Egzemplarz dla nadaw cy

1 Copy for sender, Exemplar fur den Absender

Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE

Edan Sprzedaż materiałów budowlanych №

Niniejszy przewóz podlega postanowianiom This carriage is subject, notwithstanding any
Kościuszki 33, 46-200 Kluczbork konwencji o umowie miedzynarodowej prze- clause to the contrary, to the Convention on
wozu drogowego towarów (CMR) bez wzglę- the Contract for the international Carriage of
Polska du na jakąkolwiek przeciwną klauzulę. goods by road (CMR)
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 16
Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)

Zakład stolarski ALKA-TRANS

ul. 11 Listopada 30 ul. Nadbrzeżna 54, 45-001 Opole
22-100 Chełm Polska
Polska
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
3 17
Place of delivery of the goods (place, country) Succesive carriers (name, address, country)
The spaces framed with heavy lines must filied in by the carrier.

Chełm, Polska
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik.

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the UN number and the packing group, if needed.
*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz w danym przypadku literę.
4 18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations

Kluczbork, Polska
dn. 21.10.2020
Załączam dokumanty
5
Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
6 7 8 9 10 11 12
Marks and Nos Number of pakages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3

1500 drewno (deski) 10000 21

19+21+22
włącznie oraz
including and
1-15

Nr UN (ADR*)
Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy

Klasa GP
Class Number PG
To be completed on sender's responsability

Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

13 19
Sender's instructions Special agreements

Do zapłacenia Nadawca Waluta Odbiorca

20
To be paid by Sender Curency Consignee
Przewoźne
Carriage PLN 1 300,00
Bonifikaty
Deductions
Saldo
Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego Dopłaty
14
Instruction as to payement carriage Supplem, charges
Koszty dodatkowe
Przewoźne zapłacone/Carriage paid
Miscellaneous +
Przewoźne nieopłacone/Carrage Razem
forward Total to be paid
Wystawiono w dnia
21 15 Zapłata/Cash on delivery
Established in on

Przesyłkę otrzymano
22 23 24
Goods received

Miejscowość Chełm dnia 21 października 2020

Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Signeture and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
 Egzemplarz dla odbiorcy
2 Copy for consignee, Exemplar fur den Empfanger
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE

Kruszgeo S.A. №
Niniejszy przewóz podlega postanowianiom This carriage is subject, notwithstanding any
ul. Mikołaja Reja 16, 35-210 Rzeszów konwencji o umowie miedzynarodowej prze- clause to the contrary, to the Convention on
wozu drogowego towarów (CMR) bez wzglę- the Contract for the international Carriage of
Polska du na jakąkolwiek przeciwną klauzulę. goods by road (CMR)
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 16
Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)

WM Zakład Remontowo-Budowlany ALKA-TRANS

ul. Łysakowskiego 37D ul. Nadbrzeżna 54, 45-001 Opole
87-100 Toruń Polska
Polska
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
3 17
Place of delivery of the goods (place, country) Succesive carriers (name, address, country)
The spaces framed with heavy lines must filied in by the carrier.

Toruń, Polska
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik.

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the UN number and the packing group, if needed.
*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz w danym przypadku literę.
4 18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations

Rzeszów, Polska
dn. 21.10.2020
Załączam dokumanty
5
Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
6 7 8 9 10 11 12
Marks and Nos Number of pakages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3

nie można policzyć żwir 14000 10

19+21+22
włącznie oraz
including and
1-15

Nr UN (ADR*)
Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy

Klasa GP
Class Number PG
To be completed on sender's responsability

Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

13 19
Sender's instructions Special agreements

Do zapłacenia Nadawca Waluta Odbiorca

20
To be paid by Sender Curency Consignee
Przewoźne
Carriage PLN 1 800,00
Bonifikaty
Deductions
Saldo
Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego Dopłaty
14
Instruction as to payement carriage Supplem, charges
Koszty dodatkowe
Przewoźne zapłacone/Carriage paid
Miscellaneous +
Przewoźne nieopłacone/Carrage Razem
forward Total to be paid
Wystawiono w dnia
21 15 Zapłata/Cash on delivery
Established in on

Przesyłkę otrzymano
22 23 24
Goods received
Miejscowość Toruń dnia 22 października 2020
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Signeture and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
 Egzemplarz dla przew oźnika
3 Copy for carrier, Copy fur den Frachtfuhrer
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE

WM Zakład Remontowo-Budowlany №
Niniejszy przewóz podlega postanowianiom This carriage is subject, notwithstanding any
ul. Łysakowskiego 37D, 87-100 Toruń konwencji o umowie miedzynarodowej prze- clause to the contrary, to the Convention on
wozu drogowego towarów (CMR) bez wzglę- the Contract for the international Carriage of
Polska du na jakąkolwiek przeciwną klauzulę. goods by road (CMR)
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 16
Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)

Fil-Bud. Firma usługowo - budowlana. Ziarkowski Z ALKA-TRANS

ul. Generała Władysława Sikorskiego 115A ul. Nadbrzeżna 54, 45-001 Opole
44-103 Gliwice Polska
Polska
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
3 17
Place of delivery of the goods (place, country) Succesive carriers (name, address, country)
The spaces framed with heavy lines must filied in by the carrier.

Gliwice, Polska
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik.

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the UN number and the packing group, if needed.
*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz w danym przypadku literę.
4 18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations

Toruń, Polska
dn. 22.10.2020
Załączam dokumanty
5
Documents attached

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
6 7 8 9 10 11 12
Marks and Nos Number of pakages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3

nie można policzyć piasek 10000 7

19+21+22
włącznie oraz
including and
1-15

Nr UN (ADR*)
Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy

Klasa GP
Class Number PG
To be completed on sender's responsability

Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

13 19
Sender's instructions Special agreements

Do zapłacenia Nadawca Waluta Odbiorca

20
To be paid by Sender Curency Consignee
Przewoźne
Carriage PLN 1 300,00
Bonifikaty
Deductions
Saldo
Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego Dopłaty
14
Instruction as to payement carriage Supplem, charges
Koszty dodatkowe
Przewoźne zapłacone/Carriage paid
Miscellaneous +
Przewoźne nieopłacone/Carrage Razem
forward Total to be paid
Wystawiono w dnia
21 15 Zapłata/Cash on delivery
Established in on

Przesyłkę otrzymano
22 23 24
Goods received

Miejscowość Gliwice dnia 22 października 2020

Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Signeture and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee