RELACION ENTRE LA DUREZA DEL AGUA Y LAS CARDIOPATIAS

ISQUEMICAS EN COSTA RICA

Darner Mora Alvarado: Master en Salud Pública y Licenciado en Microbiología de

la Universidad Costa Rica, Director del Laboratorio Nacional de Aguas de
Acueductos y Alcantarillados.
Carlos Felipe Portugués B .: Bachiller en Gestión Ambiental, Universidad
Nacional de Costa Rica
Nuria Alfaro Herrera: Licenciada en Química Universidad de Costa Rica

Dirección: 450 metros norte del Templo Católico de Tres Ríos, La Unión, Cartago,
Costa Rica. Teléfonos 279-51-18 ó 279-90-86, Telefax 279-59-73.

1. INTRODUCCION

Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las primeras

causas de muerte en el mundo. (1) En Costa Rica, los “ataques cardiacos” son la
principal causa de mortalidad. (2) En 1998, un promedio de seis costarricenses
fallecieron diariamente por estos padecimientos (3), de los cuales más del 50%
fueron causados por infarto agudo del miocardio (IAM) y un 25% por “otras
isquemias del corazón” (OIC). En ambas afecciones el flujo sanguíneo se
interrumpe o disminuye, generalmente por la obstrucción de una arteria coronaria,
impidiendo el acceso de oxígeno al músculo cardiaco (IAM); en el caso de las OIC,
la obstrucción se puede ocasionar en una arteria periférica, o debido a
enfermedades como la insuficiencia coronaria o enfermedad arterosclerótica del
corazón. (4)

Actualmente, se conocen diversos factores de riesgo para la aparición de

estos males como son los hábitos alimentarios, el fumado, status económico,
peso corporal y el estrés. En las últimas décadas, se ha establecido la hipótesis
de que el desequilibrio de los oligoelementos en el organismo podría estar
relacionados con la etiología de las enfermedades cardiovasculares. (5) A finales
de 1999 Peter Libby, director de Medicina de la Universidad de Harvard, indicó
que el IAM es causado por la acumulación de sedimentos en la pared de los vasos
sanguíneos, y por “una reacción inflamatoria que altera la biología de la pared de
la arteria y puede hacer que la placa sufra una ruptura”; dicho proceso es
semejante al de corrosión e incrustación de las tuberías de los acueductos. (6) En
este mismo sentido, se ha estudiado el posible efecto del contenido de
oligoelementos y la presencia de cardiopatías isquémicas, observándose que
existe una asociación inversa con la dureza del agua, provocada por los
carbonatos de calcio (CaCO3) y magnesio (MgCO3). (7,8) El Calcio (Ca) se ha
señalado como un factor cardioprotector, que resulta beneficioso en la reducción
de los riesgos que preceden eventos cardiovasculares (9,10), al igual que el
magnesio (Mg). (11,12,13, 14) En Costa Rica, nuestro grupo de investigadores
demostró que el consumo prolongado de aguas, en cantones con contenidos

1
inferiores a 60mg/L y 30mg/L de CaCO3 y MgCO3, respectivamente, tienen en
promedio mayores tasas/100.000 de IAM y OIC. (15,16) En razón de lo anterior, y
debido a que las anteriores investigaciones realizadas en Costa Rica evalúan sus
papeles por separado, se realiza la presente investigación, con el objetivo de
analizar en forma conjunta su influencia sobre las cardiopatías isquémicas del
corazón, específicamente IAM y OIC.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General

Estudiar la posible relación entre la dureza del agua para consumo humano,
distribuida por cantones, con las tasas/100.000 de egresos hospitalarios por IAM y
OIC, durante el trienio 1994, 1995 y 1996.

2.2 Objetivos Específicos

ü Describir el papel del Ca y el Mg en el funcionamiento del organismo,

específicamente en el sistema cardiovascular.

ü Determinar las tasas de egresos hospitalarios por 100.000 habitantes de IAM y

OIC, para el trienio 1994-1996, en los 81 cantones del país.

ü Analizar los contenidos cantonales promedio de dureza total en el agua.

ü Establecer los intervalos de clase de los contenidos de dureza total (CaCO3 +

MgCO3), para aguas blandas, moderadamente duras, duras y muy duras.

