RESPONSABLIDAD ÉTICA Y LEGAL EN LA REFERENCIA MÉDICA,

DE PACIENTES TRASLADADOS AL SERVICIO DE TOXICOLOGÍA

DEL HOSPITAL DE COCHE

CA Rengifo¹ , C Navas1 , I Duarte² y MT Martínez³.

¹ Médico Toxicólogo. Hospital Medico-Quirúrgico de Emergencia del Valle. Dr. Leopoldo

Manrique Terrero. Servicio de Toxicología.- ² Residente II Postgrado de Toxicología
Médica. Hospital Medico-Quirúrgico de Emergencia del Valle. Dr. Leopoldo Manrique
Terrero. Servicio de Toxicología.- ³ Abogado. Maestría en Criminalística. Instituto
Universitario de Ciencias Policiales.E-mail: rengifo62@hotmail.com

    RESUMEN: Se realizó una investigación de carácter evaluativo con base bibliográfica y
documental, del contenido de 249 referencias de pacientes trasladados al Servicio de
Toxicología del Hospital Periférico de Coche entre los meses Enero a Diciembre del 2001.
Resultados: Las 5 primeras causas para justificar el traslado fueron: 32,3% sin diagnóstico,
16,1% envenenamiento escorpionico, 11,2% intoxicación con medicamentos, 10,7%
intoxicación con productos químicos y 7,0% por etilismo agudo.

    El 61,4% se refirió sin tratamiento y 27,7% con tratamiento no adecuado. En 182 casos
no se identificaba al médico que elaboró la referencia. Conclusiones: Hay fallas en el
suministro de la información necesaria para que otro médico continué la asistencia,
contraviniendo lo estipulado en la Ley del Ejercicio de la Medicina, omisión que fue
independiente del centro de referencia (hospital docente, privado o ambulatorio). Con
respecto al diagnostico y tratamiento, denota en muchos casos impericia y negligencia en el
acto médico.

Palabras Clave: Referencia médica, servicio de toxicología, mal praxis, Ley del Ejercicio
de la Medicina, Código de Deontología Médica, , diagnóstico y tratamiento.

    ABSTRACT: An evaluative investigation with bibliographical and documentary basis

was realized, of the content of 249 references of transferred patients from other hospitals to
the Toxicology Service of the Hospital Periférico de Coche de Caracas between the months
January to December of the 2001. Results: The 5 first causes to justify the transfer were:
32,3% without diagnosis, 16.1% scorpion envenomation, 11.2% poisoning with medicines,
10.7% poisoning with chemical agents and 7.0% by acute alcoholism. 61.4% did not
receive medical treatment and 27.7% impropriate treatment. In 182 cases was not possible
to identify the doctor who elaborated the reference. Conclusions: There are faults in the
provision of the necessary information so that another doctor can continue medical
assistance, as it is stipulated in the Law of the Exercise of the Medicine, omission that was
independent of the reference center (educational, private or ambulatory hospital). With
respect to the diagnoses and treatment denotes in many cases inexperience and negligence
in the medical act.

Key Words: Medical reference, toxicology service, mal praxis, Law of the Exercise of the
Medicine, Code of Medical Deontology, diagnoses and treatment.
Fecha de Recepción: 29/11/2002 Fecha de Aprobación: 13/04/2004

INTRODUCCIÓN

    Desde que el hombre se organizó en sociedad en las comunidades primitivas, tuvo la
necesidad de regir el comportamiento de los individuos por normas de convivencia
práctico-morales. Las normas aceptadas por cada sociedad servían para regular el
comportamiento de los hombres entre sí, de esta forma puede afirmarse que la moralidad
humana tiene como fundamento el conocimiento a través de las épocas de lo que «es
pertinente o bueno y de los que es inconveniente o malo» (Castillo, 1986).

    Son los pensadores griegos en el siglo V a.C. quienes inician el estudio de los problemas
teórico morales o éticos, pasando de la moral práctica a la moral reflexiva, sentando las
bases para justificar los códigos de conducta socialmente aceptados y los contenidos
morales de las leyes.

    La legislación venezolana recoge en sus leyes las normas que rigen la atención al
paciente. La carta magna establece en los Artículos 83 y 84 la salud como derecho social
fundamental, obligación del Estado, que se garantiza como parte del derecho a la vida. Así
mismo para garantizar el derecho a la salud «el Estado creará, ejercerá la rectoría y
gestionará un sistema público nacional de salud…» (Artículo 84 de la Constitución de la
República Bolivariana de Venezuela).

    Por su parte el Código de Deontología Médica establece en su Artículo 15.– «El médico
no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los
procedimientos, diagnósticos y terapéuticos que consideren indispensables y que puedan
afectarlo física o psíquicamente…».

    Con respecto a la asistencia médica a un paciente, la Ley del Ejercicio de la Medicina
prevé en el Artículo 27.– «Si el médico tuviere motivos justificados para no continuar
asistiendo a un enfermo, podrá hacerlo a condición de:

1. Que ello no acarree perjuicio a la salud del paciente.

2. Que comunique su decisión con suficiente anticipación.

3. Que suministre la información necesaria para que otro médico continué la asistencia».

    Artículo 135.– «La negligencia, la impericia, la imprudencia, serán investigados por los
Tribunales Disciplinarios de los Colegios Médicos, los cuales podrán recomendar al
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, la suspensión del ejercicio profesional, sin
perjuicio de las sanciones establecidas en el Código Penal. De igual manera la legislación
establece responsabilidad tanto en el campo Penal como Civil. Así el Código Penal señala
expresamente en el artículo 422.– «El que por haber obrado con imprudencia o negligencia,
o bien con impericia, en su profesión, arte o industria, o por inobservancia de los
reglamentos, ordenes o disciplina, ocasione a otro algún daño en el cuerpo o en la salud, o
alguna perturbación en las facultades intelectuales, será castigado…». Por su parte el
Código Civil reza en su Artículo 1.185.– «el que con intención, por negligencia, o por
imprudencia, ha causado un daño a otro, está obligado a repararlo».

    El sistema de salud en Venezuela obedece a una estructura estratificada, donde los
ambulatorios son el nivel primario de atención contando con un médico general en el tipo I
y especialidades (Medicina Interna, Obstetricia, Pediatría y Psicología) en el tipo II. En el
segundo nivel están los hospitales generales, materno infantiles y de emergencias con una
capacidad limitada de resolución técnica y de disponibilidad de camas hospitalarias. En el
último eslabón de la cadena, los hospitales tipo IV de referencia y universitarios, con la
mayor capacidad de resolución médica, contando además con todas las especialidades, sub-
especialidades y equipamiento especial.

    El Servicio de Toxicología del Hospital de Emergencias del Valle Dr. Leopoldo
Manrique Terrero, tiene la particularidad de haberse iniciado en el año de 1978 como el
Centro General de Intoxicaciones adscrito a la Presidencia de la junta de Beneficencia
Publica del Distrito Federal, con autonomía administrativa funcionando como un Instituto
Autónomo. Con el correr de los años el Centro pasa administrativamente a ser un Servicio
adscrito a la Dirección del Hospital, sin nunca llegar a establecerse como un instituto
autónomo. Esto trajo como consecuencia la particularidad que este servicio este ubicado
físicamente en un hospital de Emergencia y no en uno tipo IV.

    El funcionamiento poco usual de un servicio que es de referencia de pacientes a nivel

nacional, nos permitió investigar la calidad de las referencias de los pacientes trasladados
desde otros centros ya fuesen ambulatorios, hospitales generales, tipo IV o clínicas
privadas. El único marco disponible para esta evaluación son las normas éticas y legales
enmarcadas en el Código de Deontología Médica y las diferentes leyes nacionales
(Constitución Nacional, Ley del Ejercicio de la Medicina, Código Penal y Código Civil),
por cuanto no hay a nivel nacional estudios publicados sobre esta materia, siendo
igualmente escasa la bibliografía en el ámbito internacional.

MÉTODO

    Se revisaron todos los documentos de referencias de los pacientes trasladados al servicio
de Toxicología del Hospital de Emergencias Dr. Leopoldo Manrique Terrero, comprendido
entre los meses Enero a Diciembre del 2001. Se diseñó una investigación de campo, de
carácter evaluativo del contenido de las referencias, con base bibliográfica y documental
(Ander-egg,1987).

    No se establecieron criterios de exclusión pues todos los elementos de la referencia

médica fueron analizados. Se clasificó el lugar de origen por Estado, la institución que
refería si era pública o privada, ambulatorio o instituciones no médicos (bomberos,
tribunales).

    Para la casuística se tomaron los diagnósticos expresados en la referencia. De este

último, el tratamiento se clasificó en tres categorías: adecuado, entendiéndose como tal,
cuando se realizó un manejo con tratamiento general y antídoto adecuado, sin embargo no
se excluyo de esta categoría aquellos pacientes a los cuales, solo se le realizo por lo menos
medidas de descontaminación básicas. No adecuado, cuando el tratamiento de acuerdo a los
protocolos de tratamiento del Servicio de Toxicología no era adecuado a la patología
descrita en la referencia. Sin tratamiento, cuando no se precisaba en la referencia el
tratamiento colocado en la institución de origen o durante el traslado.

    De los elementos de identificación del médico tratante la categoría sin identificación,
representaba aquellas referencias donde no se colocaba los tres elementos que conforman la
identificación legal de un documento: nombre legible, cédula de identidad y número de
registro en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social.

    Con respecto al tiempo de evolución entre el incidente y el tratamiento final, se cotejo la
hora de contacto con el agente químico o animal veneno (o cuando no se asentaba en la
referencia), la hora de egreso de la institución y la hora de llegada al Servicio de
Toxicología, de acuerdo a la historia clínica del paciente.

RESULTADOS

    Se evaluaron un total de 249 referencias escritas de pacientes recibidos en el Servicio de

Toxicología del Hospital de Emergencias Dr. Leopoldo Manrique Terrero de Coche, desde
Enero a Diciembre del 2001. Del total analizado no hubo exclusiones pues no había
criterios de exclusión.

    Del análisis de la localidad de procedencia de los pacientes, la casi totalidad fueron
referidos de hospitales (tanto públicos como privados) y ambulatorios: el 67,0% provenían
de hospitales y 31,7% de ambulatorios, (Gráfico 1).

Gráfico 1
DISTRIBUCIÓN POR INSTITUCIÓN
Fuente: Servicio de Historias Médicas del Hospital Médico-Quirúrgico de Emergencia
del Valle. Dr. Leopoldo Manrique Terrero. Año 2001.

    Por estado el 57,8% (144 casos) del Distrito Capital, el 32,1% (80 casos) del Estado
Miranda, el 3,6% (09 casos) del Estado Vargas, 0,4% (01 casos) del Estado Aragua y no se
identificó el centro asistencial de origen en el 5,2% (13 casos).

    De los diagnósticos para referir a los pacientes las 5 principales causas que representaba
mas del 77% de la casuística fue: 32,3% (78 casos) no se colocó diagnostico, 16,1% (39
casos) envenenamiento escorpionico, 11,2% (27 casos) intoxicación con medicamentos,
10,7% (26 casos) intoxicación con productos químicos y 7,0% (17 casos) por etilismo
agudo, (Gráfico 2).

Gráfico 2
DIAGNÓSTICOS DE REFERENCIA
Fuente: Servicio de Historias Médicas del Hospital Médico-Quirúrgico de Emergencia
del Valle. Dr. Leopoldo Manrique Terrero. Año 2001.

    De acuerdo al tratamiento con respecto al diagnóstico de referencia de las tres categorías
de tratamiento establecidas: adecuado 10,8% (27 casos), no adecuado 27,7% (69 casos) y
sin tratamiento 61,4% (153 casos) donde no se especificó en la referencia el tratamiento
cumplido.

    El tiempo trascurrido antes de llegar a nuestro centro, se distribuyó en seis categorías:
menor a 1 hora 12,7% (32 casos), entre la 1era y 2da hora 12,1% (30 casos), antes de la
3era. hora 3,0% (7 casos), antes de las 4 horas 2,4% (6 casos), y mas de 4 horas 2,1% (1
casos) y sin hora de referencia del contacto tóxico 68,4% (170 casos).

    Los otros dos elementos analizados que componen una referencia médica: el 73,0% (182
casos) no identificaba al médico que elaboro la referencia y 22,4% (56 casos) no tenia fecha
de elaboración.

DISCUSIÓN
    Los deberes y obligaciones del médico están claramente especificados en las leyes que
rigen el Ejercicio de la Medicina y el Código de Deontología Médica. En los casos en que
se sospeche o haya indicios de que hubo o pudo haber una mala conducta podrá el paciente,
sus familiares, la institución o bien el Estado venezolano a través del Ministerio Público (de
oficio), iniciar contra el profesional médico las acciones legales pertinentes o juicio de
responsabilidad.

    Desde el punto de vista jurídico se define la responsabilidad como: La «obligación» que
tiene toda persona que ejerce el arte de curar, de responder ante la Justicia por los daños
que causare en el ejercicio de su profesión. Para dar respuesta podrá ser requerido desde el
punto de:

1. Civil: La instancia es privada y se persigue la reparación del daño. Implica un

resarcimiento de tipo económico. Afecta a personas e Instituciones. Se debe probar el daño
y la relación de causalidad entre la conducta médica y la producción del mismo.

2. Penal: La instancia es pública y se persigue la sanción social con reclusión, prisión o

inhabilitación para que no constituya un peligro o amenaza. Afecta únicamente a personas,
se debe probar si el profesional infringió lo dispuesto en el Código Penal. En otras palabras
si cometió: Impericia, Imprudencia o Negligencia.

3. Administrativo: Persigue la sanción del profesional de acuerdo a una normativa o

reglamento interno del lugar. La pena puede ser amonestación, la inhabilitación o el
despido.

    La responsabilidad tanto de índole Civil como Penal para los profesionales de la salud
requiere de un acto o comportamiento antijurídico, que vulnere o quebrante obligaciones o
deberes. La imputabilidad del hecho debe considerar la capacidad de discernimiento del
médico y la previsibilidad del acto.

    En la justa valoración de la «culpa médica» debe examinarse con extremo cuidado el
ejercicio de tal actividad con la falta de prudencia, atención, diligencia, minuciosidad
necesaria y no desde el punto de vista del conocimiento o habilidad que el profesional de la
medicina pueda tener.

    Aun cuando la legislación vigente no regula taxativamente los aspectos que deben
seguirse en caso de traslado interhospitalarios de pacientes, los principio básicos que rigen
la conducta del médico si están establecidas. Del análisis de los resultados del trabajo se
desprende que hay fallas en el suministro de la información necesaria para que otro médico
continué la asistencia, contraviniendo lo estipulado en la Ley del Ejercicio de la Medicina
en el Artículo 27. Esta omisión fue independiente del lugar de referencia ya fuese hospital
tipo IV, docente, privado o ambulatorio.

    Con respecto al diagnostico y tratamiento que motivó el traslado del paciente, denota en
muchos casos impericia y negligencia en el acto, con lo cuál estaría el médico en riesgo de
serle imputado un juicio, pues los casos Toxicológicos son generalmente médico-legales.
    De los elementos expuestos anteriormente el error puede ser excusable y no genera
culpa, esta excusabilidad se valora de acuerdo con la previsión que se tomo durante el acto
médico, sin embargo el ocultamiento de la identificación de quien elabora la referencia
introduce el elemento jurídico del dolo o intencionalidad, que pudiese acarrear sanciones
penales.

Los errores en la atención al paciente intoxicado -a nuestro juicio- se producen por:

    • Una deficiente formación de pregrado y postgrado en toxicología. El plan de estudio

de los postgrados incluye temas toxicológicos aislados con un enfoque que muchas veces se
limita a dictar pautas de tratamiento ante cada intoxicación específica. El personal docente,
salvo algunas excepciones, se encuentra insuficientemente preparado y actualizado en
temas de toxicología y no cuentan con una literatura adecuada en la que apoyar su labor.

    • Existe la creencia de que todos los tóxicos cuentan con antídotos, contrariamente a lo
que se piensa, para muy pocas sustancias tóxicas se dispone de antídotos específicos. Aún
cuando se disponga del antídoto, no deben usarse indiscriminadamente, su empleo debe
depender de una evaluación del estado clínico del paciente, de exámenes de laboratorio
adecuados y de la acción cinética esperada del tóxico, (Martínez, 1998).

    • Desconocimiento de las funciones y la importancia del servicio de atención telefónica

toxicológica de urgencia del Hospital de Coche. Desde la fundación del Servicio de
Toxicología en 1978 está a disposición de todo el Sistema Nacional de Salud y la población
en general un servicio que brinda información y asesoría sobre diagnóstico y tratamiento de
las intoxicaciones agudas, empleo de antídotos, manejo de situaciones de desastre químico,
entre otros. Cuenta además con servicio de laboratorio toxicológico de urgencia y sala de
hospitalización para pacientes intoxicados. A pesar de la divulgación que se ha hecho de
éste, su utilización por parte de los centros de urgencia (en especial los de la atención
primaria) es escasa y poco productiva.

    Por último, es previsible en el futuro un aumento en la tendencia a efectuar juicios por
mal praxis por parte de los pacientes y sus familiares, como se evidencia en las estadísticas
de la Dirección de Delitos Comunes de la fiscalía donde en el año 2001 se instruyeron 212
casos por mal praxis (Dirección de Delitos Comunes, 2001). Para el análisis de esta
tendencia hay que considerar varios factores:

    • El beneficio que el estado brinda en estos casos de litigar de manera gratuita, por lo
tanto es fácil demandar a un médico sin riesgo económico y además obtener un beneficio.
A partir de 1996, con la reforma al Código Orgánico Procesal Penal (COPP), se crea la
Oficina de Delitos Comunes de la Fiscalía General de la República Bolivariana de
Venezuela, donde el ciudadano puede interponer su denuncia sin asistencia de un abogado.

    • Sentimiento de impotencia, rabia, dolor y en algunos casos culpa, por la muerte de un
ser querido. Esta angustia producida por una serie de sentimientos encontrados a veces
culposos hay que trasladársela a alguien, «Nadie más a mano que el médico». No es
practica común que los familiares de pacientes fallecidos se les dé apoyo terapéutico, ni que
estos lo soliciten, para el mejor manejo del duelo.
    • Visión de la medicina con un poder sin limites. Antes las fallas médicas eran naturales,
ahora las mismas son consideradas errores que deben ser sancionados. Esta visión simplista
de la medicina muchas veces alimentada por los propios médicos, acarrea el inconveniente
que no se acepte fácilmente las limitaciones de la ciencia médica, que todavía tiene mucho
de arte.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. Castillo A. Ética médica ante el enfermo grave. Barcelona, España. Disinlimed. C.A.
1986; 19-27.        [ Links ]

2. Hortal A. La Ética en la Universidad. Bilbao, Universidad de Deust. 1995; 57-

71.        [ Links ]

3. Ander-egg E. Técnicas de la Investigación Social. 21 edición. Buenos Aires, Argentina.

Editorial Humanitas, Colección Guidance. 1987; 68: 179.        [ Links ]

4. Aguiar GR. Tratado del Derecho Médico. Caracas. Legislec Editores. C.A. 2001; 25-
36.        [ Links ]

5. Martínez J, Acosta E M, Pomier O y Martínez N. Errores más frecuentes en la atención

al paciente intoxicado. Rev Cubana Med Gen Integr 1998; 14(1):15-16.        [ Links ]

6. Brezinka W. La ética profesional. Un olvidado problema de política Educacional. en:

Narcea D. La educación en una sociedad en crisis. Madrid, 1990; 163-195.        [ Links ]

7. Kearning TE, Olson KP, Bero LA, Heard SE, Blanc PD. Health care cost effects of
public use of a regional poison control center. West J Med 1995;162: 499-
504.        [ Links ]

8. Gaceta Oficial N° 5.453. Extraordinario. Constitución De la Republica Bolivariana De

Venezuela. 2000. Caracas. Venezuela.        [ Links ]

9. Federación Médica Venezolana Reunión LXXVI. Código de Deontología Médica.

Caracas. Editorial Eduven. 1985.        [ Links ]

10. Gaceta Oficial No. 3002. Ley del Ejercicio de la Medicina. 1982. Caracas.
Venezuela.        [ Links ]

11. Palacio Federal Legislativo. Código Civil Venezolano. 1942. Caracas.

Venezuela.        [ Links ]

12. Dirección de Delitos Comunes, Fiscalia General de República. Cantidad de casos

iniciados por Mal Praxis en el 2001, en los despachos de los fiscales del Ministerio Público.
Área de Estadística del Ministerio Público de la República Bolivariana.
2001.        [ Links ]
Edificio del Decanato, Oficina 50 P.B., Ciudad Universitaria, Caracas D.C, Venezuela.
Apartado Postal 76333, El Marqués, Caracas.
Tlfs: (0212) 5619871 (0414) 2634154 Fax: (0212) 3214385
CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Y PRINCIPIOS ÉTICOS

