ANALIZA PRZERW W POBYCIE NA TERYTORIUM RP

(W CIĄGU ……... LAT BEZPOŚREDNIO PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU

TO JEST OD ……………..………..….. DO …………………....……..)
CUDZOZIEMCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UZNANIE ZA OBYWATELA POLSKIEGO

Ilość dni
Wyjazd z Wjazd na
poza
Lp. terytorium RP terytorium RP Kraj Cel wyjazdu
granicami
(data) (data)
RP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Łącznie:

Załącznik: kserokopia dokumentu podróży. ……………………..…….………………………………

Data i podpis Cudzoziemca (-ki)