ü Realizar una distribución de frecuencias, utilizando los intervalos de clase

propuestos para la dureza total, de las tasas/100.000 de IAM y OIC en cada
cantón.

ü Determinar el promedio y desviación estándar de las tasas/100.000 de IAM y

OIC, del grupo de cantones ubicados en cada intervalo.

ü Realizar un análisis estadístico, entre los promedios de las tasas por IAM y
OIC, de cada grupo de cantones.

3. METODOLOGIA

Para cumplir con los objetivos antes mencionados, se realizan los

siguientes pasos:

2
3.1 Tipo de Investigación.

El presente estudio es de tipo epidemiológico-ecológico, analítico y

retrospectivo, porque busca demostrar una posible relación entre los promedios de
dureza total, de las diferentes fuentes de agua usadas en cada cantón, con las
tasas promedio de IAM y OIC.

3.2 El papel del Ca y Mg en el funcionamiento cardiovascular.

La descripción del papel del Ca y el Mg en el funcionamiento

cardiovascular, se realiza por medio del estudio de la bibliografía disponible. (17, 18,
19, 20, 21)

3.3 Definición del aporte de dureza total en los ACH.

Los cálculos de los contenidos de dureza total (CaCO3+MgCO3) en las

ACH, se obtuvieron por medio de un estudio previo realizado por nuestro grupo de
investigadores, publicado con el título “Caracterización y Distribución por
Cantones de la Dureza del Agua en las Fuentes Utilizadas para Consumo Humano
en Costa Rica” (22) (Ver Tabla 4 y Figura 1).

3.4 Tasas promedio por cantón de IAM y OIC.

Para determinar las tasas promedio de egresos hospitalarios por IAM y OIC
en cada cantón, se usaron los datos disponibles en la Sección Información
Biomédica de la CCSS de los años 1994-1995 y 1996. (23) Dichos datos se
sumaron y dividieron entre la población cantonal, multiplicándose por 100.000.

3.5 Clasificación del agua con respecto a la dureza total

La OMS clasifica la dureza del agua con base a las concentraciones de

CaCO3, sin tomar en consideración el MgCO3. Estudios realizados por nuestro
grupo de trabajo demostraron que, en forma general, los contenidos de CaCO3
duplican los niveles de MgCO3. (24) En razón de lo anterior, la clasificación de la
dureza total del agua de bebida, se presenta en la Tabla 1, la cual se obtiene de la
suma de los intervalos utilizadas para Cay Mg.

Tabla 1. Clasificación de la Dureza del Agua

Concentración de Dureza Tipo Clasificación
Total (mg/L)
0 – 90 Blanda
91 –180 Medianamente dura
181 – 270 Dura
>270 Muy dura

3
3.6 Distribución de Frecuencias

Utilizando los intervalos de clase de los diferentes tipos de dureza total, se

ubicaron los cantones de acuerdo a la concentración de dureza total promedio.
Luego, se calcularon las tasas promedio/100.000 de IAM y OIC de cada interva lo.

3.7 Análisis Estadístico

Agrupados los promedios de las tasas/100.000 de egresos hospitalarios de

IAM y OIC de los cantones, se realizó un análisis de varianza entre grupos al 95%
de confianza (25,26), con el objetivo de determinar si existe diferencia estadística
significativa entre ellos.

3.8 Análisis de Laboratorio.

La determinación de la dureza total en las aguas, se obtuvo siguiendo los

procedimientos de “Standard Methods for Examination of Water and Wastewater.
(27)

4. ANALISIS DE RESULTADOS

4.1 El Calcio.

El Calcio (Ca) es el catión divalente más abundante en el organismo

humano, que aporta cerca de 1.5 a 2.0% del peso total. Es responsable de
funciones estructurales que afectan el esqueleto y los tejidos blandos; además,
juega un papel importante en la transmisión neuromuscular de estímulos químicos
y eléctricos, la secreción celular y la coagulación de la sangre. Más del 99% se
encuentra en el esqueleto. Debido a su función en la transmisión neuromuscular
ejerce un papel importante en la contracción muscular, aumentando la amplitud
del latido cardiaco a medida que su concentración se eleva. Los niveles séricos
se asocian a una prolongación del espacio QT, así como a una mayor
predisposición a las arrítmicas y a la muerte por IAM. Diferentes estudios a nivel
mundial demuestran una relación inversa entre la ingesta de Ca y la tensión
arterial.

