FORMULARIO Código

Revisión
:
:
GPOFO021
06
PROTOCOLO DE PRUEBAS DE Aprobado : JEO
NIVELACIÓN E HIDRAULICA DE Fecha : 2019.11.11
Página : 1 de 1
REDES PARA ALCANTARILLADO

Nro.: ........................
Obra/Habilitación: AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO PARA NUEVAS
HABILITACIONES DE SARGENTO LORES
Distrito: SAN JUAN DE LURIGANCHO. Contratista: CONSORCIO YUSUKE

C R O Q U I S (puede completar al reverso de la página con V°B°)

Av./Jr./Calle: ___________________________________________________________________________

H: CT:
Cota Tapa:
CT: Cota Tapa:
H: LI: _____________ m H: H:
Cota salida: LH: _______________ m Cota llegada:
CLL: CLL:
Cota fondo: Cota fondo:
CF: CF:

Bz: ___________ S= ______________‰ Bz: __________

Di: ___________ Di: __________

LEYENDA :
UBICACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………
PLANO DE REFERENCIA: …………………………………………………………………………………….....
LH = LONGITUD HORIZONTA L Di = DIA M ETRO INTERIOR

H = A LTURA DE B UZON
LI = LONGITUD INCLINA DA ENTRE EJES

COLECTOR
DN CLASE DE
MATERIAL LONGITUD1 PENDIENTE % FABRICANTE
Mm TUBERIA

CONEX.DOMICILIARIAS

DN CLASE DE LONGITUD N° CONEXIONES

MATERIAL FABRICANTE
Mm TUBERIA TOTAL2
IZQ.
DER.

1° PRUEBA 2° PRUEBA 3° PRUEBA

Zanja Abierta Conexiones Zanja Tapada

FECHA FECHA FECHA

/ / / / / /

FIRMA FIRMA FIRMA

PERDIDA (mm) Admisible / Real

/ / /

SOLICITUD DE PRUEBA O COMUNICACIÓN DE PRUEBA

3

N°4 / F:5 N° / F: N° / F:

FECHA DE NIVELACIÓN:

1
Longitud medida en campo (ml)
2
Longitud total medida en campo (ml)
3
Medio mediante el cual se solicitó la revisión de la prueba. En caso de que el medio sea el Cuaderno de Obra, realizar el
llenado del campo N° y F.
4
N°: Número de Cuaderno de Obra
5
F: Número de Folio
 FORMULARIO Código
Revisión
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GPOFO021
06
PROTOCOLO DE PRUEBAS DE Aprobado : JEO
NIVELACIÓN E HIDRAULICA DE Fecha : 2019.11.11
Página : 1 de 1
REDES PARA ALCANTARILLADO

CONTRATISTA CONTRATISTA CONTRATISTA

…………………………………………………. …………………………………………………. ……………………………………………….

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
del controlador del controlador del controlador

SUPERVISOR/INSPECTOR SUPERVISOR/INSPECTOR SUPERVISOR/INSPECTOR

…………………………………………….… …………………………………………….… …………………………………………….…

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
del controlador del controlador del controlador

OBSERVACIONES6:
........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

INSTRUMENTOS UTILIZADOS (Indicar nombre de instrumento de medición, certificado de calibración y

código asignado):
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
NOTA. - El presente formulario será llenado y firmado por cada prueba o nivelación que se realice en la obra. Así mismo, luego de la
3era prueba a zanja tapada recién podrán ser firmados por el residente y la supervisión / inspección. En el croquis indicar el nombre y
la cuadra de las calles. Indicar los accesorios instalados (diámetro, material, cantidad, etc.).

CONTRATISTA SUPERVISOR/INSPECTOR

………………………………………………… …………………………………………………
Ing. Residente Nombre y Firma
Representante del Contratista Ing. Supervisor/Inspector

6
Indicar si se trata de sistema convencional o condominial.
 PROTOCOLO DE CONTROL DE CALIDAD
PROYECTO: "AMPLIACIÓN DE LOS SISTEMAS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO PARA LAS CODIGO PCY-001-2021
NUEVAS HABILITACIONES SARGENTO LORES- DISTRITO DE SAN JUAN DE LURIGANCHO ELABORADO R.A.S.CH
INSPECCION DE BUZONES Y BUZONETAS
PAGINA

BUZON ____ BUZONETA____ Sector: FECHA:

CODIGO DE ELEMENTO: Sub Sector:

SUELOS CONCRETO Y ACERO

ITEM DESCRIPCION APLICA NO APLICA CONFORME ITEM DESCRIPCION APLICA NO APLICA CONFORME
1 PERFILADO Y COMPACTACION 1 ÁREA PREPARADA CON SOLADO
2 MATERIAL ADECUADO PARA EL RELLENO 2 LIMPIEZA SUPERFICIAL
3 COMPACTACION ADECUADA 3 COLOCACION DE SOLADO
4 TERRENO NO PRESENTA SATURACION 4 VERIFICACION DE DISEÑO DE MEZCLA
5 TIPO DE TERRENO ROCOSO 5 VERIFICACION DE SLUMP DE CONCRETO
6 TIPO DE TERRENO SEMI ROCOSO 6 CONTROL DE VIBRACION

