Nadawca…………………………………………………. ………………..

dnia……………………………………
(nazwa i adres, REGON )
PKP CARGO S.A.…………………………………………

1)
Zamówienie na wagony / dodatkowe zamówienie na wagony / odwołanie zamówienia wagonów * na dzień……………………
2)
Zawiadomienie o zamiarze nadania do przewozu wagonu dostarczonego przez klienta w dniu……………

przewozy w składach zwartych

potwierdzenie godzina 3)
miejsce stacja miejsce przyjęcia podstawienia
nazwa, adres masa wagonu/ długość
nazwa towaru stacja podstawienia 1) / przeznaczenia / dostarczenia na kraj liczba masa towaru rodzaj / seria RIV nr zawartej zamówienia 1) / wagonów nadawcy
lp. i REGON wagonów wagonów2) uwagi
i poz NHM nadania przekazania 2) przejścia stacji przeznaczenia wagonów w tonach wagonów
1)
tak / nie umowy handlowej zawiadomienia
2) 1)
/ przekazania
odbiorcy brutto2) w tonach w metrach
wagonów graniczne * przeznaczenia przez PKP CARGO wagonów
2)
S.A. przewoźnikowi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Razem zwarte składy

pozostałe przewozy

Razem pozostałe przewozy

Razem zwarte składy i pozostałe przewozy

…………………………………………….. …………………………………………………..
1) 2)
podpis zamawiającego / zawiadamiającego podpis pracownika PKP CARGO S.A.

Zamówienie wpisano do książki zamówień pod poz. …………… *

Wzór nr 1
*- niepotrzebne skreślić
1)
dotyczy wagonów dostarczonych przez przewoźnika
2)
dotyczy wagonów dostarczonych przez klienta
3)
godzina zgodna z uzgodnionym planem obsługi