4.2 El Magnesio

El Magnesio (Mg) tiene un papel esencial en la contracción y relajación

muscular, mejorando la salud cardiovascular. Interviene en al menos 300 pasos
enzimáticos del metabolismo intermedio; se encuentra en un 60 a 65% en los
huesos, 27% en los músculos, de 6 a 7% en otras células y 1% en los líquidos
extracelulares. Entre el Ca y el Mg existe interdependencia y a veces
competición en el músculo liso vascular. Si se duplican de forma aguda las
concentraciones séricas de Mg se produce hipotensión y aumento del flujo
sanguíneo renal, provocando la liberación de prostaglandinas a partir del

4
endotelio, inhibiéndose la agregación plaquetaria y disminuyendo el riesgo de
formación de coágulos sanguíneos. Diferentes estudios vinculan al Mg como un
factor protector contra las cardiopatías isquémicas.

4.3 Distribución de Frecuencias.

En la Tabla 2 se presentan los resultados de distribución de frecuencias de

los cantones, en concordancia con los intervalos de dureza total y las tasas
promedio de IAM y OIC.

Tabla 2. Distribución de Frecuencias por Intervalos de Clase de Dureza Total

en el Agua vs las Tasas Promedio/100.000 de IAM y OIC
Concentración de Número de Tasas promedio/100.000
Dureza Total Cantones IAM OIC
(mg/L) X DS X DS
0 – 90 55 34,20 13,81 77,26 41,47

91 – 180 19 23,00 10,91 63,44 36,26

181 – 270 7 21,46 3,78 54,06 11,55
Nota: Los cantones con aguas blandas (< 90mg/L de dureza total) se ubican, en forma general, en el interior del
país.
X = promedio aritmético
DS = Desviación estándar

4.4 Análisis Estadístico

En el gráfico 1 se presentan los promedios de las tasas/100.000 de IAM y

OIC, en los tres intervalos definidos, cuyos promedios nacionales de egresos
hospitalarios son de 30.47 y 72.0 respectivamente. Como se observa, existe una
relación inversa entre las tasas promedio de esta patología con respecto a las
concentraciones de dureza total; es decir, entre mayor sean los contenidos de
dureza total menores son las tasas promedio de IAM. Entre el intervalo de 0-
90mg/L y el de 91-180mg/L, existe una diferencia de 11,20 puntos (33%). Dicha
diferencia, al aplicar el análisis de varianza entre grupos al 95% de confianza, es
estadísticamente significativa, lo que sugiere que la dureza del agua de bebida es
un factor protector contra las cardiopatías isquémicas.

En el caso de las OIC se observa una tendencia semejante a la presentada

en los IAM. La diferencia entre el intervalo de 0-90 y 91-180mg/ es de 13,82
puntos (18 %). Sin embargo, al aplicar el análisis de varianza entre grupos la
diferencia no es estadísticamente significativa, lo cual se puede deber a varios
factores como:

a) La dispersión de los datos sobre las tasas/100.000 de las OIC de cada grupo
de cantones.

5
b) El tamaño de las desviaciones estándar de cada grupo o intervalo.

c) La multicausalidad y variedad de afecciones que agrupa el término “Otras

Isquemias del Corazón”.

En la Tabla 3, se presentan los resultados del análisis de varianza entre

grupos al 95% de confianza.

Tabla 3. Análisis de Varianza entre Grupos: Infarto Agudo de Miocardio y

Otras Isquemias del Corazón vs la Dureza Total en el Agua de Bebida.

Patología Intervalos F. F. Tabular Diferencia Estadística

Calculada Si No
IAM 1, 2 y 3 8,13 3,1 X
OIC 1, 2 y 3 0,27 3,1 X
Nota: El intervalo 1 = 0 – 90mg/L de dureza total.
El intervalo 2 = 91 – 180mg/L de dureza total.
El intervalo 3 = 181 – 270mg/L de dureza total.

• En los IAM se rechaza la Ho (Hipótesis nula), debido a que las tasas promedio no son iguales, lo que indica que la
diferencia observada no se debe al azar.

• Con respecto a los OIC no se rechaza Ho, por lo que la diferencia observada se puede deber al azar.

