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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA
Análisis de orina en niños y adolescentes
Boris Utsch, Günter Klaus
RESUMEN
Antecedentes: el análisis de orina es la prueba bioquímica que se realiza con
más frecuencia en la infancia y la primera infancia. La muestra de orina debe
obtenerse correctamente, deben tenerse en cuenta los aspectos específicos
de la edad y deben usarse valores de referencia dependientes de la edad.
Método: Esta revisión se basa en una búsqueda bibliográfica selectiva
en bases de datos electrónicas, libros de texto y directrices de
Alemania y el extranjero sobre la obtención de muestras de orina y la
realización de análisis de orina en la infancia y la primera infancia.
Resultados: El momento y el modo de obtención de la muestra de
orina afectan la evaluación de hematuria, proteinuria,
leucocituria, nitrituria y el recuento de colonias de bacterias
uropatógenas en el cultivo de orina. Las pruebas con tira reactiva
se pueden utilizar para la detección selectiva de estas
características. Los resultados de la prueba deben interpretarse
junto con los hallazgos de la microscopía de orina, el historial
médico y el examen físico. La proteinuria debe cuantificarse y
diferenciarse; Ambas cosas se pueden hacer a partir de la orina
recolectada o (especialmente en bebés y niños pequeños) de una
muestra de orina evacuada espontáneamente, mediante la
determinación del cociente proteína / creatinina. La proteinuria
ortostática en un adolescente no requiere más evaluación o
tratamiento. La hematuria debe caracterizarse como eritrocituria
glomerular o no glomerular. Asintomático, la microhematuria
aislada en la infancia no es infrecuente y, a menudo, transitoria;
en ausencia de antecedentes familiares, por lo general no
requiere un estudio exhaustivo. La proteinuria combinada con
hematuria debe despertar la sospecha de glomerulonefritis.
Conclusión: El análisis de orina en la infancia y la primera infancia es
una prueba diagnóstica sencilla e informativa siempre que la muestra
de orina se haya obtenido correctamente y los resultados se
interpreten adecuadamente para este grupo de edad.
► Cite esto como:
Utsch B, Klaus G: Análisis de orina en niños y
adolescentes. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 617-26.
DOI: 10.3238 / arztebl.2014.0617
Centro de Medicina Pediátrica y Adolescente, Universidad Justus Liebig, Gießen: PD
Dr. med. Utsch
Centro Pediátrico del Riñón KfH, Marburg: Prof.Dr. med. Klaus
Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 617-26
MEDICAMENTO
D La evaluación diagnóstica de la orina es un componente
básico de la evaluación de las enfermedades de los
riñones y del tracto urinario, junto con la historia, el examen físico
y otras pruebas. El análisis de orina se realiza con mayor
frecuencia para diagnosticar una infección del tracto urinario o
para descartar una enfermedad renal. Se pueden observar
hallazgos anormales en el análisis de orina en 1 a 14% de los
escolares sanos (1, 2, e1, e2).
Se realizaron búsquedas selectivas en la base de datos
PubMed de artículos de los últimos diez años que contenían
las palabras clave "análisis de orina con tira reactiva",
"leucocituria", "bacteriuria", "nitrituria", "hematuria",
"proteinuria" y "pediátrico". También consideramos las
publicaciones más antiguas citadas en estos artículos, libros
de texto y directrices actuales de Alemania y el extranjero
sobre el diagnóstico urinario en la infancia y la niñez.
Objetivos de aprendizaje
Después de leer este artículo, el lector debería poder enumerar
los principios fundamentales de la adquisición de muestras de
orina en la infancia y la niñez y evaluar críticamente los resultados
de la prueba con tira reactiva. El lector también aprenderá los
principios básicos de la interpretación apropiada para la edad de
hematuria, proteinuria y leucocituria.
Adquisición de muestras de orina
Muestras de orina únicas
Orina del chorro medio - La orina a mitad de camino se
puede obtener de cualquier niño que haya alcanzado la
continencia urinaria. Se ha demostrado que limpiar los
genitales y el perineo con agua y jabón antes de orinar
reduce la contaminación de la orina con organismos
periuretrales y leucocitos (3, 4).
Adquisición de muestras de orina de bebés y niños
pequeños - Hay cuatro formas de obtener muestras de
orina de niños pequeños que aún no pueden controlar su
micción:
● Bolsa de orina: Los genitales se inspeccionan, se limpian a
fondo y se secan, y se extrae una orina autoadhesiva.
Adquisición de orina para pruebas bioquímicas
fiables
• la primera micción del día es la más adecuada para
las pruebas bioquímicas
• la segunda evacuación del día es más
práctica en la consulta externa
617
MEDICAMENTO

Una muestra de la primera micción de la mañana es

TABLA 1
más adecuado para pruebas bioquímicas (10, 11), pero el
Medición de proteinuria en orina recolectada y determinación del cociente segundo vaciado es más práctico en la clínica ambulatoria
proteína / creatinina en orina evacuada espontáneamente (10, 28-30, e4)
(10). La orina siempre debe obtenerse a la misma hora del día de
Orina de 24 horas Proteína / creatinina Albúmina / creatinina cada paciente, de modo que los resultados sean comparables
colección cociente en esponta- cociente en esponta-
entre las pruebas. La orina evacuada espontáneamente no debe
orina neosa orina neosa
conservarse antes de la prueba durante más de 1 a 2 horas a
Fisiológico ≤ 4 mg / m² BSA / h ( ≤ 0,2 mg / mg (niños ≤ 30 mg / g
temperatura ambiente o 4 horas en un refrigerador (a 4 ° C), de lo
≤100 mg / m² BSA / d) 6-24 meses ≤ 0,5
mg / mg)
contrario, las células se desintegrarán, el recuento de bacterias
aumentará y el pH subirá (e5).
Proteinuria > 4 mg / m² BSA / h > 0,2 mg / mg (niños 30 - 299 mg / g,
(> 100 mg / m² BSA / día) 6-24 meses> 0,5 microalbuminuria
mg / mg) Orina recolectada

