras habituales de PA, presencia de otros factores
de riesgo cardiovascular (DM, DLP), circunstancias psicosociales, enfermedades concomitantes y
antecedentes de patologías asociadas a HTA (feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo,
insuficiencia aórtica, etc.), uso de fármacos que pueden elevar la TA (AINEs, cortis) o sustancias
presoras, transgresiones dietéticas (sal en la dieta), consumo de alcohol y drogas.
Síntomas acompañantes: interrogar sobre síntomas que puedan afectar a órganos diana - cefalea,
astenia, mareo o inestabilidad, vómitos, palpitaciones, dolor torácico, disnea, hematuria, orina
espumosa, síntomas visuales o neurológicos (focalidad, SCA), síntomas de IC.

B.2 Exploración física:

- Medida de constantes: TA (confirmar cifras de TA alta), FC, FR, SatO2.

- Auscultación cardiopulmonar
- Presencia de soplos vasculares abdominales y carotídeos.
- Fondo de ojo (descartar HTA maligna)
- Exploración neurologica.
- Presencia de edemas maleolares.

B.3 Exploraciones complementarias (individualizar en

función del paciente):

- ECG (descartar cardiopatía isquémica, arritmia

o hipertrofia ventricular izquierda).
- Sedimento de orina (descartar la presencia de
hematuria o proteinuria).
- Según clínica acompañante y disponibilidad:
radiología y analitica general.

49
ACOES 2018 – 2019

C. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Una vez descartada la EH, el objetivo del manejo de la UH es intentar reducir la PA a niveles seguros <
210/120 mmHg (o disminución entre un 20-25% de los valores iniciales) en 2-3 horas, sin pretender
normalizar totalmente su valor, lo cual deberá alcanzarse en días o semanas.
Se mantendrá al paciente unos 15-30minutos en reposo en un lugar tranquilo y se volverá a medir la
PA (es preferible una actitud expectante tras reducir la PA a 160/100 mmHg en los primeros
momentos antes que descender por debajo de la PA habitual del paciente). Si el paciente presenta
ansiedad o nerviosismo, debemos valorar la administración de sedación por vía oral con diazepam 5-
10 mg.
Si transcurridos 30 minutos persisten valores de PA ≥ 200 y/o 120 mmHg, debería iniciarse
tratamiento hipotensor, que se administrará por vía oral:
- Captopril 25mg (elección): preferible vía sublingual. Inicia su acción a los 15-30 minutos, ejerce
su máximo efecto hipotensor a los 50-90 minutos y tiene una duración de 6-12 horas. Si a
pesar del tratamiento la PA se mantiene ≥ 200/120 mmHg, se podrá repetir la dosis 2-3 veces
a intervalos de 30 minutos, revalorando las cifras de TA, hasta un máximo de 100 mg.
Contraindicado en pacientes con IR (creatinina > 2 mg/dl), hiperpotasemia (potasio > 5,5
mEq/ml), sospecha de HTA renovascular, pacientes monorrenos, embarazo o historia de
angioedema.
- Alternativas: amlodipino 5-10mg

En el caso de que se trate de un paciente con tratamiento antihipertensivo previo que lo hubiese
abandonado, se debería reinstaurar de nuevo.
Si la adherencia terapéutica es correcta, valorar incrementar dosis de forma progresiva o añadir otro
fármaco.

D. Seguimiento:
Todo paciente diagnosticado de una UH se controlará una vez transcurridas 24-48 horas de la
intervención terapéutica. El paciente deberá controlarse la PA varias veces al día (aconsejable
mañana y tarde-noche), anotarlo y llevarlo el día de la visita de control.

E. Cuando derivar:
- EH o HTA maligna.
- UH en la que después de nuestro abordaje inicial y pasadas 2-3 horas persisten valores de PA ≥
200 y/o 120 mmHg.

- Escriure: factors de risc CV, xifres de LDL i TA optimes, proves complementaries. dir quin risc
cardiovascular te el pcient anterior (HTA i diabetis). 4 mesures higieniques per prevenir la HTA. 4
complicacions de la HTA.
(dir quin risc cardiovascular te el pacient anterior de la pregunta 12; 4 mesures higièniques per
prevenir la HTA; 4 complicacions de la HTA.)

