1 Egzemplarz dla nadawcy

Exemplar für den Absender

Copy for sender
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIE˛DZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1 Absender (Name, Anschrift, Land)
Sender (name, address, country)
INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
INTERNATIONAL CONSIGNMENT
CMR No

Niniejszy przewóz podlega postanowieniom konwencji o umowie mie˛dzynarodowej przewozu

drogowego towarów (CMR) bez wzgle˛du na jaka˛kolwiek przeciwna˛ klauzule˛.
Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen- This carriage is subject notwithstanding any
teiligen Abmachung den Bestimmungen des clause to the contrary, to the Convention on
Übereinkommens über den Beförderungsvertrag the Contract for the international Carriage of
im internationalen Strassengüterverkehr (CMR) goods by road (CMR)

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 Empfänger (Name, Anschrift, Land)
Consignee (name, address, country)
16 Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Carrier (name, address, country)

NR REJ : /
Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) 17 Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
3 Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)
Place of delivery of the goods (place, country)
Successive carriers (Name, address, country)
Die mit fett gedruckten Linien eingerahmten Rubriken müssen vom Frachtführer ausgefüllt werden.

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

4 Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum) 18 Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer

* In case of dangerous goods mention, besides the possible certification,on the last line of the column the particulars of the class, the number and the letter , if any.
* Bei gefährlichen Gütrn ist, ausser der eventuellen Bescheinigung, auf der letzten Linie der Rubrik anzugeben: die Klasse, die Ziffer, sowie gegebenenfalls der Buchstabe.
* W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klase˛, liczbe˛ oraz w danym przypadku litere˛.
Place and date taking over the goods (place, country, data) Carrier’s reservations and observations
The spaces framed with heavy lines must filled in by the carrier.

Zała˛czone dokumenty
5 Beigefügte Dokumente
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik

Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Numer statystyczny Waga brutto w kg Obje˛tość w m3
6 Kennzeichen und Nammern
Marks and Nos
7 Anzahl der Packstücke
Number of packages
8 Art der Verpackung
Method of packing
9 Bezeichnung des Gutes
Nature of the goods
10 Statistiknummer
Statistical number
11 Bruttogewicht in kg
Groos weight in kg
12 Umfang m3
Volume in m3
einschliesslich
19 + 20 + 22
wła˛cznie oraz

including and
1 – 15

Numur UN Patrz punkt 9 Klasa Grupa pakowania (ADR*)

Nummer UN Bez.s.Nr.9 Klasse Verpackung gruppe
Number UN Look point 9 Class The packing group

Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

13 Anweisungen des Absenders 19 Besondere Vereinbarungen
Auszufüllen unter der Verantwortung des Absenders

Sender’s instructions Special agreements

Do wypełnienia pod odpowiedzialnościa˛ nadawcy

To be completed on the sender’s responsibility

Do zapłacenia Nadawca Odbiorca

20 Zu zahlen vom:
To be paid by
Absender
Sender
Waluta / Währung
/ Currency
Empfänger
Consignee
Przewoźne / Fracht
/ Carriage charges
Bonifikaty / Ermässigungen
Deductions
Saldo / Zuschläge /
Balance
Dopłaty / Nebengebühren
/ Supplem. charges
Koszty dodatkowe
Postanowienia odnośnie przewoźnego / Sonstiges / Miscellaneous
14 Frechtzahlungsanweisungen
Instruction as to payement for carriage
Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme
Przewoźne zapłacone / frei / Carriage paid
/ Total to be paid
Przewoźne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward
Wystawiono w dnia
21 Ausgefertigt in
Established in
am
on
15 Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

Przesyłke˛ otrzymano / Gut empfangen

22 23 24 / Goods recived

Miejscowość dnia
Ort am
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Unterschrift und Stempel des Absenders Unterschrift und Stempel des Frachtführers Unterschrift und Stempel des Empfängers
Signature and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee

Wzór CMR / IRU / Polska z 1976 dla mie˛dzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Mie˛dzynarodowa˛ Unie˛ Transportu Drogowego / IRU /.
2 Egzemplarz dla odbiorcy
Exemplar für den Empfänger
Copy for consignee
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIE˛DZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1 Absender (Name, Anschrift, Land)
Sender (name, address, country)
INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
INTERNATIONAL CONSIGNMENT
CMR No

Niniejszy przewóz podlega postanowieniom konwencji o umowie mie˛dzynarodowej przewozu

drogowego towarów (CMR) bez wzgle˛du na jaka˛kolwiek przeciwna˛ klauzule˛.
Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen- This carriage is subject notwithstanding any
teiligen Abmachung den Bestimmungen des clause to the contrary, to the Convention on
Übereinkommens über den Beförderungsvertrag the Contract for the international Carriage of
im internationalen Strassengüterverkehr (CMR) goods by road (CMR)

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 Empfänger (Name, Anschrift, Land)
Consignee (name, address, country)
16 Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Carrier (name, address, country)

NR REJ : /
Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) 17 Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
3 Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)
Place of delivery of the goods (place, country)
Successive carriers (Name, address, country)
Die mit fett gedruckten Linien eingerahmten Rubriken müssen vom Frachtführer ausgefüllt werden.

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

4 Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum) 18 Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer

* In case of dangerous goods mention, besides the possible certification,on the last line of the column the particulars of the class, the number and the letter , if any.
* Bei gefährlichen Gütrn ist, ausser der eventuellen Bescheinigung, auf der letzten Linie der Rubrik anzugeben: die Klasse, die Ziffer, sowie gegebenenfalls der Buchstabe.
* W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klase˛, liczbe˛ oraz w danym przypadku litere˛.
Place and date taking over the goods (place, country, data) Carrier’s reservations and observations
The spaces framed with heavy lines must filled in by the carrier.

Zała˛czone dokumenty
5 Beigefügte Dokumente
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik

Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Numer statystyczny Waga brutto w kg Obje˛tość w m3
6 Kennzeichen und Nammern
Marks and Nos
7 Anzahl der Packstücke
Number of packages
8 Art der Verpackung
Method of packing
9 Bezeichnung des Gutes
Nature of the goods
10 Statistiknummer
Statistical number
11 Bruttogewicht in kg
Groos weight in kg
12 Umfang m3
Volume in m3
einschliesslich
19 + 20 + 22
wła˛cznie oraz

including and
1 – 15

Numur UN Patrz punkt 9 Klasa Grupa pakowania (ADR*)

Nummer UN Bez.s.Nr.9 Klasse Verpackung gruppe
Number UN Look point 9 Class The packing group

Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

13 Anweisungen des Absenders 19 Besondere Vereinbarungen
Auszufüllen unter der Verantwortung des Absenders

Sender’s instructions Special agreements

Do wypełnienia pod odpowiedzialnościa˛ nadawcy

To be completed on the sender’s responsibility

Do zapłacenia Nadawca Odbiorca

20 Zu zahlen vom:
To be paid by
Absender
Sender
Waluta / Währung
/ Currency
Empfänger
Consignee
Przewoźne / Fracht
/ Carriage charges
Bonifikaty / Ermässigungen
Deductions
Saldo / Zuschläge /
Balance
Dopłaty / Nebengebühren
/ Supplem. charges
Koszty dodatkowe
Postanowienia odnośnie przewoźnego / Sonstiges / Miscellaneous
14 Frechtzahlungsanweisungen
Instruction as to payement for carriage
Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme
Przewoźne zapłacone / frei / Carriage paid
/ Total to be paid
Przewoźne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward
Wystawiono w dnia
21 Ausgefertigt in
Established in
am
on
15 Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

Przesyłke˛ otrzymano / Gut empfangen

22 23 24 / Goods recived

Miejscowość dnia
Ort am
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Unterschrift und Stempel des Absenders Unterschrift und Stempel des Frachtführers Unterschrift und Stempel des Empfängers
Signature and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee

Wzór CMR / IRU / Polska z 1976 dla mie˛dzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Mie˛dzynarodowa˛ Unie˛ Transportu Drogowego / IRU /.
3 Egzemplarz dla przewoźnika
Exemplar für den Frachtführer
Copy for carrier
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIE˛DZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1 Absender (Name, Anschrift, Land)
Sender (name, address, country)
INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
INTERNATIONAL CONSIGNMENT
CMR No

Niniejszy przewóz podlega postanowieniom konwencji o umowie mie˛dzynarodowej przewozu

drogowego towarów (CMR) bez wzgle˛du na jaka˛kolwiek przeciwna˛ klauzule˛.
Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen- This carriage is subject notwithstanding any
teiligen Abmachung den Bestimmungen des clause to the contrary, to the Convention on
Übereinkommens über den Beförderungsvertrag the Contract for the international Carriage of
im internationalen Strassengüterverkehr (CMR) goods by road (CMR)

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 Empfänger (Name, Anschrift, Land)
Consignee (name, address, country)
16 Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Carrier (name, address, country)

NR REJ : /
Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) 17 Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
3 Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)
Place of delivery of the goods (place, country)
Successive carriers (Name, address, country)
Die mit fett gedruckten Linien eingerahmten Rubriken müssen vom Frachtführer ausgefüllt werden.

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

4 Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum) 18 Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer

* In case of dangerous goods mention, besides the possible certification,on the last line of the column the particulars of the class, the number and the letter , if any.
* Bei gefährlichen Gütrn ist, ausser der eventuellen Bescheinigung, auf der letzten Linie der Rubrik anzugeben: die Klasse, die Ziffer, sowie gegebenenfalls der Buchstabe.
* W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klase˛, liczbe˛ oraz w danym przypadku litere˛.
Place and date taking over the goods (place, country, data) Carrier’s reservations and observations
The spaces framed with heavy lines must filled in by the carrier.

Zała˛czone dokumenty
5 Beigefügte Dokumente
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik

Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Numer statystyczny Waga brutto w kg Obje˛tość w m3
6 Kennzeichen und Nammern
Marks and Nos
7 Anzahl der Packstücke
Number of packages
8 Art der Verpackung
Method of packing
9 Bezeichnung des Gutes
Nature of the goods
10 Statistiknummer
Statistical number
11 Bruttogewicht in kg
Groos weight in kg
12 Umfang m3
Volume in m3
einschliesslich
19 + 20 + 22
wła˛cznie oraz

including and
1 – 15

Numur UN Patrz punkt 9 Klasa Grupa pakowania (ADR*)

Nummer UN Bez.s.Nr.9 Klasse Verpackung gruppe
Number UN Look point 9 Class The packing group

Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

13 Anweisungen des Absenders 19 Besondere Vereinbarungen
Auszufüllen unter der Verantwortung des Absenders

Sender’s instructions Special agreements

Do wypełnienia pod odpowiedzialnościa˛ nadawcy

To be completed on the sender’s responsibility

Do zapłacenia Nadawca Odbiorca

20 Zu zahlen vom:
To be paid by
Absender
Sender
Waluta / Währung
/ Currency
Empfänger
Consignee
Przewoźne / Fracht
/ Carriage charges
Bonifikaty / Ermässigungen
Deductions
Saldo / Zuschläge /
Balance
Dopłaty / Nebengebühren
/ Supplem. charges
Koszty dodatkowe
Postanowienia odnośnie przewoźnego / Sonstiges / Miscellaneous
14 Frechtzahlungsanweisungen
Instruction as to payement for carriage
Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme
Przewoźne zapłacone / frei / Carriage paid
/ Total to be paid
Przewoźne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward
Wystawiono w dnia
21 Ausgefertigt in
Established in
am
on
15 Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

Przesyłke˛ otrzymano / Gut empfangen

22 23 24 / Goods recived

Miejscowość dnia
Ort am
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Unterschrift und Stempel des Absenders Unterschrift und Stempel des Frachtführers Unterschrift und Stempel des Empfängers
Signature and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee

Wzór CMR / IRU / Polska z 1976 dla mie˛dzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Mie˛dzynarodowa˛ Unie˛ Transportu Drogowego / IRU /.
 Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIE˛DZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1 Absender (Name, Anschrift, Land)
Sender (name, address, country)
INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
INTERNATIONAL CONSIGNMENT
CMR No

Niniejszy przewóz podlega postanowieniom konwencji o umowie mie˛dzynarodowej przewozu

drogowego towarów (CMR) bez wzgle˛du na jaka˛kolwiek przeciwna˛ klauzule˛.
Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen- This carriage is subject notwithstanding any
teiligen Abmachung den Bestimmungen des clause to the contrary, to the Convention on
Übereinkommens über den Beförderungsvertrag the Contract for the international Carriage of
im internationalen Strassengüterverkehr (CMR) goods by road (CMR)

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 Empfänger (Name, Anschrift, Land)
Consignee (name, address, country)
16 Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Carrier (Name, address, country)

NR REJ : /
Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) 17 Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
3 Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)
Place of delivery of the goods (place, country)
Successive carriers (name, address, country)
Die mit fett gedruckten Linien eingerahmten Rubriken müssen vom Frachtführer ausgefüllt werden.

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

4 Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum) 18 Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer

* In case of dangerous goods mention, besides the possible certification,on the last line of the column the particulars of the class, the number and the letter , if any.
* Bei gefährlichen Gütrn ist, ausser der eventuellen Bescheinigung, auf der letzten Linie der Rubrik anzugeben: die Klasse, die Ziffer, sowie gegebenenfalls der Buchstabe.
* W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klase˛, liczbe˛ oraz w danym przypadku litere˛.
Place and date taking over the goods (place, country, data) Carrier’s reservations and observations
The spaces framed with heavy lines must filled in by the carrier.

Zała˛czone dokumenty
5 Beigefügte Dokumente
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik

Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Numer statystyczny Waga brutto w kg Obje˛tość w m3
6 Kennzeichen und Nammern
Marks and Nos
7 Anzahl der Packstücke
Number of packages
8 Art der Verpackung
Method of packing
9 Bezeichnung des Gutes
Nature of the goods
10 Statistiknummer
Statistical number
11 Bruttogewicht in kg
Groos weight in kg
12 Umfang m3
Volume in m3
einschliesslich
19 + 20 + 22
wła˛cznie oraz

including and
1 – 15

Numur UN Patrz punkt 9 Klasa Grupa pakowania (ADR*)

Nummer UN Bez.s.Nr.9 Klasse Verpackung gruppe
Number UN Look point 9 Class The packing group

Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

13 Anweisungen des Absenders 19 Besondere Vereinbarungen
Auszufüllen unter der Verantwortung des Absenders

Sender’s instructions Special agreements

Do wypełnienia pod odpowiedzialnościa˛ nadawcy

To be completed on the sender’s responsibility

Do zapłacenia Nadawca Odbiorca

20 Zu zahlen vom:
To be paid by
Absender
Sender
Waluta / Währung
/ Currency
Empfänger
Consignee
Przewoźne / Fracht
/ Carriage charges
Bonifikaty / Ermässigungen
Deductions
Saldo / Zuschläge /
Balance
Dopłaty / Nebengebühren
/ Supplem. charges
Koszty dodatkowe
Postanowienia odnośnie przewoźnego / Sonstiges / Miscellaneous
14 Frechtzahlungsanweisungen
Instruction as to payement for carriage
Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme
Przewoźne zapłacone / frei / Carriage paid
/ Total to be paid
Przewoźne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward
Wystawiono w dnia
21 Ausgefertigt in
Established in
am
on
15 Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

Przesyłke˛ otrzymano / Gut empfangen

22 23 24 / Goods recived

Miejscowość dnia
Ort am
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Unterschrift und Stempel des Absenders Unterschrift und Stempel des Frachtführers Unterschrift und Stempel des Empfängers
Signature and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee

Wzór CMR / IRU / Polska z 1976 dla mie˛dzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Mie˛dzynarodowa˛ Unie˛ Transportu Drogowego / IRU /.