7 CURADO DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES

ENCOFRADOS
ITEM DESCRIPCION APLICA NO APLICA CONFORME 8 OBTENCION DE PROBETAS
MATERIAL DE ENCOFRADOS EN BUENAS COLOCACION DE MARCO F°F° Y TAPA DE
1 9
CONDICIONES DE USO CONCRETO
2 LIMPIEZA DE SUPERFICIES DE ENCOFRADO 10 Diametro de Varilla
VERTICALIDAD DEL ELEMENTO DE
3 11 Limpieza (corrosión,grasa,etc)
ENCOFRADO
4 APLICACIÓN DEL DESMOLDANTE 12 Calidad del acero
5 DESENCOFRADO
6

OBSERVACIONES:

______________________ ________________________ ___________________________ _________________________

Sello y Firma
Sello y Firma Sello y Firma Sello y Firma
Ing. Inspector / Jefe de Supervisión
Ing. Calidad / Controlador Ing. Residente de Obra Ing. Supervisor Calidad / Controlador
 PROTOCOLO DE CONTROL DE CALIDAD

UBICACIÓN Y ALINEAMIENTO ( TOPOGRAFÍA)

N° DE REGISTRO:
PROYECTO: AMPLIACIÓN DE LOS SISTEMAS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO PARA LAS NUEVAS HABILITACIONES
SARGENTO LORES - DISTRITO SAN JUAN DE LURIGANCHO

SECTOR:

BUZON ___ BUZONETA_____ OTRO ____________________ FECHA: ______/________/_______

N° PLANO DE REFERENCIA:

CODIGO DE ELEMENTO:

INSPECCION
ÍTEM DESCRIPCIÓN
APLICA NO APLICA CONFORME
1.0 Revisión de planos y especificaciones técnicas.
2.0 Trazo y niveles
3.0 Verificacion de codificacion del elemento
4.0 Verificación de ubicación del elemento
5.0 Verificación de cotas de fondo
6.0 Verificación de alineamiento
7.0 Otros.

CONTROL DE NIVELES CONTROL TOPOGRAFICO

PTO DE
REF.
DESCRIPCIÓN PROGRESIVA COTAS DE PLANO COTAS DE CAMPO DIFERENCIA PTO DE REF. TIPO X Y Z

8 PUNTOS DE REFERENCIA (TIPO)

9 BM: BENCH MARK

10 PA: PUNTOS AUXILIARES

PC: BENCH MARK

2.-EQUIPOS DE MEDICIÓN
EQ. MODELO

N°SERIE CALIBRACIÓN

3.-COMENTARIOS Y/U OBSERVACIONES

4.-DOCUMENTOS ADJUNTOS

_______________________________ _________________________________ ___________________________ _________________________

Sello y Firma Sello y Firma Sello y Firma Sello y Firma
Ing. Calidad / Controlador Ing. Residente de Obra Ing. Supervisor Calidad / Controlador Ing. Inspector / Jefe de Supervisión

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 PROTOCOLO DE CONTROL DE CALIDAD

EXCAVACION Y RELLENO DE LÍNEAS

N° DE REGISTRO:
PROYECTO: AMPLIACIÓN DE LOS SISTEMAS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO PARA LAS NUEVAS
HABILITACIONES SARGENTO LORES - DISTRITO SAN JUAN DE LURIGANCHO

SECTOR:

CIRCUITO DE AGUA POTABLE N° FECHA: ______/________/_______

N° PLANO DE REFERENCIA:

CODIGO DE ELEMENTO:

INSPECCION
ÍTEM DESCRIPCIÓN
APLICA NO APLICA CONFORME
1.0 Revisión de planos y especificaciones técnicas.
2.0 Trazo y niveles de excavación aprobados por la Supervisión.
3.0 Colocación de señalización en área de trabajo.
4.0 Permisos de trabajos de excavación.
5.0 Equipos de excavación adecuados para la actividad.
6.0 Conformación de talud.
7.0 Niveles de excavación_____________m.s.n.m.
8.0 Dimensiones de excavación.
9.0 Limpieza y señalización del área de trabajo aceptable.
10.0 Profundidad de la excavación.__________m.
11.0 Libre de agua.
12.0 ¿La superficie sobre la cual se rellenó ha sido preparada?
13.0 ¿El material de relleno ha sido aprobado?
14.0 ¿El material de relleno es? Propio Préstamo.
15.0 Tipo de terreno (normal - semi rocoso - rocoso):
16.0 Longitud del tramo de relleno: ____________m.
17.0 ¿El espesor de la capa es el requerido? ____________m.
18.0 ¿La altura de relleno es la adecuada?
19.0 ¿El método de compactación es el adecuado?
20.0 Humedad de trabajo adecuada
21.0 Uniformidad y limpieza en la superficie compactada
22.0 Verificación del grado de compactación de la capa
23.0 ¿El grado de compactación de la capa alcanzó el % del Próctor solicitado?___________
24.0 ¿Se realizó el levantamiento topográfico en el área de relleno?
25.0 ¿La fundación del relleno ha sido aprobado?

2.-EQUIPOS DE MEDICIÓN
EQ.

ID.

3.-COMENTARIOS Y/U OBSERVACIONES

4.-DOCUMENTOS ADJUNTOS

N° PT COORDENADA X COORDENADA Y
1 286402.896 8679318.108
2 286368.489 8679247.793

______________________ ___________________________ _________________________

Sello y Firma
________________________
Sello y Firma Sello y Firma Sello y Firma
Ing. Calidad / Controlador Ing. Inspector / Jefe de Supervisión
Ing. Residente de Obra Ing. Supervisor Calidad / Controlador

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