Un FRCV és una característica biològica, hàbit o estil de vida que augmenta la probabilitat de patir o
morir a causa d'una malaltia cardiovascular.
Dins els principals factors de risc trobem:

50
ACOES 2018 – 2019
• No modificables: edat, sexe i factors genètics o història familiar.
• Modificables, són els que ens permeten realitzar mesures preventives: hipertensió arterial,
tabaquisme, hipercolesterolèmia, diabetis mellitus i sobrepès/obesitat (sobretot en casos d'obesitat
abdominal o visceral), que freqüentment es relacionen també amb inactivitat física.
Hi ha altres factors de risc com serien el HDL baix i els triglicèrids alts, el síndrome metabòlic
(partícules LDL petites i denses + TA i Glucèmia elevades + obesitat abdominal). També tenen
importància alguns factors psicosocials com serien baix nivell socioeconòmic, aïllament social,
depressió o hostilitat, estrès laboral o familiar, que a més d'associar un major risc CV empitjoren el
pronòstic dels pacient amb cardiopatia isquèmica establerta i dificulten el control dels altres FRCV.

Xifres HTA:

Xifres de TA recomanades en pacients amb tractament antihipertensiu

Qualsevol pacient >18a en tractament <140/90mmHg

Pacients amb alt risc CV, DM, IRC o malaltia CV <130/80mmHg

crònica

Xifres de LDL recomanades

Molt alt risc CV <70mg/dl o

(malaltia CV establerta, DM 1, LOD, IRC, Score >10%) ↓50%

Alt risc CV <100mg/dl

(un FRCV molt ↑ o Score 5-10%)

Risc moderat (Score <5%) <115mg/dl

Complicacions de la HTA: insuficiència cardíaca aguda, dissecció aòrtica, síndrome coronària aguda,
afectació orgànica.

Proves complementàries per descartar patologia cardiovascular: ECG, Rx tòrax, analítica (corba de
troponines en sospita CI).

51
ACOES 2018 – 2019

18. GENOLL EXPLORACIO, PROVES I TRACTAMENT

Genoll: explorar i embenatge. fer un embenat de genoll. Primer de tot has de fer inspecció, mirar si hi
ha vessament articular i l’exploració del genoll i dir quina cosa estàs mirant amb cada maniobra. Després
et diu que facis l’embenat o com el faries. Al final et pregunta si li faries alguna exploració
complementària més i quin és el tractament en el moment agut i definitiu. En principi te afectat el
lligament creuat anterior.

ANAMNESIS

- Com s’ho ha fet, inestabilitat, dolor, agut/crònic (temps d’evolució), episodis previs, si és esportista, si
les molèsties es van iniciar per traumatisme/esport, si és molt limitant, dolor a altres articulacions. Què
ha pres pel dolor i si li calma.
- Antecedents mèdics: descartar problemes reumatològics.
- Peguntar pel consum de tòxics, per si hi ha relació amb una caiguda o malgest.
- Antecedents quirúrgics: especialment traumatològics.

EXPLORACIÓ GENOLL
Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=T0suL2r1cgc

INSPECCIÓ
Buscarem lesions cutànies o ferides quirúrgiques prèvies.
Mirarem si hi ha un augment del fons de sac suprarotulià, que es signe de vessament articular.
Buscarem alteracions de l’eix: genu varo o valgo.

RANG DE MOVILITAT: En extensió entre 5-10 graus i flexió entre 120-150 graus.
PALPACIÓ: Mirarem canvis de temperatura i coloració. Si calor i/o rubor → Signes d’infecció.
XOC ROTULIÀ: Si la ròtula xoca→ Vessament!

PALPACIÓ DE LES INTERLINIES I PROMINÈNCIES ÒSSIES: Es fa amb el genoll en flexió de 60 graus.

Interlínia interna: Si dolor, osteoartrosis o patologia menisc intern.
Epicòndil medial: Lesió del lligament lateral intern.
Còndil femoral medial i cara proximal tíbia medial: Tendinitis pota de ganso.
Pol superior de la ròtula: Tendinitis quadricipital.
Pol inferior de la ròtula: Tendinitis rotuliana.
*Dolor augmenta en extensió contra resistència i pot aparèixer crepitació.
Tuberositat tibial anterior: Osgood Schlater.
Interlínia externa: Osteoartrosi o patologia menisc extern.
Còndil femoral lateral i cap peroné: Lesió lligament lateral extern.

PROVES FUNCIONALS ROTULA

Fregament rotulià, desplacem la ròtula. Frec, crepitació o dolor→ Condropatia rotuliana.

