SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SAINT PETER KUDAT (M)

PETI SURAT 171, 89058 KUDAT, SABAH.

TEL: 088- 611611 FAX: 088- 624946
e-mail: xfe5066@moe.edu.my

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya .......................................................................... No. Kad Pengenalan ...............................................................

beralamat di ............................................................................... No. Telefon ..........................................................
mengaku adalah ibu bapa / penjaga kepada murid di bawah :

Nama pelajar : ...................................................................................................... Kelas : ...................................

No. Kad Pengenalan : ...............................................

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program : PROGRAM LATIHAN PROJEK PEMAIN BOLA TAMPAR SEMESTER

Tarikh Program : Sepanjang Tahun (Isnin – Jumaat) *Tertakluk Kepada Perubahan
Masa : 03.00 Petang - 05.30 Petang
Tempat : SMK. St. Peter Kudat (M) *Tertakluk Kepada Perubahan
Anjuran : Kelab Bola Tampar SMK. St. Peter Kudat (M)

Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh guru yang
telah diamanahkan. Saya faham bahawa pihak sekolah telah memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan sepenuhnya. Walau bagaimanapun pihak sekolah
tidak bertanggunggjawab sekiranya perkara yang tidak diingini berlaku.

Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu semasa program, maka saya memberi kebenaran kepada
pihak sekolah atau wakilnya memberikan apa-apa pertolongan cemas ke atas anak saya jika didapati perlu.

Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit
Nyatakan (jika ada) ……………………………………………………………...................

Sekian, terima kasih.

*Ibu bapa / Penjaga

--------------------------------------
( )
No. Telefon yang boleh dihubungi : ____________________ (Hp)
____________________ ( Rumah/Pejabat)
* Potong yang mana tidak berkenaan
* Jurulatih : En. Joslee Thomas (0111 4842773)
* Pengurus : Cik Grailher Rubin (014 5721036)