Marcado > 40 mg / m² BSA / h > 2,0 mg / mg > 300 mg / g,

proteinuria
BSA, área de superficie corporal
(> 1 g / m² BSA / d) macroalbuminuria
la bolsa de recolección está bien sujeta. Idealmente, el niño
debe orinar después de recibir líquidos y la muestra de
orina debe procesarse de inmediato. La orina en bolsa no
es adecuada para cultivo, porque la contaminación con
frecuencia produce resultados positivos falsos (5-7).
● Orina de recogida limpia: Para la obtención de una muestra de
orina vesical fresca, se coloca al niño en el regazo de un adulto
con los genitales expuestos; la orina que se evacua
espontáneamente después de beber se recoge en un recipiente
estéril. Este método arroja resultados positivos falsos en el 5 al
26% de los casos (7, 8).
● Orina del catéter: Se puede obtener una muestra de
orina adecuada para cultivo de una niña o un niño
pequeño mediante un cateterismo de una sola vez (es
decir, no de un catéter permanente en la vejiga). En los
niños, se debe realizar una punción suprapúbica de la
vejiga en lugar de un cateterismo transuretral (9).
● Punción suprapúbica de la vejiga: Este es un medio
simple (aunque rara vez se realiza), relativamente no
invasivo de adquirir una muestra de orina si se
sospecha pielonefritis, particularmente cuando el
paciente es un bebé. La punción vesical está indicada
siempre que se espere que la orina de la bolsa esté
contaminada, por ejemplo, en pacientes con
vulvovaginitis, dermatitis anogenital o fimosis. Es más
probable que la punción tenga éxito si el grado de
llenado de la vejiga se evalúa de antemano mediante
ecografía: en recién nacidos y lactantes, la ecografía
aumenta la probabilidad de una muestra de orina
adecuada del 60% a casi el 97% (e3, e4).
Las indicaciones comunes para la recolección de orina incluyen la
determinación del aclaramiento de creatinina endógena, la
cuantificación y diferenciación de la proteinuria. (Mesa
1), y la medición de la excreción de líquidos y electrolitos. El
determinante más importante de la validez de la prueba es la
precisión, más que la duración general, de la recolección de
orina (10, 12, e6). La orina debe recolectarse en un recipiente
limpio que se almacene en un lugar fresco. Se considera que
el punto de partida de la recolección es el momento del
último vaciado espontáneo antes de la recolección, y su
punto final es el momento del último vaciado recolectado. Se
documenta la duración y el volumen total de la recolección de
orina y se analizan 10 a 20 ml de la mezcla de orina.
La recolección precisa de orina en bebés o niños con
incontinencia solo es posible a través de una sonda vesical
permanente. En tales casos, las muestras de orina de una sola
micción deben informarse como un cociente del parámetro en
cuestión y la concentración de creatinina y compararse con las
normas específicas de la edad (13, e7-e10).
Leucocituria
La leucocituria hace probable una infección del tracto urinario;
como hallazgo aislado, es muy sensible (83%), pero poco
específico (Tabla 2, [14]). Los autores recomiendan el análisis
microscópico de una muestra de orina nativa recién obtenida
porque, en nuestra opinión, la reacción de esterasa leucocitaria de
las tiras reactivas urinarias no es un sustituto totalmente
adecuado de la microscopía, aunque existe cierto debate sobre
este punto en la literatura (14, 15, e11). La prueba de esterasa de
leucocitos puede dar positivo por leucocitos lisados o material
subprepucial incluso cuando la microscopía no revela ningún
leucocito; también puede ser negativo a pesar de hallazgos
microscópicos positivos si la orina está muy concentrada o
contiene leucocitos “colapsados” (e6).
Independientemente de lo que se esté probando, las instrucciones
de uso de la varilla de nivel deben seguirse concienzudamente. El
recuento de leucocitos por unidad de volumen se ve afectado por

Adquisición de orina para Leucocituria o bacteriuria aislada

pruebas microbiológicas fiables La leucocituria aislada no implica una infección del
En los bebés y niños pequeños, la orina debe obtenerse mediante tracto urinario.
un retén limpio, un cateterismo o una punción de la vejiga; Es
probable que la orina evacuada espontáneamente esté
contaminada.

