1

Egzemplarz dla nadawcy

Copy for sender, Exemplar fur den Absender
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE

Niniejszy przewóz podlega postanowianiom
konwencji o umowie miedzynarodowej prze-
wozu drogowego towarów (CMR) bez wzglę-
du na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 16
Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)
№
This carriage is subject, notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)

Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
3 17
Place of delivery of the goods (place, country) Succesive carriers (name, address, country)

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particula
*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w os
4 18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations
The spaces framed with heavy lines must fi
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami

Załączam dokumanty
5
Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
6 7 8 9 10 11 12
Marks and Nos Number of pakages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3
19+21+22
including
włącznie
1-15

Klasa Nr UN GP (ADR*)
Class Number PG
Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne
13 19
Sender's instructions Special agreements
Do wypełnienia pod odpowiedzia
To be completed on sender's

Do zapłacenia Nadawca Waluta Odbiorca

20
To be paid by Sender Curency Consignee
Przewoźne
Carriage
Bonifikaty
Deductions
Saldo
Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego Dopłaty
14
Instruction as to payement carriage Supplem, charges
Koszty dodatkowe
Przewoźne zapłacone/Carriage paid
Miscellaneous +
Przewoźne nieopłacone/Carrage Razem
forward Total to be paid
Wystawiono w Lublinie dnia 06.11.2019
21 15 Zapłata/Cash on delivery
Wystawiono w on

Przesyłkę otrzymano
22 23 24
Goods received

Miejscowość dnia
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

 ego posiadania zaświadczenia, należy podać w os
Signeture and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Wzór CMR/IRU/Polska z 1976 dla międzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Międzynarodową Unię Transportu Drogowego/IRU/.
2
Egzemplarz dla odbiorcy
Copy for consignee, Exemplar fur den Empfanger
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE

Niniejszy przewóz podlega postanowianiom
konwencji o umowie miedzynarodowej prze-
wozu drogowego towarów (CMR) bez wzglę-
du na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 16
Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)
№
This carriage is subject, notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)

Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
3 17
Place of delivery of the goods (place, country) Succesive carriers (name, address, country)

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particula
*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w os
4 18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations
The spaces framed with heavy lines must fi
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami

Załączam dokumanty
5
Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
6 7 8 9 10 11 12
Marks and Nos Number of pakages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3
19+21+22
including
włącznie
1-15

Klasa Nr UN GP (ADR*)
Class Number PG
Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne
13 19
Sender's instructions Special agreements
Do wypełnienia pod odpowiedzia
To be completed on sender's

Do zapłacenia Nadawca Waluta Odbiorca

20
To be paid by Sender Curency Consignee
Przewoźne
Carriage
Bonifikaty
Deductions
Saldo
Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego Dopłaty
14
Instruction as to payement carriage Supplem, charges
Koszty dodatkowe
Przewoźne zapłacone/Carriage paid
Miscellaneous +
Przewoźne nieopłacone/Carrage Razem
forward Total to be paid
Wystawiono w Lublinie dnia 06.11.2019
21 15 Zapłata/Cash on delivery
Established in on

Przesyłkę otrzymano
22 23 24
Goods received

Miejscowość dnia
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

 ego posiadania zaświadczenia, należy podać w os
Signeture and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Wzór CMR/IRU/Polska z 1976 dla międzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Międzynarodową Unię Transportu Drogowego/IRU/.
3
Egzemplarz dla przewoźnika
Copy for carrier, Copy fur den Frachtfuhrer
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE

Niniejszy przewóz podlega postanowianiom
konwencji o umowie miedzynarodowej prze-
wozu drogowego towarów (CMR) bez wzglę-
du na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 16
Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)
№
This carriage is subject, notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)

Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
3 17
Place of delivery of the goods (place, country) Succesive carriers (name, address, country)

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particula
*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w os
4 18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations
The spaces framed with heavy lines must fi
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami

Załączam dokumanty
5
Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
6 7 8 9 10 11 12
Marks and Nos Number of pakages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3
19+21+22
including
włącznie
1-15

