Sygnatura sprawy :

Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi

(imię i nazwisko)……………………………………………………………………………………………………….

(adres zamieszkania)……………………………………………………………………………………….………….

OŚWIADCZENIE

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej

z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.- Kodeks karny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1950) i oświadczam,

że moim miejscem zamieszkania jest*…………………………………………………………………………………………………………

.................................... ...................................... ...................................................................

Miejscowość, data Imię i nazwisko czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

* należy podać dokładny adres : miejscowość, ulica, nr domu/ulicy, kod pocztowy, województwo.

* Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa
z zamiarem stałego pobytu.