Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY

1
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE
№
This carriage is subject, notwithstanding any clause
Niniejszy przewóz podlega postanowianiom konwencji o
to the contrary, to the Convention on the Contract
umowie miedzynarodowej przewozu drogowego towarów
for the international Carriage of goods by road
(CMR) bez wzglę du na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.
(CMR).

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 16
Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)

Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
3 17
Place of delivery of the goods (place, country) Successive carriers (name, address, country)
The spaces framed with heavy lines must filied in by the carrier.
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik.

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the UN number and the packing group, if needed.
*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz w danym przypadku literę.
4 18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations

Załączam dokumanty
5
Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru* Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
6 7 8 9 10 11 12
Marks and Nos Number of pakages Method of packing Nature of the goods* Statistical nr. Gross weight kg Volume in m3
19+20+21+22
włącznie oraz
including
1-15

Nr UN Klasa zob. pkt 9. Nr próbki etykiety zagrożenia Grupa pakowania

UN-Nr. name s. nr. 9 Hazard label sample no. Pack group

Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy

19 Do zapłacenia
Instrukcje nadawcy Nadawca Waluta Odbiorca
13 Sender's instructions To be paid by Sender Currency Consignee
To be completed on sender's responsability

Przewoźne
Carriage
Zmniejszenie
Reductions
Saldo
Balance
Opłaty uzupełniające
Supplement charges
Dodatkowe opłaty
Additional charges
Koszty dodatkowe
Miscellaneous
Razem
Total to be paid
Zapłata
14
Cash on delivery

Postanowienia odnośnie przewoźnego 20 Postanowienia specjalne

15
Instruction as to payement carriage Special agreements
Przewoźne zapłacone/Carriage paid

Przewoźne nieopłacone/Carriage forward

Wystawiono w dnia
21
Established in on

Przesyłkę otrzymano
22 23 24
Goods received

Miejscowość dnia
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Signature and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Wzór CMR/IRU/Polska z 1976 dla międzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Międzynarodową Unię Transportu Drogowego/IRU/.
The 1976 CMR/IRU/Poland model for international road transport complies with the rules of the International Road Transport Union/IRU/.