DEN HARTOGH LIQUID LOGISTICS 01 23_SF_LOG

FORMULIER: VERVOER LEEG ONGEREINIGD

VERVOERDOCUMENT / DOCUMENT DE TRANSPORT /

TRANSPORT DOCUMENT / FRACHTBRIEF (ADR-2019: 5.4.1.1.6.2.2)
Afzender & Ontvanger: Den Hartogh Liquid Logistics BV
Expéditeur & Destinataire
Consignor & Consignee Willingestraat 6
Absender & Empfänger NL – 3087 AN Rotterdam
NL Lege tankwagen NL Lege Transporttank
F Vehicule-Citerne Vide F Citerne Mobile Vide
GB Empty Tank-vehicle GB Empty Portable Tank
D Leeres Tankfahrzeug D Leerer Ortsbeweglicher Tank

 Niet ADR - Non ADR – No ADR – Kein ADR

Laatste Lading/ DERNIERE MARCHANDISE CHARGEE / - LAST LOAD / LETZTES LADEGUT:

Juiste Vervoersnaam
Tunnel
UN Nom approprié d'expédition Additional Packing
Comp Label danger group
Restr.
No. Proper shipping name Code
Korrekter Verschiffungsname

1 UN , ( ), , ( )

2
UN , ( ), , ( )

3
UN , ( ), , ( )

4 UN , ( ), , ( )

MILIEUGEVAARLIJK / DANGEREUX POUR L'ENVIRONNEMENT / ENVIRONMENTALLY HAZARDOUS / UMWELTGEFÄHRDEND

NL – Reparatie tank afsluiting noodzakelijk

F – Réparation de réservoir nécessaire
4.3.2.4.3 GB – Repair of tank necessary
NL Vervoer volgens D – Reparatur des Tanks notwendig
F Transport selon
GB Carriage in accordance with NL – Tankcontainer geëtiketteerd volgens IMDG/zeeverv.
F – Conteneur cisterne est étiquettée selon IMDG/tr.s.mer
D Beförderung nach Absatz 1.1.4.2.1 GB – Tankcontainer is labelled according to IMDG/sea transp.
D – Tankcontainer ist etikettiert nach IMDG/Schifffahrt

Handtekening / signature / signature /

Kenteken / Immatriculation / license plate number / Kennzeichen Unterschrift

Tank nummer / Citerne numéro / Tank number / Tank Nummer

Datum / Date / Date / Datum

Date: 14.01.2019