ALCALDÍA DE VILLANUEVA CASANARE

CÓDIGO: FI-GDR-111

GESTIÓN DEPORTIVA Y RECREATIVA FECHA : 14/12/2022

“Juntos Construimos Villanueva 2020- FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN VERSIÓN: 01

2023” Página 1 de 3

INFORMACION DEL ALUMNO

NOMBRES: ___________________________________ APELLIDOS: ______________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: __________________ FECHA DE NACIMIENTO (D/M/A): ___________________
CC: ____ TI: ____ RC: ____ CE: ____ NUMERO DE DOCUMENTO: ___________________________
GENERO: M____ F____
ESTATURA: _______________________ PESO: ____________________________RH: ________________
ENFERMEDADES: SI: ____ NO: _____CUALES:
____________________________________________
CIRUGIAS: SI: _____ NO: _____ CUALES:
_____________________________________________
DISCAPACIDAD: SI: _____ NO: _____ CUAL:
___________________________________________
OCUPACION: ESTUDIANTE: _____ EMPLEADO: _____ OTRO: _____ CUAL: ______________________
INSTITUCION EDUCATIVA: ________________________ JORNADA DE ESTUDIO: ________ GRADO:
____
NUMERO DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: _________________________________

ENFOQUE DIFERENCIAL

FAMILIAS EN ACCION: _____ DISCAPACIDAD: _____ LGTB: _____ AFRO: ____

VICTIMA DEL CONFLICTO ARMADO _____

INFORMACION DEL PROGRAMA

MODALIDAD: __________________________ NIVEL: _______________________________________

FECHA DE VINCULACION: ________________ INSTRUCTOR: ____________________________________

CATEGORIA _________________________

COMPROMISOS Y EXONERACION DE RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL

Con la firma del presente documento, Yo (nombre del representante legal si el alumno es menor de edad)
______________________________________ Identificado C.C No. _________________________ expedida
en _____________________________ declaro de manera expresa y voluntaria que:

Calle 7 No. 5-16 Barrio Paraíso. Telefax 6241204 – 6241205

Web: www.villanueva-casanare.gov.co
Email: culturayturismo@villanueva-casanare.gov.co
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Primero: Al recibir cursos en la Escuela Municipal de Formación de Villanueva Casanare en sus diferentes
modalidades, conozco los riesgos inherentes a esta actividad, tanto en el período de aprendizaje y práctica.
Segundo: Exonero expresamente al municipio de Villanueva Casanare, a la ESCUELA MUNICIPAL DE
FORMACIÓN y a sus instructores de las circunstancias que pudiesen ser constituidas con ocasión de las
actividades que con lleven el desarrollo del presente curso. (Periodo de aprendizaje y práctica).
Tercero: Por lo expuesto, asumo la responsabilidad exclusiva y personal respecto a los riesgos que el
aprendizaje y práctica que esta disciplina genera, y por lo tanto renuncio expresamente a efectuar
reclamaciones al municipio de Villanueva Casanare, a la ESCUELA MUNICIPAL DE FORMACIÓN y a sus
instructores, de cualquier eventualidad, accidente o siniestro que pudiera presentarse sobre mi integridad, mis
bienes o cualquier otra situación, por las prácticas de éste en cualquier tiempo y lugar. Como consecuencia,
me hago exclusivamente responsable de los resultados que surjan del incumplimiento a las instrucciones y
guías prescritas por ESCUELA MUNICIPAL DE FORMACIÓN y sus instructores.

DOCUMENTO DE AUTORIZACION DE USO DE IMAGEN SOBRE FOTOGRAFIAS Y FIJACIONES

AUDIOVISUALES (VIDEOS) PARA USO PÚBLICO

Igualmente, mediante la firma del presente documento el municipio de Villanueva Casanare y en su nombre la
escuela municipal de formación solicita la autorización escrita del Alumno para reproducir, transformar y
distribuir en ediciones impresas y electrónicas, digitales, ópticas y en internet, incluyendo sin limitarse a su
página web y a la de sus entidades adscritas, las imágenes capturadas en fotografías y en procedimientos
análogos y/o digitales equivalentes a la fotografía, o producción audiovisual (video), producidas en el marco
de los entrenamientos, salidas o representaciones del municipio y la escuela municipal de formación
deportiva.

Autorizo,

_________________________________________________ ________________________

Firma (del representante legal si el alumno es menor de edad) Cédula de ciudadanía

___________________________________
Firma del monitor/instructor

Calle 7 No. 5-16 Barrio Paraíso. Telefax 6241204 – 6241205

Web: www.villanueva-casanare.gov.co
Email: culturayturismo@villanueva-casanare.gov.co
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Para constancia se firma este documento en la siguiente fecha

Fecha: _____ /_______ /__________

Calle 7 No. 5-16 Barrio Paraíso. Telefax 6241204 – 6241205

Web: www.villanueva-casanare.gov.co
Email: culturayturismo@villanueva-casanare.gov.co