...............................................

............................................... Numer rejestracyjny pojazdu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dane podatnika (lub pieczątka)
 
Pojemność silnika: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [cm3]
...............................................

...............................................
Dane osoby używającej pojazd
(nazwisko, imię, adres zamieszkania)

EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU

za miesiąc . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Opis trasy Liczba Stawka za

Nr 1 km Wartość
Data wyjazdu Cel wyjazdu faktycznie Podpis Uwagi
kolejny
wpisu wyjazdu (skąd-dokąd) przejechanych przebiegu (5)x(6) podatnika
kilometrów zł gr zł gr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Podsumowanie strony

Z przeniesienia

Razem