Pieczęć i adnotacje organu przyjmującego wniosek

OŚWIADCZENIE O ZAPEWNIENIU ZAKWATEROWANIA CUDZOZIEMCOWI

formularz wypełnij w języku polskim drukowanymi literami

I. Dane osobowe cudzoziemca:

imię i nazwisko

obywatelstwo

nr dokumentu podróży

II. Dane osoby zapewniającej zakwaterowanie:

imię i nazwisko

nr dowodu osobistego

III. Treść oświadczenia:

Oświadczam, że zapewniam miejsce zamieszkania w/w Cudzoziemcowi/ce pod adresem:

Ulica/osiedle

Nr budynku

Nr mieszkania (jeśli dotyczy)

Nr pokoju (jeśli dotyczy)

Kod pocztowy i miejscowość

w okresie od …................................................................. do …..................................................................... .

Jednocześnie oświadczam, że jestem właścicielem ww. lokalu mieszkalnego/posiadam prawo do
władania ww. lokalem mieszkalnym. 1
………………………………………………………………………………………
(data i czytelny podpis właściciela lokalu mieszkalnego/osoby
uprawnionej do władania lokalem mieszkalnym)

1
Podkreśl właściwe