Email : tapianmasabadi@yahoo.com = ‘ g PT. TAPIAN MAS ABADI if iH Jl. Tuar Indah 8 No 93 Griya Martubung Lampiran Fe 1 Telp : 06 8448993 rmat Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Per SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN Nama Lengkap : M. AZMI MUTOHHARI NASUTION Nama Perusahaan PT. TAPIAN MAS ABADI Jabatan : HRD No HP/alamat email —_: 082165316539 / azminasti@gmail.com DENGAN INI MENYATAKAN : 1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS. 2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar. 3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS) Medan, 17 Februari 2023ae PT. TAPIAN MAS ABADI JI. Tuar Indah 8 No 93 Griya Martubung Email : tapianmasabadi@yahoo.com Telp : 061 - 8448993 ~ _ Lampiran 2: Medan, 17 Februari 2023 Format Surat Usulan Penonaktifan Pekeria Nomor —_: 19/PT.TAMAVIU72023 Perihal Penonaktitan BPJS Kesehatan Yth. Kepala Cabang Medan BPJS Kesehatan Di Medan Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari PT. TAPIAN MAS ABADI dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut No Penyebab PHK Jumiah Pekerja 1 | Meninggal dunia 2 _| Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja 3__| Mengundurkan diri 2 4 | PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial, dibuktikan dengan putusan/ akta pengadilan hubungan industrial. S| PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta notaris 6 | PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian dibuktikan dengan putusan kepailitan dari pengadilan 7 | PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan tidak mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter Terlampir row data pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan dokumen pendukung yang membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik selama ini diucapkan terimakasih, Jabatan Pimpinan Perusahaan A M. AZMI MUTOHHARI NASUTION Tembusan : Dinas Ketenagakerjaan Wilayah Medanes PT. TAPIAN MAS ABADI i Abi Hi Jl. Tuar Indah 8 No 93 Griya Martubung Email : tapianmasabadi@yahoo.com PLTAPIAN MAS ABAD Telp : 061 - 8448993 Lampiran Surat Nomor : 19/PT. TAMA/II/2023 Daftar Pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifran tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan selama Maksimal 6 Bulan Alasan Pemutusan | Terhitung Mulai Nama__| No. Kepesertaan | No, No. No. Handphone | Hubungan | Tanggal (TMT) Karyawan JKNKIS | Pegawai aoe a 1 |WAHYU | 0000140968 oss160812627 SETIAWAN | 631 2354 | Resign 22danvar 2023, DEW AYU | 0003048160 Onlzetartee 2 | ‘Lesrari. | 228 2342 Reson 14 Januari 2023 Jabatan Pimpinan Perusahaan HRD M. AZMI MUTOHHARI NASUTIONay F PT. TAPIAN MAS ABADI A 1 i Jl. Tuar Indah 8 No 93 Griya Martubung Email : tapianmasabadi@yahoo.com PLTAPIAN MAS ABAD! Telp : 061 - 8448993 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI KARYAWAN DARI BADAN USAHA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : M. AZMI MUTOHHARI NASUTION Nama Badan Usaha PT. TAPIAN MAS ABADI Jabatan > HRD No HP/alamat email 082165316539 / azminasti@gmail.com Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini: Nama Lengkap : WAHYU SETIAWAN NIK 1207272705950001 Jabatan : Karyawan No HP/alamat email 93189812627 / Nomor Kartu JKN-KIS : 0000140968631 adalah benar sudah mengundurkan diri / dikeluarkan dari (PT. TAPIAN MAS. ABADI) dengan alasan kemauan sendiri. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa disertai paksaan dari pihak manapun Medan, 77 Februari 2023 M. AZMI MUTOHHARI NASUTION3 PT. TAPIAN MAS ABADI . re Jl. Tuar Indah 8 No 93 Griya Martubung jianmasabadi@yahoo.com Telp : 061 - 8448993 er Email : SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIR! KARYAWAN DARI BADAN USAHA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : M. AZMI MUTOHHARI NASUTION Nama Badan Usaha PT. TAPIAN MAS ABADI Jabatan HRD No HP/alamat email 082165316539 / AZMINASTI@GMAIL.COM Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di bawab ini: Nama Lengkap : DEW AYU LESTARI NIK 1207024810970004 Jabatan Karyawan No HP/alamat email: 08123809150 / Nomor Kartu JKN-KIS —: 0003048160228 adalah benar sudah mengundurkan diri / dikeluarkan dari (PT. TAPIAN MAS ABADI) dengan alasan kemauan sendiri. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa disertai paksaan dari pihak manapun. Medan, 17 Februari 2023 HRD M. AZMI MUTOHHARI NASUTION