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la cantidad variable de orina en cada micción. Esto puede alterar
los resultados no solo de las pruebas con tira reactiva, sino
también de las cámaras de recuento y otros métodos de recuento
celular. Un recuento de leucocitos de 5 a 10 / μL se considera
anormal en los niños mayores de 3 años; En las niñas, los
recuentos en el rango de 20 a 50 / μL son sospechosos de
infección del tracto urinario y los recuentos superiores a 50 / μL se
consideran claramente anormales.(Tabla 3).
La demostración microscópica de cilindros
leucocitarios en el sedimento urinario, junto con una
marcada bacteriuria, es patognomónica de pielonefritis.
Prueba de nitrito
La mayoría de los patógenos urinarios (con la importante
excepción de los enterococos) pueden reducir el nitrato a nitrito;
por tanto, el nitrito en la orina indica bacteriuria. La prueba de la
tira reactiva de nitrito puede dar un falso negativo si la orina se
retiene durante un tiempo demasiado corto en la vejiga (menos
de 4 horas). Como resultado, la sensibilidad de la prueba con tira
reactiva de nitrito para la bacteriuria clínicamente significativa no
es mayor de 30 a 50% en los lactantes, que generalmente orinan
cada 1 a 4 horas. Por otro lado, su sensibilidad en niñas de al
menos 3 años es del 98% (9, 14,
dieciséis). La demostración simultánea de nitrituria y
leucocituria es 93% sensible para una infección del tracto
urinario (Tabla 2, [14]).
Bacteriuria
Para el cultivo de orina, debe obtenerse una muestra de orina
fresca y mantenerse a 4-8 ° C hasta y durante su transporte al
laboratorio. Alternativamente, la muestra se puede
preincubar en medio de cultivo y enviar directamente a 36 °
C. Se determina el recuento bacteriano por mililitro; su
interpretación depende del modo de adquisición de la
muestra. El diagnóstico de una infección del tracto urinario
requiere la demostración de al menos 105 organismos / mL
(17); estudios más recientes piden un recuento mínimo de 106
o 107/ ml (18). Los recuentos más bajos en la orina
cateterizada pueden ser patológicos, y cualquier número de
microorganismos demostrados es patológico en la orina
obtenida por punción de la vejiga.(Tabla 3). Dependiendo del
modo de adquisición, el urocultivo a menudo tiene tasas de
falsos positivos de hasta el 25% y la tasa de falsos positivos
del urocultivo en bolsa varía del 30% al 63%. La punción de la
vejiga es superior a la captura limpia y, por lo tanto,
proporciona una muestra mucho más adecuada que la
recolección de la orina en bolsas (5, 6, 17, 18).
En los niños en edad escolar, las manifestaciones clínicas
típicas de la infección del tracto urinario son el dolor en
El diagnóstico de infección del tracto urinario.
La forma en que se obtiene la orina es muy importante
para el diagnóstico. Se requieren bacteriuria (patógeno
único) y leucocituria significativa; Las pruebas de nitrito
suelen ser falsamente negativas en los bebés.
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MEDICAMENTO
TABLA 2
Sensibilidad y especificidad o pruebas de
orina (14, 20, 22, 23, 38, e2, e17)
Sensibilidad Especificidad
(distancia), % (distancia), %
Prueba de esterasa de leucocitos 83 (67–94) 78 (64–92)
Prueba de nitrito 53 (15–82) 98 (90-100)
Prueba de nitrito o esterasa leucocitaria positiva 93 (90-100) 72 (58–91)
Microscopía, leucocitos 73 (32-100) 81 (45–98)
Microscopía, bacterias 81 (16–99) 83 (11-100)
Prueba de esterasa leucocitaria o nitrito o 99,8 (99-100) 70 (60–92)
microscopía positiva
Hematuria (prueba de peroxidasa) 86,1 (73–89) 85 (81–93)
micción, aumento de la frecuencia miccional y dificultad para
orinar; la pielonefritis se caracteriza por dolor en el costado y
fiebre. Siempre que haya hallazgos discrepantes, se debe
repetir el análisis de orina antes de tomar otras medidas
diagnósticas o terapéuticas posiblemente inapropiadas. Una
infección urinaria recurrente o complicada o un antecedente
de tratamiento reciente con antibióticos debe despertar la
sospecha de una infección fúngica o viral o de un patógeno
cuya detección requiere medios de cultivo especiales
(Chlamydia, Trichomonas, Ureaplasma).
Cabe preguntarse críticamente si el organismo demostrado es típico
de la edad y el sexo del paciente. A cualquier edad y en ambos sexos, el
patógeno más común es Escherichia coli. En los niños de al menos 1
año de edad, las especies de Proteus representan hasta el 30% de las
infecciones del tracto urinario, mientras que las especies de
Staphylococcus se encuentran en aproximadamente el 30% de las
infecciones del tracto urinario en niñas de 9 a 15 años (1, 19-24). Los
indicios de una posible contaminación incluyen un recuento celular
bajo, flora mixta en un solo cultivo, diferentes patógenos en estudios
seriados y organismos que generalmente no se encuentran en las
infecciones del tracto urinario.
En ocasiones, la detección sistemática revela una
bacteriuria significativa sin leucocituria en niños
aparentemente sanos (0,2 a 2%). Esto se llama
bacteriuria asintomática (25, 26, e12) y no requiere
tratamiento con antibióticos. La uretritis es común en
adolescentes sexualmente activos (e13, e14).
Las infecciones del tracto urinario se clasifican
como asintomáticas (bacteriuria y leucocituria sin
Infecciones complicadas del tracto urinario.
Estos surgen en el contexto de anomalías del tracto urinario,
