Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY

1
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE

Niniejszy przewóz podlega postanowianiom
konwencji o umowie miedzynarodowej prze-
wozu drogowego towarów (CMR) bez wzglę-
du na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 16
Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)
№
This carriage is subject, notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)

Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
The spaces framed with heavy lines must filied in by the carrier.

3 17
Place of delivery of the goods (place, country) Succesive carriers (name, address, country)
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik.

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the UN number and the packing group, if needed.
*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz w danym przypadku literę.
4 18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations

Załączam dokumanty
5
Documents attached

Ilość sztuk Sposób opakowania 3

12 Objętość w m3
Cechy i numery Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg
6 7 8 9 10 11
Marks and Nos Number of pakages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m
19+21+22
włącznie oraz
including and
1-15
Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy

Klasa Nr UN GP (ADR*)
To be completed on sender's responsability

Class Number PG
Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne
13 19
Sender's instructions Special agreements

Do zapłacenia Nadawca Waluta Odbiorca

20
To be paid by Sender Curency Consignee
Przewoźne
Carriage
Bonifikaty
Deductions
Saldo
Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego Dopłaty
14
Instruction as to payement carriage Supplem, charges
Koszty dodatkowe
Przewoźne zapłacone/Carriage paid
Miscellaneous +
Przewoźne nieopłacone/Carrage Razem
forward Total to be paid
Wystawiono w Lublinie dnia 06.11.2019
21 15 Zapłata/Cash on delivery
Established in on

Przesyłkę otrzymano
22 23 24
Goods received
Miejscowość dnia
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Signeture and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Wzór CMR/IRU/Polska z 1976 dla międzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Międzynarodową Unię Transportu Drogowego/IRU/.