HEALTH CARE QUALITY AND ETHICAL PRINCIPLES

QUALIDADE DE ATENÇÃO MÉDICA E PRINCIPIOS ÉTICOS

Gabriel d'Empaire1

1
Médico Cardiólogo Intensivista, Magíster en Bioética, Universidad Central de
Venezuela. Hospital de Clínicas, Caracas, Venezuela. E-
mail: gabrieldempaire@yahoo.com

Dirección para correspondencia

RESUMEN: La calidad en la atención se ha transformado en un requisito fundamental

de todo servicio sanitario. A pesar del extraordinario desarrollo científico-tecnológico
logrado en las últimas décadas, la complejidad de los servicios de salud ha hecho que
se incrementen los errores médicos con consecuencias muy negativas en la morbilidad,
mortalidad y costos de atención. Han surgido diferentes modelos de calidad de
atención. Sin embargo, por lo general estos se implementan como procesos
administrativos, gerenciales y alejados de la realidad del personal que los debe utilizar.
La calidad de atención debe ser percibida no sólo como un problema médico gerencial,
sino como un problema moral y, como tal, estar sustentado en una educación en
valores que garantice la participación activa de todos los actores del sistema, siendo la
excelencia, la solidaridad y el profesionalismo valores fundamentales.

Palabras clave: calidad de atención, bioética

ABSTRACT: Health care quality has become a fundamental requirement for any health
care service. Despite the extraordinary scientific-technological development achieved
in the last decades, the complexity of health care services provokes the increase of
medical errors with very negative consequences in morbidity, mortality and health care
costs. Several health care quality models have been raised. Nevertheless, in general
these are implemented as administrative, management processes far from the actual
work of staff which must use them. Health care quality must not be perceived only as
medical management problem, but as an ethical problem and, as such, it must be
based on education on values which guarantee active participation of all stakeholders,
being excellence, solidarity and professionalism fundamental values.

Key words: Health care quality, bioethics

RESUMO: A qualidade na atenção transformou-se num requisito fundamental de todo

serviço sanitário. Apesar do extraordinário desenvolvimento científico-tecnológico
logrado nas últimas décadas, a complexidade dos serviços de saúde faz com que se
incrementem os erros médicos com consequências muito negativas na morbilidade,
mortalidade e custos de atenção. Têm surgido diferentes modelos de qualidade de
atenção. Entretanto, em geral estes se implementam como processos administrativos,
gerenciais, afastados da realidade do pessoal que deve utilizá-los. A qualidade de
atenção deve ser percebida não somente como um problema médico gerencial, senão
como um problema moral e, como tal, deve estar sustentada numa educação de
valores que garanta a participação ativa de todos os atores do sistema, sendo a
excelência, a solidariedade e o profissionalismo os seus valores fundamentais.

Palavras-chave: qualidade de atenção, bioética

INTRODUCCIÓN

El tema de calidad de atención en los servicios de salud se ha transformado en uno de

los aspectos fundamentales de la medicina actual. Los innumerables problemas
surgidos durante las últimas décadas, derivados de la creciente complejidad de los
sistemas de salud, aunados a las mayores exigencias por parte de los enfermos y sus
familiares, así como los incrementos en los costos de atención, exigen soluciones
efectivas que garanticen que los enfermos reciban los tratamientos adecuados, en el
momento oportuno y dentro de un marco de equidad y respeto a sus valores y
derechos.

La magnitud y el incremento de los problemas que enfrenta la medicina actual se

equiparan en cierta forma a la dimensión y velocidad con la que se ha desarrollado la
tecnología durante las últimas décadas. Desafortunadamente, la velocidad del cambio
ha sido tal que a muchos, deslumbrados ante las oportunidades que brindan los
recursos tecnológicos, les resulta difícil distinguir entre los beneficios y los problemas
surgidos, y por tanto no logran captar la realidad de la situación. Nadie duda de los
beneficios de los avances de la ciencia y tecnología; sin embargo, existen serias dudas
sobre la efectividad de muchos de los tratamientos disponibles: muchos pacientes no
reciben los que requieren en el momento en que los necesitan; se han incrementado
en forma muy importante los errores en la atención de los enfermos; con frecuencia se
violentan los derechos de los pacientes y han aumentado los costos de atención
médica, con el consecuente crecimiento de los problemas de inequidad.

Ante esta realidad se han propuesto diferentes modelos para mejorar la calidad de
atención médica, todos con el objetivo de resolver los problemas planteados en la
medicina actual. Cada modelo tiene ventajas y desventajas, sin que hasta el momento
exista uno solo que en forma consistente ofrezca un nivel de atención de alta calidad.

En los próximos párrafos presentaré, en primer lugar, algunos aspectos relacionados

con los cambios que, a través de la historia, han determinado la necesidad de
establecer estándares de calidad en la medicina, seguidos de una perspectiva clínica
del problema. Luego, abordaré la relación entre calidad de atención y principios de la
bioética como elemento fundamental para la adecuada implementación de cualquier
modelo de calidad de atención médica. Si bien es indudable la responsabilidad que
tienen los Estados en la calidad de atención como protección de los derechos humanos
de los enfermos, no es mi intención entrar ahora en el análisis de este problema; por
tanto, me limitaré a los aspectos de la calidad de atención relacionados con el personal
de salud, los enfermos, sus familiares y la sociedad.

DE LA EXCELENCIA MÉDICA A LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS

SITEMAS DE SALUD

1. Excelencia profesional

Durante más de 24 siglos a los médicos se les ha exigido excelencia y profesionalismo

basados en principios y valores morales. Tal solicitud ha sido claramente expresada a
lo largo de la historia en diferentes juramentos y códigos deontológicos, a través de los
cuales las sociedades han buscado garantizar una conducta médica apegada a las más
estrictas exigencias morales.

El médico debe resolver en su quehacer diario problemas que comprometen los valores
más sagrados del ser humano: la vida, la salud, la enfermedad, la felicidad y la
capacidad de continuar con un proyecto de vida. De ahí que desde los inicios de la
medicina occidental el médico fue considerado un "profesional", según la concepción
histórica de la palabra. De acuerdo con Diego Gracia, "las profesiones son actividades
muy particulares que obligan no sólo ‘al bien hacer’ sino a la ‘perfección’"(1). Según
esta concepción, las profesiones, a diferencia de los oficios, poseían un tipo de
responsabilidad fuerte o responsabilidad moral, mientras que los oficios tenían
responsabilidad jurídica. La responsabilidad moral protegía a estos profesionales de la
responsabilidad jurídica, de forma que un profesional responsable era inmune. Esta
condición profesional propiamente dicha, con las características antes descritas, estaba
prácticamente reservada a tres actividades: el sacerdocio, la realeza y la
medicina(1:52).

A esta condición profesional del médico se agregaba una connotación sagrada. Para
Galeno: "Si el enfermo no admira al médico de algún modo como a un Dios no
aceptará sus prescripciones"(1:81).