trastornos del transporte de orina o compromiso inmunológico.
619
MEDICAMENTO
TABLA 3
Rangos de referencia para el recuento de leucocitos y bacterias (por μL y ml, respectivamente) en orina no centrifugada (14, 22, e30)
Espontáneamente
orina anulada
Chicas; niños menores de 3 años
Recuento de leucocitos
fisiológico <20
sospechar 20–50
patológico > 50
Recuento de bacterias
fisiológico <104
sospechar 104
patológico > 105
síntomas clínicos) o sintomático (con síntomas, posiblemente,
pero no necesariamente, incluyendo fiebre). También se
pueden clasificar como no complicados o complicados en
función de la anatomía del tracto urinario del paciente
(malformaciones del tracto urinario), la función renal y vesical
y la competencia inmunitaria. En infecciones complicadas del
tracto urinario, el cultivo a menudo revela múltiples
patógenos. Se deben obtener recuentos de colonias y
pruebas de resistencia para cada patógeno.
La leucocituria sin bacteriuria puede representar
leucocituria estéril; su diagnóstico diferencial incluye
urolitiasis, acidosis tubular renal, nefritis intersticial,
enfermedades renales quísticas, glomerulonefritis,
enfermedades febriles, tuberculosis, apendicitis, vaginitis,
irritación del meato / uretra y deshidratación (14).
Proteinuria
La proteinuria (eliminación excesiva de proteínas en la orina) es
una característica de la disfunción tubular o glomerular. Se evalúa
sobre la base de una muestra de orina a mitad de camino en
niños en edad escolar o una muestra de orina en bolsas en bebés
y niños pequeños. A menudo se utiliza la segunda evacuación del
día; la primera micción del día es la más concentrada, pero a
menudo no se puede obtener en pacientes ambulatorios (e7-e9).
Las pruebas con tira reactiva proporcionan sólo resultados
semicuantitativos porque no tienen en cuenta la tasa de
filtración renal. El grado de tinción azul en la prueba.
Utilidad de las pruebas con tira reactiva para la proteinuria
La extensión y el tipo de proteinuria no se pueden
juzgar solo con una prueba con tira reactiva. Se
necesitan más pruebas para poder cuantificar y
categorizar la proteinuria.
620
Orina media o cateterizada Orina obtenida por
punción de la vejiga
Niños de 3 años o más
<15 <5 <5
15–50 5-10 5-10
> 50 > 10 > 10
<103 <103 estéril
103 hasta 5 × 104 103 hasta 5 × 103 estéril
> 5 × 104 > 5 × 103 cualquier detección de
bacterias
El campo está correlacionado, en particular, con la fuerza
de la reacción de la albúmina con tetrabromofenol.
Pueden surgir hallazgos falsos positivos debido a moco,
pus, sangre o orina muy alcalina (pH> 8) y muy
concentrada; falsos negativos, debido a la orina diluida
(27). La proteinuria está presente por definición cuando
la concentración de proteína es de al menos 30 mg / dL
(e6). La microalbuminuria en concentraciones más bajas
está presente en hasta 5 a 12% de los niños
asintomáticos (e7).
Idealmente, la proteína urinaria debe cuantificarse sobre
la base de una recolección de orina de 24 horas. (Tabla 1). Las
muestras de orina recolectadas se consideran el estándar de
oro de diagnóstico. En el caso de los bebés y niños pequeños,
en quienes la recolección de muestras de orina a lo largo del
tiempo es especialmente problemática, se pueden medir los
cocientes de proteína / creatinina y albúmina / creatinina en
la orina evacuada espontáneamente. Estos valores son
independientes del volumen de orina, porque la cantidad de
creatinina excretada por día es estable. Para que el cociente
sea fiable, la concentración de creatinina en orina no debe
ser inferior a 10 mg / dL; valores más bajos en recién nacidos
(incluidos los prematuros) y en niños con poliuria pueden dar
lugar a malas interpretaciones. Una fracción baja de
albúmina en la cantidad total de proteína excretada puede
indicar una causa extrarrenal de proteinuria, p. Ej.,
Hemoglobina, mioglobina, cadenas ligeras (muy raras en
niños), amiloide y otras causas.
Proteinuria ortostática
La proteinuria ortostática se diagnostica sobre la base
de una muestra de orina diurna y la primera orina
evacuada de la mañana.
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El cociente proteína / creatinina en muestras de orina
individuales evacuadas espontáneamente está estrechamente
correlacionado con la cantidad de proteína en las recolecciones de
orina de 24 horas y, por lo tanto, es adecuado para la
cuantificación de la proteinuria, incluido el seguimiento a lo largo
del tiempo (tabla 1 [10, 28-30, e4]). Al igual que en la
determinación de la tasa de filtración glomerular, la cantidad de
proteinuria puede subestimarse o sobreestimarse si la
concentración de creatinina urinaria es muy alta (> 2,5 g / L, p. Ej.,
Entre los culturistas adolescentes) o muy baja (<0,2 g / L, por
ejemplo, en distrofia muscular). Se necesita una recolección de
orina de 24 horas si la proteinuria se va a evaluar con precisión sin
ninguna interferencia de las fluctuaciones circadianas (11). Estas
fluctuaciones se deben, en parte, a cambios en la posición del
cuerpo durante el período de 24 horas.
Las moléculas de proteínas grandes, como las
inmunoglobulinas, no atraviesan el glomérulo, mientras que
las más pequeñas sí lo hacen. Además de esta selectividad
con respecto al tamaño, también hay selectividad con
respecto a la carga: se retienen proteínas fuertemente
cargadas negativamente, incluyendo más del 99% de