52
ACOES 2018 – 2019
Signe de Zholen: Pressionem la ròtula per la part superior i demanem que el pacient contregui el
quàdriceps, si dolor→ Condropatia.
Signe de prensió: Premem la ròtula pels costats i diem que flexioni el genoll. Dolor o sensació de que
es luxarà la ròtula si hi ha hagut luxació prèvia.

MENISCS
Mc Murray: Amb el genoll i cadera flexionats. Rotació de la cama amb el taló cap a dins valorem el
menisc intern. Quan rotem la cama amb el taló cap a fora, valorem el menisc extern.
Apley: Decúbit prono. Rotació externa i interna genoll i compressió i tracció. Menisc: Compressió
dolorosa. Condropatia femoro-tibial: Dolorosa compressió i tracció.

LLIGAMENTS
Lligament lateral intern: Forçarem un valgo en extensió pressionant sobre la cara lateral del genoll.
Lligament lateral extern: Varo forçat amb genoll en extensió pressionant sobre la cara medial del
genoll.
Lligament creuat anterior:
- Calaix anterior → Genoll flexionat, seiem sobre el pacient i traccionem la tíbia cap a nosaltres,
si es mou molt hi ha lesió.
- Lachman → Genoll en flexió de 30º, fixem la cama amb la cuixa nostra. Emputjarem la tíbia cap
amunt.
Lligament creuat posterior:
- Calaix posterior → Genoll flexionat i tracció de la tíbia cap a posterior.

TRACTAMENT
Repòs, gel, compressió, elevació genoll i analgèsia.
Rehabilitació.
Cirurgia de reconstrucció si: esportista, lesió en més lligaments o menisc o si provoca torçades del
genoll.

* Valorar infiltració si artrosi, artritis inflamatòria o bursitis.

EMBENATGE DEL LLIGAMENT CREUAT ANTERIOR

MIRAR EL VÍDEO, ÉS MOLT ENTENEDOR: https://www.youtube.com/watch?v=y10HM40-abo

1. Es posa una cunya al taló per flexionar una mica el genoll.

2. Posem una tira al quàdriceps i després una per sota del genoll.
3. Unim per darrera aquestes dues tires, a tensió per tal que el pacient no pugui estirar recte el genoll.
4. Tira activa per limitar la rotació externa tibial respecte fèmur: La posem des de la part antero-medial
de la cresta medial fins per la part postero-interna.

53
ACOES 2018 – 2019
5. Tira activa per limitar la rotació interna tibial respecte fèmur: La posem des de la part antero-lateral
de la cresta medial fins per la part postero-externa del fèmur. Es creua a nivell del forat popliti.

PROVES COMPLEMENTÀRIES

Rx AP i lateral de genoll: si traumatisme i sospita d’afectació òssia, línies articulars doloroses, clínica
crònica, artrosi (valorar necessitat de pròtesi), quadre agut que no ha millorat en 3 setmanes. Si sospita
d’osteocondritis fer projecció intercondília.

Ecografia: si sospita de lesions tendinoses o quist de Baker.

RM: cal esperar mínim una setmana a que baixi el quadre. La farem si sospita d’afectació meniscal,
lligamentosa, condromalàcia o en quadres dolorosos mantinguts amb rx normal. No fer-la si: rx
diagnòstica de malaltia degenerativa articular severa, artritis inflamatòria, fractura per estrès,
osteonecrosi; si no implicaria un canvi de pla terapèutic.

Artrocentesi: si sospita d’afectació de creuats (per identificar la sang i evacuar líquid), si sospita
d’infecció, si no pot flexionar més de 90o -bloqueig- (és molt dolorós i la descompressió alleuja molt, i
també és més fàcil explorar-los), per alleujar una artrosi molt severa.

Al pacient amblesió meniscal interna li demanaríem Rx i RM.

54
ACOES 2018 – 2019

19. RCP ADULT, INFANTIL, DEA

Quan ens trobem una persona estesa al terra o presenciem una caiguda sobtada pel carrer hem de
seguir el protocol de RCP.

ADULT
1. APROXIMACIÓ SEGURA: Fer el gest de vigilar que no hi hagi cap impediment per accedir al pacient,
la nostra salut va primer i si ens maten hi haurà 2 víctimes i no una.

2. VALORAR L’ESTAT DE CONSCIÈNCIA: Cridar fort HOLA, HOLA, ESTAS BÉ????? i sacsejar el pacient.
Aquí hi ha 2 opcions:
- Respon: Preguntarem si necessita ajuda, etc. No serà emergència segurament.
- NO RESPON → Seguirem amb el protocol.