Esta connotación sagrada y suprajurídica en términos de la responsabilidad profesional

exigía indudablemente perfección. Del médico siempre se ha esperado la perfección y
la excelencia. Sin embargo, durante muchos siglos esta exigencia estuvo centrada en
la figura del médico y en su quehacer profesional. El acto médico se llevaba a cabo
dentro de un marco de relación íntima, privada, paternalista, según el cual el médico
tenía la obligación de actuar y el paciente la de obedecer. A pesar de su elevada
responsabilidad, contaba con escasos recursos y sus posibilidades de intervenir sobre
las causas y mecanismos de la enfermedad eran muy limitadas. En este contexto,
aplicaba sus conocimientos y técnicas en un acto solitario, siempre con la intención de
aliviar al paciente, pero consciente de sus limitaciones. La restitución del orden natural
establecía la línea de acción, a la vez que los conceptos de calidad de vida y de libertad
para decidir no se solían incluir en la toma de decisiones.

2. ¿Qué ha cambiado?

Al menos dos grandes cambios se han suscitado en el tiempo: en primer lugar, la

concepción clásica tradicional de la profesión perdió algunos de los aspectos que la
caracterizaron, específicamente la inmunidad y los privilegios. Ya nadie puede ser
inmune por su condición profesional ni gozar de una moralidad especial(2).
A su vez, en tan sólo pocas décadas la medicina cambió. Un extraordinario desarrollo
científico tecnológico ha venido dotando al médico de innumerables recursos de
diagnóstico y tratamiento. Hoy es posible tratar enfermedades que hasta hace poco
tiempo no era posible hacerlo y en ocasiones ni siquiera aliviar. La atención médica se
desarrolla en diferentes niveles, desde pequeños consultorios y centros ambulatorios
hasta complejos centros hospitalarios. Estos últimos, en particular, han desarrollado
complejos niveles de funcionamiento. Allí los enfermos son atendidos en ambientes
dotados de novedosos recursos tecnológicos, por varios médicos (internos, residentes
y diferentes especialistas). Además, participa personal de enfermería, técnicos,
laboratoristas, farmacéuticos y personal administrativo, los cuales deben interactuar
para la atención oportuna de cada paciente en particular, cada uno de ellos con
problemas específicos que requieren un alto nivel de desempeño organizacional.

Dentro de este complejo sistema, por ejemplo, cada indicación médica debe cumplir
diferentes pasos a través de un largo recorrido. El proceso se inicia con una decisión
del médico respecto de un tratamiento particular. Con frecuencia, este primer paso
encierra un alto nivel de complejidad y de responsabilidad, en la medida en que la
selección del tratamiento debe hacerse, por lo general, dentro de un amplio espectro
de posibilidades terapéuticas. Para esta selección el médico debe contar con un
elevado nivel de capacitación que le permita analizar, en forma crítica, una amplia y
cambiante literatura –llena de resultados con frecuencia contradictorios, basados en
complejos análisis estadísticos, a veces influidos por conflictos de interés–, de la cual
debe extraer el tratamiento que, de acuerdo con las evidencias, resulta el mejor para
ese enfermo(3). Una vez realizada la selección se inicia el recorrido que involucra
personal de enfermería, farmacia, mensajeros hasta llegar finalmente al paciente,
recorrido en el cual debe garantizarse el cumplimiento exacto de la indicación: dosis,
dilución adecuada, conservación, vía y forma de administración, interacción con otras
drogas y horario exacto de administración.

La complejidad de estos sistemas exige una nueva concepción que garantice el

adecuado funcionamiento y control de cada uno de los procesos que se llevan a cabo
en la atención de los enfermos. En otras palabras, el establecimiento de
procedimientos que avalen una adecuada calidad de atención. En la medicina de hoy,
la adecuada atención del enfermo va más allá de la excelencia individual del médico
que lo atiende, la calidad de atención debe incorporar todos los elementos que forman
parte del complejo sistema de atención médica. La excelencia del médico es un
elemento indispensable pero no suficiente para logra una atención de calidad. La
misma debe entenderse como parte de un concepto mucho más amplio, en el cual la
excelencia es parte de una maquinaria que debe funcionar dentro de estándares muy
estrictos, hoy conocidos como "estándares de calidad".

Si bien la excelencia y el profesionalismo han sido la tradición del médico durante

muchos siglos, el concepto de calidad es un concepto mucho más reciente, sus
orígenes datan del comienzo de los procesos industriales en las primeras décadas del
siglo XX, cuando comenzaron a establecerse parámetros para la evaluación de los
productos manufacturados. Posteriormente, economistas y sociólogos comenzaron a
aplicar los conceptos de calidad en la vida humana, buscando índices que permitieran
evaluar la calidad de vida de las personas y las sociedades. Y desde una época aún
más reciente, los conceptos de calidad han comenzado a aplicarse a los sistemas de
salud.
 Si comparamos la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 con
declaraciones más recientes, como la de Oviedo de 1997 y la Universal sobre Bioética
y Derechos Humanos de la UNESCO, aprobada por unanimidad en 2005, veremos que
en la primera se habla del derecho a la salud y a la atención médica, mientras que en
los otras dos se incluye el concepto de calidad de atención. Ya no es posible hablar
solamente de un derecho a la salud o a la atención médica, es necesario que esa
atención cumpla con estrictos criterios de calidad.

3. ¿Qué es calidad de atención?

En 1980 Donabedian describió la calidad de atención como: "Aquel tipo de cuidado en

el cual se espera maximizar un determinado beneficio del paciente, luego de haber
tomado en cuenta un balance de las ganancias y pérdidas implicadas en todas las
partes del proceso de atención"(4).

En 1990 el Instituto de Medicina de Estados Unidos, parte de la Academia Nacional de

Ciencias de ese país, propuso una definición de calidad que ha sido ampliamente
aceptada: "Calidad de atención es el grado en el cual los servicios de salud para
individuos y la población incrementan la posibilidad de obtener resultados deseados en
salud y que sean consistentes con el conocimiento profesional médico"(5).

Existen diferentes aproximaciones al control de la calidad de atención (tabla 1).

Algunos están basados en educación médica, guías de prácticas clínicas y medicina
basada en evidencia. Otros utilizan modelos de autorregulación y certificación. Hay
modelos basados en evaluación y feedback, mientras otros centran su atención en el
paciente y el respeto a su autonomía y derechos. Finalmente, existen modelos basados
en el diseño y control de procesos.

Tabla 1(6)

Aproximaciones a la mejoría de la
calidad de atención
 
Aproximación Asunciones
Medicina basada en la evidencia
La disponibilidad de la mejor evidencia, permite decisiones óptimas y un cuidado
Guías de prácticas clínicas
óptimo
Ayuda para decisiones
Educación y desarrollo profesional
El aprendizaje basado en experiencia práctica y educación individual determina
Autorregulación
cambios favorables en la actuación
Recertificación
Evaluación y responsabilidad
Provee feedback sobre los procedimientos entre grupos, reportes públicos de los
Feedback
datos, lo cual motiva a cambios en las rutinas
Reportes públicos
Atención centrada en el paciente
Involucrar al enfermo Autonomía del enfermo y control sobre la enfermedad y los procesos
Compartir decisiones
Calidad total
La mejoría de la calidad viene dada por la mejoría del proceso y no por cambios
Mejoría continua de la calidad
del individuo
Restructuración de procesos
La mayoría de los modelos de calidad de atención están organizados como procesos
administrativos, gerenciales, con lo cual, en muchas ocasiones, quedan desligados de
la realidad clínica y especialmente alejados del personal que los debe utilizar, quienes,
por lo general, desconocen las razones y la importancia de estos procesos.

