................................................................................ .............................................................

Imię i nazwisko rolnika / nazwa pełna1) rolnika Numer dokumentu

.............................................................
Znak sprawy
...............................................................................
Numer identyfikacyjny rolnika

OŚWIADCZENIE2)
o wykonaniu wymogu dla praktyki
Wymieszanie obornika z glebą na gruntach ornych w ciągu 12 godzin

Oświadczam, że na niżej wymienionych działkach referencyjnych zadeklarowanych przeze mnie

we Wniosku o przyznanie płatności na rok …… został wykonany zabieg wymieszania obornika
na gruntach ornych w ciągu 12 godzin.

Lp. Pełny teryt działki Oznaczenie Wielkość Data i godzina Data i godzina
referencyjnej zadeklarowanej zadeklarowanej rozpoczęcia zakończenia
powierzchni powierzchni aplikacji wymieszania
wskazanej we wskazanej we obornika obornika
wniosku wniosku objętej (DD/MM/RR; (DD/MM/RR;
praktyką godzina/ godzina/
(ha)3) minuta) minuta)
Powód braku potwierdzenia realizacji praktyki Wymieszanie obornika z glebą na gruntach ornych
w ciągu 12 godzin za pomocą zdjęcia geotagowanego z wykorzystaniem aplikacji udostępnionej przez
Agencję4):

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń, wynikające z art. 297 §1 i §2 Kodeksu karnego
(Dz. U. z 2022 r. poz. 1138, z późn. zm.).

W przypadku większej liczby działek niż przewidziana w przedmiotowej tabeli należy złożyć dodatkowe oświadczenie.

…………….…………………..…………………………………………………………………...
Data i czytelny podpis rolnika lub pełnomocnika / osoby uprawnionej do reprezentacji

1) Dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną.

2) Oświadczenie jest składane w przypadku braku możliwości wykonania zdjęcia geotagowanego, niezwłocznie, ale nie później
niż w terminie 14 dni od dnia zrealizowania praktyki, jeżeli była ona zrealizowana po dniu złożenia wniosku o przyznanie
płatności, nie później niż do dnia 7 listopada roku składania wniosku albo w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku, jeżeli
była zrealizowana przed dniem złożenia wniosku lub przed dniem 15 marca roku składania wniosku.
3) W przypadku, gdy wymóg dla praktyki jest realizowany w podziale na dni, należy uzupełnić zapis o poszczególne daty

i godziny wykonania wymogu dla danej powierzchni w osobnym wierszu.

4) Pole obowiązkowe.