3. DEMANAR AJUDA!! És només una paraula però és fàcil oblidar de demanar-la a les ACOE pels nervis
i perquè sabem que estem sols en la prova. Alhora col·loques el pacient panxa amunt sobre una
superfície dura i llisa (ho poso aquí perquè és de lògica i no és un punt fonamental.

4. COMPROBAR PERMEABILITAT DE LA VÍA AÈRIA: obrirem la boca del pacient per veure si te algun
cos estrany i realitzarem la MANIOBRA FRONT-MENTÓ per evitar la caiguda de la llengua i també valorar
novament algun cos estrany.

Col·locarem el marge de la mà sobre el front de la persona, just on comença

l’arrel de cabell i serà la mà que farà força per la hiperextensió del coll.
Repenjarem els dits índex i mig a la barbeta, acompanyant el mentó de la
víctima fent una elevació. Utilitzarem el polze per obrir també la boca.

5. COMPROBAR LA RESPIRACIÓ: Amb la mateixa maniobra FRONT-MENTÓ, posarem la galta/orella a

la boca del pacient i mirarem el seu tòrax per veure si fa moviments respiratoris efectius o no. S’ha de
CONTAR EN VEU ALTA 10 SEGONS!!!! Si respira col·locarem al pacient en POSICIÓ LATERAL DE
SEGURETAT:

55
ACOES 2018 – 2019

1. Col·locar el braç mes proper a nosaltres en un angle de 90

graus amb el palmell de la mà cap amunt.
2. Posar l’altra mà a la galta del pacient.
3. Agafar amb una mà l’espatlla del pacient i amb l’altra agafar
la cama més allunyada just per el genoll i aixecar-la mantenint el peu
repenjat al terra.
4. Girar el cos cap a nosaltres, amb la cama a 90 graus i posar
el cap amb hiperextensió.

6. TRUCAR AL 112: Informar de que ens hem trobat a una persona inconscient, que no respira i no
respon a una localització i que iniciem les maniobres de reanimació cardio-pulmonars.

7. MANIOBRES:
- 30 COMPRESSIONS TORÀCIQUES fent força amb el cos sense doblegar els braços, amb una
freqüència d'unes 100 compressions per minut. Recomanen contar en veu alta MIL 1, MIL 2, MIL
3... És fàcil descomptar-se i millor fer-ho així i que ens sentin els examinadors. Les compressions
han de ser entre 4-5 cm, mai superiors a 6.
- 2 INSUFLACIONS: Cal fer la MANIOBRA FRONT-MENTÓ i TAPAR el nas del pacient.

8. CONTINUAR AMB LES MANIOBRES DE REANIMACIÓ:

- Fins que el pacient mostri senyals de vida (tussi, faci algun moviment, etc.).
- Fins que arribin els serveis d’emergència.
* Si recupera la respiració espontàniament posarem el pacient en POSICIÓ LATERAL DE SEGURETAT.
* Anar revalorant cada 2 minuts l’estat del pacient.

QUAN NO HEM DE FER RCP?

1. No es pot garantir la seguretat del reanimador (per exemple, exposició a malalties infeccioses).
2. Hi ha una lesió mortal evident o signes de mort irreversible (per exemple, destrucció cranial,
decapitació, descomposició, livideses...).
3. Es disposa d'una voluntat anticipada vàlida o una Ordre de No Iniciar Reanimació coneguda
per endavant.
4. Hi hagi asistòlia de més de 30 minuts tot i SVA continuat, en absència d'una causa reversible
(ERC).

QUAN HEM DE PARAR LA RCP??

1. Quan obtinguem la confirmació que el pacient té una malaltia terminal i incurable.
2. Quan hi hagi una parada cardíaca irreversible, és a dir, absència d'activitat cardíaca durant 30
minuts.