¿QUÉ ESTÁ PASANDO?

Los avances científico-tecnológicos de las últimas décadas han tenido un enorme

impacto en mejorar la cantidad y calidad de vida de muchos pacientes, pero a la vez
han generado numerosos problemas con consecuencias muy negativas, los cuales
también debemos conocer y enfrentar. Una buena parte de estos problemas afectan de
una u otra manera la calidad de atención sanitaria.

Uno de los aspectos más significativos radica en la enorme diferencia entre el

conocimiento científico actual y la aplicación de esos conocimientos en la práctica
clínica. El conocimiento ha crecido en forma realmente extraordinaria, pero en buena
medida no se aplica en la práctica médica diaria. Como consecuencia, muchos
pacientes no reciben los tratamientos que deben recibir y otras veces reciben
tratamientos cuyo beneficio no está demostrado.A la vez, se han incrementado los
errores médicos con graves consecuencias sobre la morbilidad, mortalidad y los costos
de atención médica.

El acceso a la atención medica sigue siendo deficiente. En algunos países desarrollados

millones de personas no tienen acceso a la atención médica. El asunto es aún más
grave en los países con escasos recursos, donde se presentan problemas de inequidad
que resultan en graves complicaciones y muertes. Además, aun cuando exista
disponibilidad, muchos tratamientos preventivos no están siendo adecuadamente
utilizados, lo cual trae como consecuencia un incremento en enfermedades prevenibles
y en complicaciones y muertes por estas enfermedades, además de la necesidad de
utilizar más recursos para atenderlas. De la misma forma, muchos de los tratamientos
de efectividad demostrada están siendo subutilizados.

De acuerdo con la Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS), 2008

Report(7), para finales de 2007 un estimado de 33,2 millones de personas vivían con
VIH, de esas, 2,1 millones son niños y 2,1 millones murieron por SIDA. 6.800 personas
se infectan diariamente con VIH debido a su poca capacidad de acceder a tratamientos
de efectividad demostrada para prevenir la trasmisión de este virus. A pesar de todos
los desarrollos científicos, la cobertura de la terapia retroviral permanece baja.
Solamente el 31% de las personas que lo requieren recibieron terapia antirretroviral en
2007. Ese mismo año, un estimado de 2,5 millones de personas fueron infectadas. Aun
cuando desde hace varios años la trasmisión de madre a hijo se ha logrado prevenir,
sólo la tercera parte de las mujeres embarazadas infectadas recibe drogas
antirretrovirales para prevenir la trasmisión a sus hijos y aun menos reciben
medicación para su propia salud.

La literatura reporta que alrededor de 27 millones de niños no reciben vacunas para

prevenir diferentes enfermedades. A la vez, muchos pacientes no reciben tratamientos
conocidos, basados en evidencias. Por sólo citar el caso de la enfermedad coronaria,
primera causa de muerte en el hemisferio occidental, se sabe que alrededor de 30% de
pacientes con cardiopatía isquémica no reciben Aspirina®, 50% de pacientes con
enfermedad coronaria no reciben betabloqueantes. Solamente 37% recibe estatinas y
menos del 40% mantiene un LDL menor a 100. Todos, tratamientos que han
demostrado su efectividad en reducir los eventos coronarios y la mortalidad por este
tipo de patología. La falla en la administración de tratamientos de efectividad
demostrada –por ejemplo, trombolíticos, betabloqueantes, Aspirina®, inhibidores de
enzima convertidora de la angiotensina– en pacientes con enfermedad coronaria causa
18.000 muertes al año en Estados Unidos(8). Se ha reportado que 79% de pacientes
ancianos con infarto del miocardio no recibe betabloqueantes, con lo cual la mortalidad
de estos pacientes fue 75% mayor en dos años que aquellos que sí recibieron esta
droga(9). De la misma forma se ha determinado la subutilización de tratamientos para
la hipertensión, la depresión y el cuidado prenatal. La subutilización de estos
tratamientos para la prevención primaria y secundaria es causa de complicaciones en
muchos pacientes que luego ameritan tratamientos más complejos y más costosos.

Otras veces, los pacientes son sometidos a tratamientos bajo circunstancias en las
cuales el riesgo supera los beneficios esperados. Algunos pacientes son sometidos a
tratamiento muy costosos simplemente porque la tecnología está disponible, sin que
existan evidencias razonables de beneficio para los enfermos. Diferentes tratamientos
con efectos beneficiosos demostrados compiten con tratamiento de efectividad no
demostrada e, incluso, con evidencias de resultados negativos. Tratamientos con
evidencias de efectividad para una determinada patología son utilizados en otras
patologías donde su utilidad aún no ha sido demostrada. La literatura reporta que los
antibióticos son en ciertas ocasiones sobreutilizados, con lo cual se incrementan las
reacciones adversas, la resistencia bacteriana y los costos, sin que exista un beneficio
para el enfermo(10). También ha sido demostrado que procedimientos como la
coronariografía, las endarterectomías carotideas, las endoscopias gastrointestinales y
los marcapasos, en algunas circunstancias, son sobreutilizados.

Al final de la vida, hoy contamos con diferentes alternativas terapéuticas que permiten
prolongarla, pero otras veces estas mismas técnicas pueden prolongar inútilmente la
vida de muchos enfermos irrecuperables, aumentado el dolor, el sufrimiento y los
costos de atención de estos pacientes. En la actualidad resulta frecuente observar que
enfermos con muy mal pronóstico –y por tanto con posibilidades de recuperación o
mejoría prácticamente nulas, tales como pacientes en estado vegetativo permanente,
cáncer, SIDA o cirrosis hepática en etapa terminal– son sometidos a métodos de
soporte vital en unidades de cuidados intensivos. Existen serias dudas sobre si
pacientes con enfermedades avanzadas con mal pronóstico deben someterse a
métodos de soporte vital o a tratamientos orientados a prolongar la vida, una vez que
se conoce que su expectativa de vida es muy corta o en quienes, en caso de
sobrevivir, quedarían en condiciones de muy pobre calidad de vida. Debido a estas
dudas, muchos pacientes son sobre tratados hasta llegar al denominado
"encarnizamiento terapéutico"(11).