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones.

ü Los resultados demuestran una relación inversa entre la prevalencia de IAM y

OIC y el consumo de agua con diferentes grados de dureza total en Costa
Rica. Dichos resultados ratifican lo indicado por varias investigaciones a nivel
mundial.

ü La diferencia entre los promedios de las tasas/100.000 de los egresos de IAM,

en el grupo de cantones con concentraciones menores a 90mg/L de dureza
total con respecto a los otros grupos, es estadísticamente significativa con un
95% de confianza.

ü En el caso de OIC la tendencia observada es semejante; sin embargo, en el

análisis de varianza entre grupos no se demuestra una diferencia significativa
entre las tasas promedio.

ü Por último, tanto la presente investigación como el estudio sobre la relación

entre el consumo de agua con niveles de CaCO3 superiores a 120mg/L, y la
prevalencia de Cálculos de vías urinarias (28) , demuestran que el consumo de
oligoelementos como el CaCO3 por medio de ACH debe realizarse en forma
equilibrada; de lo contrario su exceso puede causar cálculos renales y su

6
 escasez podría no aportar el suficiente CaCO3 para proteger contra las
cardipatías isquémicas. De los diferentes estudios realizados se desprende la
hipótesis de que el consumo óptimo de esta sal se dá en aguas con
concentraciones de CaCO3 entre 61 a 120mg/L.

6. RECOMENDACIONES

ü Debido a la multicausalidad de las cardiopatías isquémicas, los resultados y

conclusiones de esta investigación deben analizarse con cuidado e
interpretarse como un valioso aporte a la ciencia; sin embargo, se debe
continuar con estudios de mayor rigurosidad epidemiológica, con el objetivo de
demostrar el verdadero papel del consumo prolongado de aguas, con
diferentes grados de dureza, sobre el proceso de salud y enfermedad del ser
humano.

ü De los resultados de las diferentes investigaciones realizadas por nuestro

grupo de trabajo, se recomienda:

a) Tomar ACH con concentraciones de dureza total entre 91 a 180mg/L

(moderadamente duras), que le permita la ingesta prolongada en el ACH de
factores protectores contra las cardiopatías isquémicas, pero que no tengan
exceso de CaCO3 (>120mg/L) para favorecer la producción de cálculos
renales.

b) La recomendación de la ingesta óptima, tanto para CaCO3 como MgCO3 en

las ACH, debe ser entre 60 y 120 mg/L para el primero y entre 31 y 60 mg/L
para el segundo.

7
 GRAFICO 1. CARDIOPATIAS ISQUEMICAS:
RELACION ENTRE LAS TASAS PROMEDIO DE EGRESOS HOSPITALARIOS Y LA
DUREZA TOTAL EN LAS A.C.H. DE COSTA RICA - PERIODO 1994-1996

80
77,261

63,445
60
TASA POR 100.000 HABITANTES

54,060

40

34,201

20 23,002
21,179

0
0-90 91-180 181-270
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO OTRAS ISQUEMIAS DE CORAZON
NOTA: En Costa Rica la tasa promedio/100.000 habitantes de Infarto Agudo de Miocardio es de 30.47 y la de Otras Isquemias de Corazón es de 72.01.

11
FIGURA 1. CLASIFICACION DE LA DUREZA TOTAL POR CANTONES
EN LAS AGUAS PARACONSUMO HUMANO EN COSTA RICA

12
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ministerio de Salud “Memoria Anual 1998”. Departamento de

Publicaciones e Impresos, Costa Rica. 1999. Pág. 16.

2. Solano, Montserrat. Calcio Revela Ciertos Males Coronarios. La Nación

(San José, Costa Rica) de abril del año 2000.

3. Tortós, Jaime. Evite otro ataque al Corazón. La Nación (San José, Costa
Rica). 12 de noviembre de 1999.

4. Merck Sharp & Dohme. Manual Merck de Información Médica para el

Hogar. España. Editorial Océano. Edición en Español, 1998. Pág. 65
a 152.

5. Calvo, Marta; Sardiñas, Olivia; Cañas. Reglamento. Evaluación de las

concentraciones de oligoelementos y dureza total del agua de consumo
humano y su posible relación con la mortalidad por Infarto del
Miocardio. En: Agua y Salud. Instituto Nacional de Higiene.
Epidemiología y Microbiología. Cuba 1992. Pág. 115 a 129.

