……………………………………………..

…………………………………………….. miesiąc/rok…….……...…….…………....
Nazwisko i imię, adres Nr. Umowy Nr.rejestracyny pojazdu……...………..…
Pojemność silnika (cm3)………….………
Ewidencja przebiegu pojazdu/ wyliczenie kosztów za dojazd

Nr. Liczba faktycznie Stawka za 1 Ilość osób Podpis

kolejny Dotyczy Data Opis trasy wyjazdu przejechanych kilomert Wartość korzystających kierownika
wpisu del. Nr, przejazdu (skąd-dokąd) Symbol budowy kilometrów przebiegu (6) x (7) z pojazdu budowy
zł gr zł gr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Podsumowanie miesiąca

Podpis pracownika Podpis pracodawcy/Kier.Budowy/

Osoby korzystające z przejazdu samochodem

Pozycja
wg nr.
kolejnego
wpisu Nazwisko i Imie Nazwisko i Imie Nazwisko i Imie Nazwisko i Imie
podpis podpis podpis podpis