Como consecuencia, a pesar de los importantes avances científico-tecnológicos

disponibles, muchos pacientes fallecen por errores médicos. El Instituto de Medicina
América reportó en 2000 que entre 44.000 y 96.000 pacientes fallecían al año por
estos errores(12). Entendiéndose por error médico aquellas complicaciones previsibles
que pudieron ser evitadas. Entre ellas, interacción de drogas, dosis y vías de
administración equivocadas(13,14). Ha surgido así una nueva paradoja: si bien el
desarrollo científico-tecnológico ha aumentado, permitiéndonos tratar enfermedades
que hasta hace poco no tenían tratamiento, han aparecido nuevos problemas que han
incidido negativamente en la mortalidad y la morbilidad, y han incrementado las
desigualdades e inequidades.
A los problemas mencionados se suma otro cambio de gran significación, un nuevo
modelo de relación más horizontal sustituyó al clásico modelo vertical paternalista que
predominó en la tradición médica durante muchos siglos. Esta nueva concepción en las
relaciones sanitarias –la cual puede ser considerada como uno de los avances más
relevantes en términos de la evolución moral– ha traído importantes beneficios en
términos de igualdad y respeto de los derechos de los enfermos. Sin embargo, un
significativo porcentaje de pacientes no recibe información adecuada y necesaria para
participar en la toma de decisiones sobre su salud, tratamientos y métodos
diagnósticos propuestos. En otras ocasiones, la información que reciben no la
comprenden. Y en otras no son consultados o aun cuando se les consulte su voluntad
no es respetada(15-18).

Por otra parte, los sistemas de atención médica enfrentan uno de los retos más
importantes en la historia de la medicina: el incremento de los costos de atención(19),
que ha sobrepasado la capacidad de los presupuestos de los Estados, aun en los países
más ricos(20), y que reduce las oportunidades de muchos pacientes de recibir la
atención médica que requieren. Cada vez contamos con más tecnologías y recursos
que pueden ser utilizadas en menos pacientes. Aun cuando se acepte que es imposible
lograr una absoluta igualdad para el goce de la mejor atención, cada miembro de la
sociedad, independientemente de su condición socioeconómica, debe tener igual
acceso a la atención médica. Para que un sistema de salud sea justo y equitativo
necesita, en primer lugar, ser eficiente en términos de costo-beneficio. En otra
palabras, una gestión eficiente de recursos limitados.

Ante esta situación se han planteado nuevas interrogantes: ¿cómo conciliar el uso de
tecnologías de alto costo con los derechos de los enfermos, en sistemas sanitarios con
presupuestos limitados, a la vez que se garantiza una atención de calidad equitativa?
Hoy se sabe que ningún sistema sanitario puede financiar todos los potenciales
tratamientos para todos los pacientes que pudieran beneficiarse de éstos. ¿Cómo
distribuir estos recursos en forma equitativa? Como enfrentar los problemas de
inequidad en países con muy bajos recursos? Se requiere establecer las necesidades
reales de la población, así como sus prioridades, y establecer también limitaciones en
la prestación de servicios. Por tanto, más allá de las decisiones gerenciales, tendremos
que respondernos las siguientes preguntas éticas: ¿debe toda la tecnología ser
utilizada en todos los enfermos? ¿Deben todos los pacientes recibir tratamientos
orientados a prolongar la vida? ¿Están siendo utilizadas las nuevas tecnologías para
salvar vidas de enfermos con un razonable posibilidad de sobrevivir en condiciones de
calidad de vida aceptables o, por el contrario, se están usando para el tratamiento de
enfermos con muy poco o ninguna chance de recuperación en términos de expectativa
y calidad de vida(21)? Todos estos aspectos deben ser considerados al hablar de
calidad de atención.

Hoy se acepta que debe existir limitación de prestaciones sanitarias. Es necesario

definir un mínimo ético igual para todos. La pregunta es ¿cuáles criterios deben
utilizarse para establecer estas limitaciones en forma equitativa? De acuerdo con lo
establecido en el Pacto sobre los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, debe
lograrse el más alto estándar de salud. ¿Qué significa el máximo estándar? ¿Qué
vamos a considerar justo para la aplicación de los tratamientos médicos? Ninguna de
estas preguntas tiene respuestas adecuadas todavía. Para responderlas se requiere
comenzar por un intenso programa de educación dirigido a todo el personal de salud,
pero además que incluya a los pacientes, sus familiares y a todos los miembros de la
sociedad. Se requiere además una amplia deliberación sobre los conceptos de salud,
enfermedad, bienestar, límites de la tecnología, con el fin de establecer estrategias que
permitan definir las necesidades de salud en los sistemas sanitarios, así como los
criterios para el establecimiento del mínimo ético en cada sociedad. Discutir también
los criterios de limitación de prestaciones (rationing), los límites de los derechos de los
enfermos en relación con el uso de los recursos sanitarios y, sobre todo, debatir sobre
los fines de la medicina(2:79).

RELACIÓN ENTRE CALIDAD Y PRINCIPIOS DE BIOÉTICA

La calidad de atención debe enfocar al menos cuatro aspectos fundamentales:

 Una adecuada prevención y/o tratamiento, basado en evidencias, el cual debe

ser aplicado oportunamente.
 Deben evitarse o reducirse los posibles daños primarios o secundarios.
 Se debe respetar la dignidad y derechos de los enfermos.
 Debe garantizarse una gestión de recursos eficiente.

Para lograr estos objetivos se requiere:

1. Calidad técnica: hacer lo correcto correctamente(22)

Esta condición tiene dos dimensiones: hacer lo correcto, lo cual implica una alta
capacidad de decisión, y en segundo lugar hacerlo correctamente, para lo cual se
requiere una elevada calidad de realización –habilidades, juicio y oportunidad (hacerlo
a tiempo).

La selección de un tratamiento requiere decisiones correctas. Cada tratamiento debe

seleccionarse a partir de una variedad de alternativas terapéuticas; debe tener una
probabilidad razonable de ser efectivo, de acuerdo con las evidencias existentes, no
para una patología determinada sino individualizado para un paciente con condiciones
particulares. Esto requiere una elevada calidad de decisión, hacer lo correcto. Una vez
seleccionado el tratamiento, es necesario que el mismo se cumpla correctamente, en
términos de dosis, difusión, vía de administración, horario. En otras palabras, hacerlo
correctamente. Lo mismo pudiera decirse de un procedimiento terapéutico, como sería
el caso de un procedimiento quirúrgico. Debe existir una oportunidad razonable de
que, entre las diferentes alternativas, la decisión tomada sea la más adecuada para el
paciente y luego la misma debe ejecutarse con habilidad, destreza y oportunidad.
Nunca habrá certeza absoluta, pero debe exigirse una probabilidad razonable de
eficacia, de acuerdo con las evidencias disponibles.

2. Calidad de interacción entre el equipo de salud y los pacientes

y sus familiares

Esto significa calidad en la comunicación entre el médico, el paciente, el equipo de

salud y los familiares, con el fin de mantener la confianza, la empatía, el interés, la
honestidad, la solidaridad, la sensibilidad y el respeto a los valores y principios de los
enfermos.

3. Adecuado manejo de los costos de atención

Establecer las políticas necesarias a fin de lograr una gestión de recursos eficiente.
Estos tres aspectos se sustentan claramente en los cuatro principios clásicos de la
bioética –hacer el bien, no hacer daño, respetar la autonomía del enfermo y actuar con
justicia–, así como con los diferentes principios expresados más recientemente en la
Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos: respeto a la dignidad y
derechos humanos, maximizar el beneficio y minimizar los riesgos, respetar la
autonomía y responsabilidad individual, el consentimiento de las personas capacitadas
y de aquellas sin capacidad de decidir, el respeto por la vulnerabilidad y la integridad
de las personas, la privacidad, la confidencialidad, la equidad, la justicia, la igualdad, el
respeto por la diversidad cultural y el pluralismo, la solidaridad, la cooperación y la
responsabilidad social.