6. Winslow, Ron. Un Infarto se lleva Décadas. The Wall street journal.

En: La Nación (San José, Costa Rica) 12 de octubre de 1999.

7. Organización Mundial de la Salud. Guías para la Calidad del Agua

Potable. Ginebra, Seg. Edición. V ol. 1. 1995. Pág. 49.

8. Organización Mundial de la Salud. Guidelines for Drinking Water

Quality. Geneva. Second Edition. Vol. 2 , 1996. Pág. 237.

9. National Research Council. Drinking Water and Health. National

Academy of Sciencies. Washington 1977. S.a. sp.

10. Luoma, H. Et. al. “Risk of Myocardial Infartion in Finnish

men in Relation to Fluride, Magnesium and Calcium
Concentration Water”. Acta Médica, Scandinavica, Vol. 213, 1983.
Pág. 71.

11. Marier, J.R. et al. “Water Hardness human health” National

Academy of Sciencies. Washington. 1977. sp.

12. Altura, BM; Altura Bt. New Perspectives on the Role of

Magnesium in the Pathophysiology of Cardiovascular System. In
Clinical Aspects Magnesium. 1987. Pág. 226-224.

13
13. Rector WE, Dewood, M.A., Williams, RV. Serum Magnesium and
Cooperlevels in Myocardial Infartion. Am. J. Med. Scond. Vol. 281.
1981. Pág. 25 – 29.
14. Dyakner, T. Serum Magnesium in Acute Myocardial Infartion: relation
to anhythmias. Acta Med. Second. 207, 1960. Pág. 59 – 66.

15. Mora, Darner; Portuguéz, Felipe y Peinador, Mariano. Los

Contenidos de Calcio en el Agua de Bebida y su Relación con las
Cardiopatías Isquémicas en Costa Rica. Documento borrador. Año
2000.

16. Mora, Darner; González, José P. Contenidos de Magnesio en las

Aguas de Consumo Humano y su Relación con las Cardiopatías
Isquémicas en Costa Rica. Documento borrador. Año 2000.

17. Laguna, J. Bioquímica. México, D.F. Editorial Fournier. S.A. Segunda

Edición. S.A. Pág.655.

18. Stryer, Lubert. Biochemistry. USA. WH. Freeman and Company.

Third Edition. 1998. Pág. 955 – 960.

19. Lebninger, Nelson y Cox. Principals of Biochemistry. New York.

USA. Second Edition, 1993. Pág. 934 – 955.

20. Harper, Harold. Manual de Química Fisiológica. México, DF. Tercera

Edición, 1971. Pág. 461 – 463.

21. Gayton, Arthur C. Tratado de Fisiología Médica. México, DF. Edition.

Interamericana, S.A. Pág. 982 – 985.

22. Mora, Darner; Alfaro, Nuria. Caracterización y Distribución por

Cantones de la Dureza del Agua en las Fuentes Utilizadas para
Consumo Humano en Costa Rica. San José, Costa Rica. Revista
Costarricense de Salud Pública. Año 8, No. 15. 1999. Pág. 1-15.

23. Caja Costarricense del Seguro Social. Costa Rica. “Control de

Egresos Hospitalarios”. San José, Sección de Información Biomédica.
Piso 8. Edificio CCSS. Período 1994 – 1996. Pág. 158 – 731.

24. Mora, Darner; Alfaro, Nuria. Agua para Consumo Humano:

Distribución del Carbonato de Magnesio por Cantones en
Costa Rica. Revista Costarricense de Salud Pública. En prensa.

25. Sokal, R. Biometría. Madrid, Editorial Blume, 1979. Pág. 303 – 318.

26. Ebdon, D. Statistics in Geography. Oxford Blockwelk, 1995. Pág. 76 – 73.

14
27. APHA, AWWA, WPCF. Standard Methods for Examination
o f Water and Wastewater. Washington, 19 th. Ed. APHA. 1995.
Pág. 3 –56.

28. Mora, Darner. Contenido de Magnesio en las Aguas de Consumo

Humano y su Relación con las Cardiopatías Isquémicas en Costa
Rica. Documento borrador. Laboratorio Nacional de Aguas. Mayo
2000.

15