albúmina. Las moléculas neutras o cargadas positivamente
del tamaño de la albúmina pasan más libremente a través del
filtro glomerular. Las proteínas de bajo peso molecular
normalmente atraviesan la membrana basal, pero luego son
reabsorbidas por endocitosis en el túbulo proximal en
cantidades de hasta 96% (e15).
Las consideraciones anteriores explican los patrones
típicos de los hallazgos anormales de proteínas en la orina.
En la proteinuria glomerular selectiva, las moléculas de
proteína de tamaño mediano, principalmente albúmina,
atraviesan la membrana basal. Si el cociente de IgG /
albúmina supera el 3%, hay proteinuria glomerular no
selectiva. En la proteinuria tubular (p. Ej., Después de la
quimioterapia o en la tubulopatía hereditaria o adquirida), las
proteínas de bajo peso molecular se reabsorben de la orina
en el túbulo proximal en cantidades inferiores a las normales.
Las pruebas urinarias con tira reactiva revelan principalmente
la presencia de albúmina, de forma semicuantitativa y, por lo
tanto, no pueden revelar proteinuria tubular. Por el contrario, la
reacción de Biuret proporciona una medida cuantitativa de todas
las proteínas urinarias. Para cuantificar más proteínas en la orina,
se necesitan otros métodos, por ejemplo, SDS-PAGE
(electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecilsulfato de
sodio).
La proteinuria asintomática se presenta como un hallazgo
aislado en 0,6 a 6,3% de los niños. En una cohorte de 9000
niños, se encontró proteinuria significativa en una sola
muestra en el 10,7%, pero estuvo presente en dos
Proteinura marcada
Es posible que la proteinuria marcada ya esté presente antes de Un hallazgo de proteinuria combinada con
hematuria un niño tiene cualquier signo clínico de nefrótico sin- necesidad de consultar con un pediatra
drome (edema, oliguria). nefrólogo, especialmente si hay signos de síndrome nefrítico o
de una enfermedad sistémica.
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MEDICAMENTO
TABLA 4
Causas de la orina oscura (e5)
Endógeno
eritrocitos
hemoglobina
mioglobina
productos metabólicos ácido homogentísico (alcaptonuria), porfirinas
uratos amorfos (sedimento de polvo de ladrillo)
Exógeno
alimentos remolacha roja (betanidina), ruibarbo (derivados de la antrona),
moras, colorante alimentario (p. ej., anilina)
drogas cloroquina, deferoxamina, ibuprofeno, metronidazol,
nitrofurantoína, rifampicina, fenolftaleína,
fenotiazinas, fenitoína, imipenem / cilastatina
bacterias Serratia marcescens
muestras del mismo niño en sólo el 2,5% y en cuatro
muestras en sólo el 0,1% (31). Claramente, el análisis de
orina siempre debe repetirse si se encuentra proteinuria
antes de realizar más pruebas para la enfermedad renal
o sistémica.
La proteinuria puede ser transitoria o funcional. En
general, la proteinuria no es indicativa de enfermedad renal
en las siguientes situaciones (32, e8):
● hipertermia
● fiebre
● esfuerzo físico
● estrés emocional
● insuficiencia cardíaca congestiva
● convulsiones
● hipertiroidismo.
La proteinuria ortostática se caracteriza por una
proteinuria moderada no selectiva de hasta 1,0 mg / mg de
creatinina durante el día y excreción fisiológica de proteínas
durante el sueño nocturno. Se diagnostica mediante análisis
separados de muestras de orina diurnas y nocturnas. Afecta
principalmente a adolescentes obesos y representa del 20 al
60% de todos los casos de proteinuria asintomática. Su
pronóstico global es favorable, ya que no parece estar
asociado a enfermedad renal de ningún tipo (11, e16).
Si persiste un hallazgo aislado de proteinuria leve
(<1 g / m2/ día, o un cociente albúmina / creatinina de
0,17-2 mg / mg [excepción: proteinuria ortostática]), una
Proteinuria combinada con hematuria
621
MEDICAMENTO
TABLA 5
Hallazgos característicos en eritrocituria de glomerulares y no glomerulares
origen (29, 40, e18)
No glomerular Glomerular
Morfología de eritrocitos normal / eumorfo dismórfico
Cilindros de eritrocitos ninguno muchos
Proteinuria ≤ 500 mg / día > 500 mg / día
≤ 300 mg / m² · d > 300 mg / m² · d
Color rojo brillante marron oscuro,
"Como Coca-Cola"
Coágulos de sangre posible ausente
Se debe descartar enfermedad glomerular y / o tubular como
glomerulonefritis o nefritis tubulointersticial (e6). La
proteinuria también puede ser la única manifestación de una
malformación del tracto urinario.
Proteinuria marcada (> 1 g / m2/ día, o un cociente
albúmina / creatinina superior a 2 mg / mg) con o sin edema
en el contexto del síndrome nefrótico idiopático se encuentra
principalmente en niños de 2 a 8 (o 10) años como resultado
de una glomerulonefropatía de cambios mínimos. La
incidencia del síndrome nefrótico se ha estimado en
1,52 por 100 000 niños por año (33). En bebés y niños pequeños,
la proteinuria marcada a menudo refleja un síndrome nefrótico
congénito atribuible a una anomalía genética de la función de los
podocitos; en los niños mayores, los principales elementos del
diagnóstico diferencial son la glomeruloesclerosis focal-
segmentaria, la glomerulonefritis membranoproliferativa, los
trastornos inmunitarios y las enfermedades del tejido conectivo
(e6).
Hematuria
Los estudios seriados revelan hematuria en 1,5 a 2% de todos
los niños y adolescentes (34). La macrohematuria surge en
1.3 / 1000 niños (35). Se encontró que la prevalencia de
microhematuria en los exámenes médicos escolares de