La implementación de cualquier proyecto de calidad de atención debe ser

fundamentada en principios éticos, porque no es sólo un problema administrativo,
organizacional o gerencial, sino moral. Requiere organización y gerencia, pero como
medios para lograr el cumplimiento de una responsabilidad moral. Los pacientes
acuden a los servicios de salud para que se les atienda, se les diagnostiquen sus
problemas y en la medida de lo posible se les resuelvan. Resolver no siempre significa
curar, significa también mejorar o aliviar cuando no se pueda curar, y ayudar y
consolar cuando las condiciones anteriores no son posibles. Los sistemas sanitarios
deben cumplir con estas obligaciones.

La calidad de atención requiere los siguientes aspectos:

 Adecuada prevención y/o tratamiento basado en evidencias, aplicado en el

momento adecuado.
 Eliminar o reducir los daños primarios y secundarios que se puedan prevenir.
 Respetar la autonomía y derechos de los enfermos.
 Establecer una relación costo-beneficio razonable, sustentable y justa.

Resulta indispensable que el personal de salud conozca con todo detalle los problemas
relacionados con los errores médicos y sus causas, así como la responsabilidad
profesional, moral y legal. Pero sobre todo es indispensable que participe activamente
en el diseño y desarrollo de los procesos. Es necesaria la motivación, el liderazgo y la
responsabilidad por parte de todos los integrantes del equipo de salud.

A su vez, la educación debe extenderse a los pacientes y sus familiares, quienes deben
conocer los problemas con el fin de colaborar en su solución. Parte de esa información
debe estar dirigida a resaltar su responsabilidad moral como actores del modelo de
salud. Los pacientes y familiares deben conocer sus derechos y sus responsabilidades y
también los límites de la medicina actual. El diseño de procesos sin la plena
participación de todos los implicados se transforma en rutina de trabajo que, si bien
mejora algunos aspectos, tienen un elevado riesgo de fracaso.

CONCLUSIÓN

No hay dudas de que uno de los grandes retos de la medicina actual es la

implementación de modelos de calidad de atención que garanticen que los enfermos
reciban los tratamientos adecuados, en el momento oportuno, minimizando las
posibilidades de error, en un ambiente de respeto a su dignidad y derechos, y que se
garantice la justicia y la equidad.
Sin embargo, más que un problema gerencial debe verse como un problema ético y,
como tal, debe promoverse a través de la educación en valores y principios, siendo la
excelencia, la solidaridad y la responsabilidad profesional los valores fundamentales.

Nuestra responsabilidad moral se incrementa en la misma proporción en que se

incrementan nuestros conocimientos. Cuando una persona está enferma y se complica
o muere debido a una enfermedad que no es prevenible o curable no hay
responsabilidad moral; sí cuando es prevenible o existe un tratamiento efectivo para
su mejoría o curación.

Como bien dice Gracia: "Las vías clásicas de control de la ética profesional han
resultado ser muy poco eficaces y hoy es preciso plantear el tema de la
responsabilidad ética de los profesionales desde perspectivas nuevas y con criterios
distintos de los clásicos, como son los de la calidad total y la excelencia, que ya
parecen estar dando importantes frutos en otros campos"(23).

REFERENCIAS

1. Gracia D. Fundamentos de bioética. 2ª ed. Madrid: Triacastela; 2008: 62.

2. Gracia D. Como arqueros al blanco. Madrid: Triacastela; 2004: 276.

3. D´Empaire G, D´Empaire ME. La ética de la indicación médica y la medicina basada

en la evidencia. Clínica Médica HCC 2003; VIII: 30-35.

4. Donabedian A. Exploration in quality assessment and monitoring. En: Harbor A.

(ed.) The definition of quality and approaches to its assessment. Mich: Health
administration Press; 1980

5. Lohr KN. (ed.) Medicare: A strategy for Quality Assurance. Washington DC: National
Academy Press; 1990.

6. Grol R. Improving the Quality of Medical Care Building Bridges Among Professional
Pride, Payer Profit, and Patient Satisfaction. JAMA 2001; 286: 2578-2585.

7. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health

sector. Progress report 2008. Geneva: World Health Organization; 2008.

8. Chassin MR, Galvin RW. The urgent need to improve heath care quality. JAMA 1998;
280: 1000-1005.

9. Soumerai SB, McLaughlin TJ, Spiegelman D, et al. Adverse outcomes in elderly

survivors of acute myocardial infarction. JAMA 1997; 277: 115-121.

10. Kollef M, Sherdan G, Ward S, Fraser V. Inadequate Antimicrobial Treatment of

Infections. A Risk Factor for Hospital Mortality among Critically Ill
Patients. Chest 1999; 115; 462-474.

11. Juan Pablo II. Evangelio de la vida. Caracas: Trípode; 1995: 76.
12. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, (eds.) To Err is Human: Building a Safer
Health System. Washington DC: National Academy Press; 2000.

13. Juurlink D, Mamdani M, Kopp A, et al. Drug-Drug Interactions Among Elderly

Patients Hospitalized for Drug Toxicity. JAMA 2003; 289: 1652-1658.

14. Lee TH. A Broaden Concept of Medical Errors. N Engl J Med 2002; 347: 1965-1967.

15. Azoulay E, Sprung Ch. Family-physician interactions in the intensive care

unit. Critical Care Med 2004; 32: 2323-2328.

16. The SUPPORT principal Investigators. A controlled trial to improve care for
seriously ill hospitalized patients. JAMA 1995; 274: 1591-1598.

17. Devictor DJ, Tinh Nguyen D. How the decision is made in French pediatric intensive
care units. Crit Care Med 2001; 29: 1356-1361.

18. D’ Empaire G. Limitación de medidas terapéuticas en pacientes hospitalizados en

una unidad de cuidados intensivos. Clínica Médica HCC 2001; VI: 143-148.

19. Anderson G, Chalkidou K. Spending on Medical Care. More is better? JAMA 2008;

299: 2444-2445.

20. Weintraub W. Cardiovascular Health Care Economics. New Jersey: Humana Press;
2003.

21. Gafo J. Los principios de justicia y solidaridad en bioética. En Gafo J. El derecho a
la asistencia sanitaria y la distribución de recursos. Madrid: Universidad Pontificia de
Comillas; 1999: 153.

22. Blumenthal D. Quality of Health Care. Part 1 Quality of Care-What is it? N Eng J
Med 1996; 335: 891-894.

23. Gracia D. Ética y Vida. Profesión Medica, Investigacion y Justicia Sanitaria.

Colombia: El Búho; 1998: 56.

Recibido el 23 de junio, 2010. Aceptado el 15 de julio, 2010

Correspondencia a: Gabriel d'Empaire. Universidad Central de Venezuela. Hospital de

Clínicas, Caracas, Venezuela. E-mail: gabrieldempaire@yahoo.com

Volver

 Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia
Creative Commons

Diagonal Paraguay #265, Torre 15, Piso 8

Santiago - Chile

Teléfono: (56-2) 29782274

Fax: (56-2) 29782254