Załącznik do rozporządzenia Ministra

Rozwoju i Technologii z dnia ……….

(poz. ………)

WZÓR
WNIOSEK dotyczący aktu planowania przestrzennego
Podstawa prawna: art. 8g ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. poz. 977
i …).

1. ORGAN, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK

Nazwa: ………………………………………………………………………………………………………………………
2. RODZAJ WNIOSKU1)
☐ 2.1. wniosek do projektu aktu ☐ 2.2. uwaga do konsultowanego projektu aktu
☐ 2.3. wniosek o zmianę aktu ☐ 2.4. wniosek o sporządzenie aktu2)
☐ 2.5. wniosek o przekazywanie lub wniosek o rezygnację z przekazywania informacji udostępnionych w
Rejestrze Urbanistycznym za pomocą poczty elektronicznej3)
3. RODZAJ AKTU PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO1)
☐ 3.1. plan ogólny gminy
☐ 3.2. miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowany plan inwestycyjny lub
miejscowy plan rewitalizacji
☐ 3.3. miejscowy plan odbudowy
☐ 3.4. uchwała ustalająca zasady i warunki sytuowania obiektów małej architektury, tablic reklamowych
i urządzeń reklamowych oraz ogrodzeń, ich gabaryty, standardy jakościowe oraz rodzaje materiałów
budowlanych, z jakich mogą być wykonane
☐ 3.5. audyt krajobrazowy
☐ 3.6. plan zagospodarowania przestrzennego województwa
4. DANE WNIOSKODAWCY4) 5)
Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………...............
Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….
E-mail6): …………………………… Nr tel. 6): .………………..…………...................................................................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych7): ………………………….……………...…………...
4.1 Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym terenu objętego wnioskiem?
☐ tak ☐ nie
5. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)4) 5)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 4.
Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….
E-mail6): ………………………… Nr tel.6): .………………..………….......................................................................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych7): …………………………….……………...………...
6. DANE PEŁNOMOCNIKA4) 5)
Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń.
☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………...……………..
Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….
E-mail6): ………………………… Nr tel.6): .………………..………….......................................................................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych7): …………………………….……………...………...

7. TREŚĆ WNIOSKU
7.1.8) Wnioskowane parametry dotyczące terenu objętego wnioskiem (w przypadku wybrania 2.1. wniosku do
projektu aktu, 2.2. uwagi do konsultowanego projektu aktu lub 2.3. wniosku o zmianę aktu w zakresie 3.1. planu
ogólnego gminy):

7.1.1. 7.1.2.9) 7.1.3.6) 10) 7.1.4. 6) 7.1.5.6) 7.1.6.6) 7.1.7.6)

Identyfikator
Czy teren Nazwa lub Maksymalna Maksymalna Maksymalny Minimalny udział
działki lub
objęty nazwy funkcji nadziemna wysokość udział powierzchni
działek
Lp. wnioskiem intensywność zabudowy [m] powierzchni biologicznie
ewidencyjnych
obejmuje zabudowy zabudowy [%] czynnej [%]
terenu
całość działki
objętego
lub działek
wnioskiem
ewidencyjnych

☐ tak
☐ nie
1

7.1.8. Treść6)11):
………………………………………………………….…………………………………………………………………….
………………………………………………………….………………………………………………………….…………
……………………………………………….………………………………………………………….……………………
7.2.8) Wnioskowane parametry dotyczące terenu objętego wnioskiem (w przypadku wybrania 2.1. wniosku do
projektu aktu, 2.2. uwagi do konsultowanego projektu aktu lub 2.3. wniosku o zmianę aktu w zakresie 3.2.
miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowanego planu inwestycyjnego lub
miejscowego planu rewitalizacji):
7.2.1. Nazwa 7.2.2.9) 7.2.3. Czy 7.2.4.6)13) 7.2.5.6) 7.2.6.6) 7.2.7.6)
miejscowego teren objęty Maksymalny Maksymalna Minimalny
Identyfikator Nazwa lub nazwy
planu wnioskiem udział wysokość udział
działki lub przeznaczenia
zagospodarowania obejmuje powierzchni zabudowy [m] powierzchni
Lp. działek terenu
przestrzennego12) całość działki zabudowy [%] biologicznie
ewidencyjnych
lub działek czynnej [%]
terenu ewidencyjnych
objętego
wnioskiem