rutina era de 41/1000 en una muestra de 8954 niños de 8 a
15 años. En otro estudio, se encontró que las niñas tenían
microhematuria con más frecuencia que los niños (incidencia
32/1000 frente a 14/1000 en una muestra de 12 000 niños)
[36, 37].
La hematuria es la excreción anormal de sangre o
eritrocitos en la orina (34). Se subcategoriza como
eritrocituria (glóbulos rojos en la orina) o hemo-
Determinar la causa de la hematuria
La evaluación de la hematuria no debe terminar con una
prueba con tira reactiva positiva. La microscopía de orina es
obligatoria en todos los casos.
622
globinuria (hemoglobina en la orina). Microhematuria
se diagnostica indirectamente con una prueba con tira reactiva (1
a 2 veces la prueba positiva, debido a la actividad similar a la
peroxidasa de la hemoglobina) o directamente por microscopía
óptica (> 5 [–10] RBC / µL) en una cámara de recuento; La
macrohematuria (> 1000 RBC / µL) es claramente visible como una
coloración rojiza de la orina (34). Incluso 1 ml de sangre en un litro
de orina produce macrohematuria (aproximadamente 25 000
RBC / µL). La microhematuria suele ser un hallazgo incidental,
mientras que la macrohematuria a menudo lleva a los pacientes a
consultar a un médico. La microhematuria siempre debe
confirmarse mediante múltiples análisis de orina. Una prueba con
tira reactiva de orina positiva tiene una sensibilidad del 73 al 89%
y una especificidad del 81 al 93% para la hematuria (tabla 1 [38,
e17]). La hematuria combinada con proteinuria indica enfermedad
renal y requiere una evaluación diagnóstica adicional.
Sin embargo, la decoloración rojiza de la orina no es sinónimo
de macrohematuria, ya que también puede deberse a
hemoglobinuria, mioglobinuria (prueba de tira reactiva positiva,
microscopía negativa) o medicamentos o alimentos (prueba de
tira reactiva y microscopía negativas) (Cuadro 4,
[e5]). La evaluación diagnóstica básica de la
macrohematuria para su posterior diferenciación
siempre incluye el análisis microscópico de la orina.
La eritrocituria puede ser de origen glomerular o
posglomerular (no glomerular). Las fuentes de sangrado
posrenal pueden ubicarse en cualquier parte de la vía
urinaria, desde los cálices hasta la abertura uretral. La
macrohematuria de origen posrenal causa una coloración
roja brillante de la orina, mientras que la macrohematuria de
origen glomerular es de color marrón oxidado. La
centrifugación de orina fresca teñida de sangre produce un
líquido transparente si la hematuria es posrenal, un líquido
pardusco si la hematuria es renal y un líquido rojizo sin
cambios en caso de hemoglobinuria o mioglobinuria. Esta
prueba por sí sola es insuficiente para la evaluación clínica; la
microscopía es esencial para fines de diagnóstico, idealmente
microscopía de contraste de fase del sedimento de orina, ya
que la demostración de eritrocitos dismórficos (acantocitos o
células de "Mickey Mouse") o de cilindros de eritrocitos puede
indicar daño glomerular. Una fracción de eritrocitos
dismórficos por encima del 5% es 52% sensible y 98%
específica para una fuente glomerular de eritrocituria, como
glomerulonefritis o glomerulopatía congénita [29]. La
sensibilidad se puede aumentar al 80% mediante microscopía
repetida de al menos tres muestras de orina diferentes.
(40). La demostración de los cilindros de eritrocitos demuestra
que la fuente de los eritrocitos es glomerular, ya que los cilindros
surgen por compactación de glomerular derivado
Causas glomerulares versus no glomerulares
La microscopía de contraste de fases del sedimento urinario
es adecuada para distinguir las causas de hematuria
glomerular de las no glomerulares.
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eritrocitos en los túbulos renales y los conductos colectores
(e18). No se encuentran coágulos de sangre en la hematuria
glomerular(Cuadro 5).
Hematuria transitoria
La hematuria transitoria a menudo no tiene importancia
patológica. Puede acompañar a la fiebre o surgir con el ejercicio
(“hematuria del corredor” [e19]), pero también puede deberse a
una infección del tracto urinario, urolitiasis, un tumor renal (tumor
de Wilms) o intervenciones en el tracto urinario. En las niñas, la
muestra de orina puede contener sangre de las secreciones
vaginales (menstruación) o después de las relaciones sexuales.
Hematuria persistente
Las causas raras pero graves de hematuria
glomerular incluyen defectos hereditarios de la
membrana basal glomerular, como en el síndrome de
Alport (e20, e21) y la enfermedad de la membrana
basal delgada (microhematuria familiar benigna)
(e22). Estas enfermedades se deben a defectos en la
síntesis de colágeno tipo 4; tienen diferentes
patrones de herencia y manifestaciones clínicas
superpuestas. A menudo se asocian con discapacidad
auditiva neurosensorial y cambios oculares. La
microhematuria asintomática aislada requiere un
seguimiento a largo plazo, ya que puede indicar el
estadio presintomático de una enfermedad renal
(e23). La (micro) hematuria glomerular necesita una
evaluación adicional si otros miembros de la familia
también tienen este hallazgo, o si hay antecedentes
familiares de enfermedad renal crónica o deficiencia
auditiva. La evaluación debe incluir audiometría,
Las causas tubulointersticiales de eritrocituria incluyen las
siguientes:
● enfermedades renales quísticas