Klasa Nr UN GP (ADR*)
Class Number PG
Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne
13 19
Sender's instructions Special agreements
Do wypełnienia pod odpowiedzia
To be completed on sender's

Do zapłacenia Nadawca Waluta Odbiorca

20
To be paid by Sender Curency Consignee
Przewoźne
Carriage
Bonifikaty
Deductions
Saldo
Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego Dopłaty
14
Instruction as to payement carriage Supplem, charges
Koszty dodatkowe
Przewoźne zapłacone/Carriage paid
Miscellaneous +
Przewoźne nieopłacone/Carrage Razem
forward Total to be paid
Wystawiono w Lublinie dnia 06.11.2019
21 15 Zapłata/Cash on delivery
Established in on

Przesyłkę otrzymano
22 23 24
Goods received

Miejscowość dnia
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

 ego posiadania zaświadczenia, należy podać w os
Signeture and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Wzór CMR/IRU/Polska z 1976 dla międzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Międzynarodową Unię Transportu Drogowego/IRU/.
 Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE

Niniejszy przewóz podlega postanowianiom
konwencji o umowie miedzynarodowej prze-
wozu drogowego towarów (CMR) bez wzglę-
du na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 16
Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)
№
This carriage is subject, notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)

Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
3 17
Place of delivery of the goods (place, country) Succesive carriers (name, address, country)

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particula
*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w os
4 18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations
The spaces framed with heavy lines must fi
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami

Załączam dokumanty
5
Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
6 7 8 9 10 11 12
Marks and Nos Number of pakages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3
19+21+22
including
włącznie
1-15

Klasa Nr UN GP (ADR*)
Class Number PG
Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne
13 19
Sender's instructions Special agreements
Do wypełnienia pod odpowiedzia
To be completed on sender's

Do zapłacenia Nadawca Waluta Odbiorca

20
To be paid by Sender Curency Consignee
Przewoźne
Carriage
Bonifikaty
Deductions
Saldo
Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego Dopłaty
14
Instruction as to payement carriage Supplem, charges
Koszty dodatkowe
Przewoźne zapłacone/Carriage paid
Miscellaneous +
Przewoźne nieopłacone/Carrage Razem
forward Total to be paid
Wystawiono w Lublinie dnia 06.11.2019
21 15 Zapłata/Cash on delivery
Established in on

Przesyłkę otrzymano
22 23 24
Goods received

Miejscowość dnia
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

 ego posiadania zaświadczenia, należy podać w os
Signeture and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Wzór CMR/IRU/Polska z 1976 dla międzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Międzynarodową Unię Transportu Drogowego/IRU/.
 Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE

Niniejszy przewóz podlega postanowianiom
konwencji o umowie miedzynarodowej prze-
wozu drogowego towarów (CMR) bez wzglę-
du na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 16
Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)
№
This carriage is subject, notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)

Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
3 17
Place of delivery of the goods (place, country) Succesive carriers (name, address, country)

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particula
*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w os
4 18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations
The spaces framed with heavy lines must fi
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami

Załączam dokumanty
5
Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
6 7 8 9 10 11 12
Marks and Nos Number of pakages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3
19+21+22
including
włącznie
1-15

Klasa Nr UN GP (ADR*)
Class Number PG
Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne
13 19
Sender's instructions Special agreements
Do wypełnienia pod odpowiedzia
To be completed on sender's

Do zapłacenia Nadawca Waluta Odbiorca

20
To be paid by Sender Curency Consignee
Przewoźne
Carriage
Bonifikaty
Deductions
Saldo
Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego Dopłaty
14
Instruction as to payement carriage Supplem, charges
Koszty dodatkowe
Przewoźne zapłacone/Carriage paid
Miscellaneous +
Przewoźne nieopłacone/Carrage Razem
forward Total to be paid
Wystawiono w Lublinie dnia 06.11.2019
21 15 Zapłata/Cash on delivery
Established in on

Przesyłkę otrzymano
22 23 24
Goods received

Miejscowość dnia
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

 ego posiadania zaświadczenia, należy podać w os
Signeture and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Wzór CMR/IRU/Polska z 1976 dla międzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Międzynarodową Unię Transportu Drogowego/IRU/.