☐ tak
☐ nie
1

7.2.8. Treść6)11):
………………………………………………………….…………………………………………………………………….
………………………………………………………….………………………………………………………….…………
……………………………………………….………………………………………………………….……………………
7.3.8) Treść dotycząca terenu objętego wnioskiem (w przypadku wybrania 2.4. wniosku o sporządzenie aktu
lub w przypadku aktów planowania przestrzennego innych niż opisanych w 7.1. i 7.2):
7.3.1. Nazwa 7.3.2.9) 7.3.3. Czy 7.3.4. Treść6)11)
aktu planowania teren objęty
Identyfikator
przestrzennego wnioskiem
działki lub
Lp. obejmuje
działek
całość działki
ewidencyjnych
lub działek
terenu objętego
ewidencyjnych
wnioskiem

☐ tak
☐ nie
1

7.4. Deklaracja wnioskodawcy (w przypadku wybrania 2.5. wniosku o przekazywanie informacji):

☐ 7.4.1. rozpoczęcie przekazywania informacji ☐ 7.4.2. rezygnacja z przekazywania informacji
7.4.3. Zakres przedmiotowy wniosku14): ………………………………………………………….
7.4.4. Zakres przestrzenny wniosku15): ………………………………………………………….
7.4.5. E-mail:6) …………………………………………………………
8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
☐ Wyrażam zgodę ☐ Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej
w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U.
z 2020 r. poz. 344).
9. ZAŁĄCZNIKI
☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
(Dz. U. z 2022 r. poz. 2142 i 2236 oraz z 2023 r. poz. 412, 919 i 1273) – jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika.
☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej.
☐ Określenie granic terenu w formie graficznej w przypadku określenia granic terenu objętego wnioskiem jako część działki
ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych.
☐ Inne załączniki16)…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...

10. PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

Podpis: ………………………………………………………………… Data: …………………………… D

1)
Możliwość wyboru wielu odpowiedzi.
2)
Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa i miejscowego planu odbudowy.
3)
dotyczy wniosku, o którym mowa w art. 8f ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym. Zaznaczenie
wniosku o przekazywanie lub rezygnację z przekazywania informacji za pomocą poczty elektronicznej jest możliwe po wejściu w życie art.
8f ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.
4)
Należy podać odpowiednio adres zamieszkania bądź siedziby. W przypadku większej liczby wnioskodawców lub pełnomocników dane
kolejnych wnioskodawców lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
5)
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/we (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1) administratorem danych osobowych podanych we
wniosku jest podmiot, do którego kierowany jest wniosek.
6)
Nieobowiązkowo.
7)
Adres skrytki ePUAP lub do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za pomocą
środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ w świetle przepisów ustawy z dnia 18 listopada 2020 r.
o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285) ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych.
8)
W przypadku, gdy treść wniosku nie dotyczy działki lub działek ewidencyjnych, należy wypełnić pola 7.1.8, 7.2.8, 7.3.4 odpowiednio dla
wybranych w punkcie 3.4 rodzajów aktów planowania przestrzennego.
9)
W przypadku określenia granic terenu objętego wnioskiem jako część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych wymagane jest
dodanie załącznika z określeniem granic terenu w formie graficznej.
10)
Funkcje zgodnie z przepisami wykonawczymi wydanymi na podstawie art. 13m ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu
i zagospodarowaniu przestrzennym.
11)
Maksymalna liczba znaków – 700, przy czym w przypadku potrzeby dodatkowego uzasadnienia należy dodać załącznik.
12)
Nazwa miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, w tym: zintegrowanego planu inwestycyjnego lub miejscowego planu
rewitalizacji.
13)
Zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r.
o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, przy czym można wybrać maksymalnie trzy.
14)
W nawiązaniu do art. 8f ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym zakres przedmiotowy powinien
wynikać z art. 67h tej ustawy.
15)
W nawiązaniu do art. 8f ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym zakres przestrzenny powinien
wynikać z podanego identyfikatora działki lub działek ewidencyjnych.
16)
Należy podać nazwy załączników.