● pielonefritis (de origen bacteriano o, en raras ocasiones, de
otro origen, p. ej., adenovirus [e24], paludismo,
toxoplasmosis)
● nefrocalcinosis
● medicamentos
● toxinas o tumores (e25).
Como estas enfermedades no afectan al
glomérulo, los eritrocitos en la orina son eumorfos.
Lo mismo ocurre con la hematuria de origen vascular,
por ejemplo, microtrombosis en la anemia de células falciformes,
trombosis venosa renal o embolia de la arteria renal (e25, e26).
Las causas posrenales de hematuria incluyen traumatismos,
infecciones del tracto urinario, urolitiasis, hipercalciuria y
Localización de la fuente de eritrocituria
En niños y adolescentes con hematuria, debe
descartarse una enfermedad nefrológica
subyacente. La morfología de los eritrocitos
debe evaluarse temprano para localizar el
origen de la eritrocituria.
Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 617-26
MEDICAMENTO
lesiones anatómicas (obstrucción, hidronefrosis, tumor).
Un tumor que causa hematuria posrenal en la niñez casi
siempre es un nefroblastoma (tumor de Wilms); estos
tumores pueden visualizarse mediante ecografía (e27,
e28). En algunas de las cohortes estudiadas, se encontró
que entre el 30 y el 35% de los niños con microhematuria
aislada tenían hipercalciuria (es decir, una excreción de
calcio de más de 4 mg / kg de peso corporal / 24 horas;
relación calcio / creatinina dependiente de la edad en la
orina evacuada espontáneamente , [e29]).
Como hallazgos como proteinuria, hematuria,
leucocituria y bacteriuria / nitrituria pueden surgir de
forma aislada o combinada, siempre deben interpretarse
a la luz de la anamnesis y la exploración física, y debe
generarse un diagnóstico diferencial. En este artículo,
que se centra en las pruebas nefrológicas básicas, no
podemos proporcionar un algoritmo de diagnóstico
completo y, en cambio, solo brindamos una guía
aproximada de las situaciones clínicas relevantes.
Una historia clínica completa, un examen físico que incluya
medición de la presión arterial (obligatorio), una ecografía de
los riñones y del tracto urinario, y la evaluación urinaria
descrita anteriormente pueden necesitar ser
complementadas con más pruebas de laboratorio
dependiendo de la situación clínica (hemograma completo, C-
reactivo). proteína [PCR], creatinina y, si está indicado,
cistatina C, electrolitos, análisis de gases en sangre,
albúmina, IgA, complemento C3, anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos [ANA], p- / c-ANCA,
anticuerpos antiestreptocócicos, pruebas de coagulación).
Otras pruebas de diagnóstico que pueden estar indicadas en
la evaluación adicional de hematuria / proteinuria incluyen
audiometría de umbral, examen oftalmológico para
detectar cambios en la retina (fondo de ojo hipertónico),
ecocardiografía (para evaluar una posible hipertrofia),
radiografía de tórax (infiltrados, hemorragia, derrame
pleural); en pacientes con infecciones del tracto urinario,
un estudio de reflujo (cistouretrografía de la micción); y,
en pacientes con hidronefrosis, gammagrafía renal
dinámica (MAG3).
Visión general
Los requisitos previos básicos para la interpretación de los
resultados del análisis de orina son la correcta adquisición de
la muestra y la correcta realización de las pruebas en
cuestión. Las pruebas con tira reactiva se pueden utilizar para
detectar leucocituria, nitrituria, proteinuria y hematuria; sus
hallazgos se interpretan mejor junto con los hallazgos de la
microscopía de orina y en vista de la
Eritrocituria aislada
Si bien la eritrocituria aislada puede ser un hallazgo
clínicamente irrelevante, requiere una evaluación
nefrológica y un seguimiento completos.
623
MEDICAMENTO
situación clínica, a veces con pruebas adicionales
específicas.
La leucocituria debe evaluarse en relación con la
presencia o ausencia de cualquier signo clínico de
infección del tracto urinario, una reacción inflamatoria
sistémica y un patógeno claramente identificado.
La proteinuria debe cuantificarse y subcategorizarse
por tipo. La proteinuria ortostática no tiene importancia
patológica. La proteinuria combinada con hematuria y / o
edema requiere una evaluación nefrológica para una
posible glomerulonefritis y / o glomerulopatía
(respectivamente).
La detección de eritrocituria debe ir seguida de
microscopía de orina para determinar si su origen es
glomerular o no glomerular. La evaluación diagnóstica
adicional depende de cuál de estos sea el caso. La
microhematuria, si es un hallazgo aislado, puede no
tener importancia patológica. La hematuria acompañada
de otros hallazgos urinarios anormales o
manifestaciones clínicas puede ser un signo de nefritis o
de una enfermedad sistémica con afectación renal.
Declaracion de conflicto de interes
El Prof. Klaus y el PD Dr. Utsch declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Manuscrito presentado el 27 de agosto de 2013, versión revisada aceptada el 8 de
julio de 2014.
Traducido del alemán original por Ethan Taub, MD
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Decoloración roja de la orina.
Incluso una pequeña cantidad de sangre puede causar
macrohematuria. El hallazgo de una coloración roja de
la orina no aporta información sobre su causa
(hematuria glomerular o no glomerular, otros).
624
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Autor correspondiente
PD Dr. med. Boris Utsch
Kinderarzthaus Zürich

