SURAT PERYATAAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Drs. DADAN SETIAWAN, M.M., M.H., NIK KTP: 3216111202790008, laki-laki,

kelahiran Subang 06 Januari 1967, Agama Islam, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil,
Pendidikan Terakhir Magister Hukum, Beralamat di Kp. Buwek Jaya
RT.001/RW.002 Kelurahan Sumberjaya, Kecamatan Tambun Selatan, Kabupaten
Bekasi, Provinsi Jawa Barat.

Melalui surat ini menyatakan bahwa benar telah menitipkan 1 (satu) Unit Mobil Merk
Mitsubishi Warna Merah Metalik, Type Outlander Sport 2.0L PX-E (4x2) AT, tahun
pembuatan 2017, dengan No. Register B 1638 FJE, sesuai dengan Bukti Kepemilikan
Kendaraan Bermotor (BPKB) No. N-04782235 atas nama PT CITY ROSE II dan
Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK) No. 10711289. Kepada Hj. ADE
IRMA, AMKeb.Sst., NIK KTP: 3215245710920003, Perempuan, Kelahiran
Karawang 17 Oktober 1992, Agama Islam, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga,
Pendidikan Terakhir Strata Satu, Beralamat di Dusun Curug Kadondong
RT.004/RW.006 Desa Kutaharja, Kecamatan Banyusari, Kabupaten Karawang,
Provinsi Jawa Barat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, dengan segala hormat saya sampaikan terima kasih.

Cikarang, 24 April 2023

Hormat Saya,

Drs. DADAN SETIAWAN, M.M., M.H.,

SAKSI-SAKSI :

1. ….……………..

2. ….……………..