56
ACOES 2018 – 2019
3. Si hi ha altres víctimes que tinguin major possibilitat de supervivència i la reanimació
cardiopulmonar demori la nostra atenció.
4. Quan el lloc on s'ha produït el parada sigui un lloc allunyat, aïllat o a molta distància dels llocs
d'assistència mèdica d'emergència.
5. Quan el temps transcorregut des que es s’inicia la RCP fins la RCP avançada sigui superior a 30
minuts.
6. Quan el reanimador estigui exhaust (en el cas de la RCP bàsica).
7. Quan hi hagi una confirmació d'instauració de la Reanimació Cardio Pulmonar amb més de 10
minuts de retard EXCEPTE quan, hi hagi qualsevol tipus de dubte o la causa de l'aturada hagi
estat:
- Hipotèrmia
- Intoxicació barbitúrica
- Ofegament
- Electrocució

ACTUACIÓ AMB DEA

Quan disposem d’un DEA és prioritària la seva utilització ja que el que salvarà realment al pacient és la
desfibril·lació. El DEA et dona indicacions sol i també mostra dibuixos de com posar els elèctrodes
adhesius. Els ritmes desfibril·lables són la FIBRILACIÓ VENTRICULAR i la TAQUICARDIA VENTRICULAR
SENSE POLS, i els no desfibril·lables són l’ASISTOLIA i l’ACTIVITAT ELÈCTRICA SENSE POLS.

IMPORTANT: Treure la roba del pacient, si està mullat/suat assecar-lo!!!!

Valorarem igualment al pacient tal com s’indica als punts de l’1 al 7 ja que potser no cal el seu ús. És
millor que una persona vagi iniciant les compressions i l’altra vagi a buscar l’aparell.

Tan aviat com arribi el desfibril·lador:

- S’ha d’encendre i posar els elèctrodes adhesius. Si hi ha més d'un reanimador, s’ha de continuar
amb la RCP mentre es prepara això.
- Seguir les instruccions verbals o visuals del DEA.
- Ens hem d’assegurar que ningú toca la víctima mentre el DEA analitza el ritme.

Actuació segons les indicacions del DEA:

Si un xoc elèctric està indicat:
- Assegurem que ningú toca la víctima. Millor ser exagerats i cridar en l’ACOE.
- S’ha de prémer el botó de xoc elèctric seguint les indicacions (els desfibril·ladors totalment
automàtics transmeten la descàrrega elèctrica automàticament).
- S’han de seguir les instruccions visuals o verbals. Normalment dirà que seguim amb les
maniobres de reanimació.

Si un xoc elèctric no està indicat:

57
ACOES 2018 – 2019
- S’ha de reprendre immediatament la RCP, usant una relació 30 compressions toràciques: 2
ventilacions.
- Seguir les instruccions visuals o verbals del DEA quan torni a analitzar el ritme del pacient.

S’han de seguir les instruccions del DEA fins que:

- Arribi ajuda professional i el rellevi en reanimació
- La víctima comenci a respirar amb normalitat
- Quedem esgotats

REANIMACIÓ CARDIO-PULMONAR INFANTIL

La reanimació en el cas dels nens és una mica diferent. Les principals causes de realització de RCP
infantil són:
1. Fallo respiratori: Obstrucció aguda de la via aèria.
2. Fallo circulatori: Sepsis, hemorràgia o pèrdua de fluids.
3. Fallo cardíac: Cardiopatia congènita, cirurgia cardíaca.

Passos a seguir:
1. APROXIMACIÓ SEGURA
2. COMPROVAR EL NIVELL DE CONSCIÈNCIA
3. DEMANA AJUDA
4. OBRIR LA VIA AÈRIA AMB LA MANIOBRA
FRONT-MENTÓ:
- Lactants: Posició neutra.
- Nens: Extensió moderada.
5. COMPROVAR LA RESPIRACIÓ: Màxim 10
segons, com en els adults.
6. VENTILAR: S’han de realitzar 5 ventilacions de
rescat.
7. ANALITZAR SIGNES DE CIRCULACIÓ: Si som
professionals sanitaris hem de valorar el pols.
8. MANIOBRES RCP: 15 compressions (Lactants 2
dits, nens 1 o 2 mans depenent de la mida) i 2
ventilacions durant 1 minut!!!
9. TRUCAR AL SEM!!!

*Els punts 8 i 9, en cas de ser 2 persones una truca i l’altre reanima, si ets 1 persona sola fas 1 min de
reanimació i després truques.

58
ACOES 2018 – 2019

VENTILACIÓ AMB AMBÚ:

Depenent de l’estat de consciència posarem un tub de guedel o no. Mirar posició de les mans!

INTUBACIÓ:

- Rcp adult i neonatal + DEA + ambu i tubo. rcp en adult i en nen. Has d’explicar els típics passos a
seguir i fer-ho una vegada tant en el nen com l’adult. Després també fer servir el DES i després et
pregunta motius pels quals no iniciar una RCP i motius pels quals aturar-la quan ja l’has iniciat.

59