Abingdon, Reino Unido: Informa Healthcare; 2007: 129–39. Goethestr. 18

CH-8001 Zúrich, Suiza
28. Kaneko K, Someya T, Nishizaki N, Shimojima T, Ohtaki R, Kaneko K: cuantificación utsch@kinderarzthaus.ch
simplificada de la excreción de proteínas urinarias utilizando una nueva tira

@
reactiva en niños. Pediatr Nephrol 2005; 20: 834–6.
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Este artículo ha sido certificado por la Academia del Rin del Norte para la Educación
Médica de Posgrado y Continuación. Deutsches Ärzteblatt proporciona educación médica
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evaluación clínico-patológica. J Pediatr 1979; 95: 676–84.
cme.aerzteblatt.de.
Los participantes en el programa CME pueden gestionar sus puntos CME con su
“número CME uniforme” de 15 dígitos (einheitliche Fortbildungsnummer, EFN). El
EFN debe ingresarse en el campo apropiado en elcme.aerzteblatt.de sitio web en
"meine Daten" ("mis datos"), o al registrarse. El EFN aparece en el certificado CME
de cada participante.

35. Vehaskari VM. ¿Cuál es la prevalencia de la hematuria microscópica Se puede acceder a esta unidad CME hasta el 7 de diciembre de 2014, y unidades CME
asintomática y cómo se debe tratar a estos niños? Pediatr Nephrol
anteriores hasta las fechas indicadas:
1989; 3:32.
“Cambios oculares durante el embarazo” (número 33–34 / 2014) hasta el 9 de noviembre de 2014,
36. Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe WE: Frecuencia y etiología de la hematuria
macroscópica en un entorno pediátrico general. Pediatrics 1977; 59: 557–
"El diagnóstico y el tratamiento gradual de la dermatitis atópica" (número 29-30 / 2014) hasta el
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37. Dodge WF, West EF, Smith EH, Bruce Harvey tercero. Proteinuria y
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Pediatr 1976; 88: 327–47.

Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 617-26 625
MEDICAMENTO

Responda las siguientes preguntas para participar en nuestro programa certificado de Educación Médica
Continua. Solo es posible una respuesta por pregunta. Seleccione la respuesta que sea más apropiada.

Pregunta 1 Pregunta 6
¿Qué método de obtención de una muestra de orina es el más adecuado para realizar ¿Cuál de los siguientes alimentos puede oscurecer la
pruebas bioquímicas fiables? orina?
a) la primera orina evacuada del día a) patatas
b) la segunda orina evacuada del día b) fresas
c) una recolección de orina de 12 horas c) espárragos
d) una recolección de orina de 24 horas d) zanahorias
e) la porción nocturna de orina recolectada e) ruibarbo

Pregunta 2 Pregunta 7
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la interpretación de los resultados de las pruebas con
¿Cuál es el rango de referencia para un recuento
tira reactiva de orina es verdadera?
anormal de leucocitos en la orina del chorro medio de
a) El tiempo que pasa la orina en la vejiga no afecta el resultado de la prueba con tira una niña menor de 3 años?
reactiva de nitrito. a) 1 - 10 / µL
b) Las fluctuaciones del volumen de orina no afectan el recuento de leucocitos por unidad de
b) 10 - 20 / µL
volumen.
c) 20 - 30 / µL
c) La sensibilidad de la prueba con tira reactiva para detectar bacteriuria clínicamente significativa en un
d) 30 - 40 / µL
lactante es aproximadamente del 90%.
e)> 50 / µL
d) En los bebés, la prueba de la tira reactiva de nitrito rara vez es falsamente negativa.

e) La prueba con tira reactiva de nitrito puede ser falsamente negativa si la orina evacuada
ha estado en la vejiga por un tiempo demasiado corto (menos de 4 horas).
Pregunta 8
¿Cuál de las siguientes es una causa túbulo-
intersticial de eritrocituria?
Pregunta 3
a) cirugía en el tracto urinario
¿Qué síntomas y signos son característicos de la pielonefritis en
b) hepatitis
niños en edad escolar?
c) urolitiasis
a) insomnio y hematuria
d) toxoplasmosis
b) dolor pleurítico y disuria
e) síndrome de Alport
c) artritis y dolor al orinar
d) dolor en el flanco y fiebre

e) vómitos y sepsis
Pregunta 9
¿Qué tipo de tumor maligno es la causa de casi
todos los casos de hematuria posrenal en la infancia?
Pregunta 4
¿Cuál de las siguientes es la causa subyacente más probable de una infección
a) adenocarcinoma
bacteriana del tracto urinario en un bebé?
a) una malformación anatómica del tracto urinario b) nefroblastoma
b) nefroblastoma c) carcinoma de plexo coroideo

c) dermatitis del pañal d) linfoma mielodisplásico

d) un virus u hongo e) osteosarcoma

e) neoplasia

Pregunta 10
Pregunta 5 ¿Qué afecciones se asocian a menudo con las

¿Cuál de los siguientes métodos de prueba en análisis de orina en la infancia tiene mutaciones del colágeno tipo 4?

la mayor especificidad? a) discapacidad auditiva neurosensorial y cambios

a) la prueba de peroxidasa oculares

b) la prueba de esterasa leucocitaria b) artritis reumatoide y enfermedad de Crohn

c) la prueba de nitrito c) varicocele y hepatitis
d) microscopía para bacterias d) esofagitis por reflujo y arritmia
e) microscopía para leucocitos e) dermatitis atópica y disfagia

626 Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 617-26
 MEDICAMENTO

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Análisis de orina en niños y adolescentes

Boris Utsch, Günter Klaus

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