UWAGA:

Rubryki zacieniowane kolorem zielonym

Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu Ich niewypełnienie będzie oznaczało br

UWAGA:
Zgodnie z art. 83a ust. 1 ustawy z dnia 1
wydaje wójt, burmistrz albo prezydent m
części wpisanej do rejestru zabytków - w

A. Wnioskodawca UWAGA:
Wnioskodawcą może być:
- właściciel nieruchomości
- inny posiadacz nieruchomości - za zgod
- właściciel urządzeń służących do dopro
a) Dane Wnioskodawcy funkcjonowaniu tych urządzeń

Nazwa

Imię Nazwisko

Wniosek składany przez pełnomocnika UWAGA:

W przypadku składania wniosku przez p
b) Dane Pełnomocnika uiszczenia opłaty skarbowej za udzieleni

Imię Nazwisko

c) Adres/siedziba

Państwo Miejscowość

Województwo Ulica

Powiat Kod pocztowy

Gmina Nr budynku/lokalu

UWAGA:
Należy wypełnić w przypadku, gdy adres
d) Adres do korespondencji / Adres Pełnomocnika W przypadku składania wniosku przez p

Państwo Miejscowość

Województwo Ulica

Powiat Kod pocztowy UWAGA:

Jeżeli strona lub inny uczestnik postępow
administracji publicznej, doręczenie pism
Gmina Nr budynku/lokalu 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektro

Jeżeli strona lub inny uczestnik postępow

Rezygnacja z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej publicznej doręcza pismo w sposób okreś

UWAGA:
e) Dane kontaktowe* W przypadku podania danych kontaktowy
danych kontaktowych".

Nr telefonu

UWAGA:
Formularz wniosku umożliwia dodawanie
B. Informacje o przedmiocie wniosku W przypadku większej ilości drzew/krzew
wycinki w formie osobnego załącznika.

Obwód pnia [cm] / wielkość powierzchni

Lp. Drzewo / krzew Gatunek
[m2]

UWAGA:
W przypadku gdy na wysokości 130 cm
a) posiada kilka pni - podaj obwód każde
b) nie posiada pnia - podaj obwód pnia b

C. Informacja nt. miejsca, przyczyny i terminu zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu

a) Miejsce planowanych działań

Województwo Miejscowość

Powiat Obręb ewidencyjny

Strona 1 z 4
Gmina Nr ewidencyjny działki

UWAGA:
np. zagrożenie dla ludzi lub mien
działalności gospodarczej, planow

b) Przyczyna

c) Termin
UWAGA:
np. masz firmę, jesteś rolnikiem
d) Czy usunięcie wynika z celu wybudować lub chronić budynek
związanego z prowadzeniem działalności
gospodarczej?
TAK NIE

UWAGA:
e) Czy planowane usunięcie wynika z Jeżeli tak, do wniosku należy dołączyć:
realizacji przedsięwzięcia dla którego - decyzję o środowiskowych uwarunkow
wymagane jest uzyskanie decyzji o - postanowienie w sprawie uzgodnienia w
środowiskowych uwarunkowaniach albo lub
postanowienia w sprawie uzgodnienia NIE - postanowienie uzgadniające wydawane
środowisko
warunków realizacji przedsięwzięcia w TAK
zakresie oddziaływania na obszar Natura
2000
UWAGA:
Jeżeli tak, do wniosku należy dołączyć z

f) Czy w związku z planowaną wycinką

wydane zostało zezwolenie w stosunku do
gatunków chronionych na czynności
podlegające zakazom określonym w art. TAK NIE
51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1
pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy z dnia 16
kwietnia 2014 r. o ochronie przyrody?

D. Oświadczenia

Oświadczam, że wnioskowane do usunięcia drzewa i / lub krzewy znajdują się na nieruchomości/ciach

wskazanej/nych* w części C wniosku, do której/ych przysługuje mi tytuł prawny w postaci:
UWAGA:
Tytuł prawny własności: Czyli urządzeń służących do dopro

UWAGA:
Oświadczam, że posiadam prawo własności urządzeń, o których mowa w art. 49 §1 Kodeksu cywilnego. Zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy z
"Spółdzielnia mieszkaniowa infor
lokali niebędących członkami spó
Posiadam zgodę właściciela nieruchomości. własnościowe prawa do lokali, a
wydanie zezwolenia na usunięcie
Wniosek może być złożony nie pó

Została przeze mnie udostępniona informacja o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody

UWAGA:
Powyższe oświadczenie/oświadczenia składam pod rygorem odpowiedzialność karnej z art. 233 Kodeksu Karnego . Odpowiednie załączniki do wniosku (zgo
samodzielnie. W dodatkowej rubryce pon
opis.

E. Załączniki
UWAGA:
Zgoda właściciela nieruchomości nie jes
Wniosku złożonego przez:
Zgoda właściciela nieruchomości lub oświadczenie o udostępnieniu informacji, o któej mowa w art. 83 ust. 4 - spółdzielnię mieszkaniową;
- wspólnotę mieszkaniową, w której właś
ustawy o ochronie przyrody r. o własności lokali
- zarządcę nieruchomości będącej własno
- użytkownika wieczystego lub posiadac
powyżej
Rysunek, mapa albo projekt zagospodarowania działki lub Oświadczenie składa się pod rygorem od
terenu - określające usytuowanie drzewa/krzewu na działce

Projekt planu nasadzeń zastępczych/przesadzenia drzewa UWAGA:

lub krzewu Rysunek/mapa powinny określać usytuow
budowanych na tej nieruchomości.

Decyzja o śrdowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia

UWAGA:
Jeżeli są planowane

Projekt wykonany w formie rysunku, ma

Postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na lub krzewów oraz miejscu i planowanym

obszar Natura 2000

Postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w

ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko

UWAGA:
Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom Zgodnie z podstawą prawną zwolnien

Dokument stanowiący podstawę do zwolnienia wnioskodawcy z opłaty skarbowej

Strona 2 z 4
 UWAGA:
Zgodnie z podstawą prawną zwolnien

Dokument stanowiący podstawę do zwolnienia wnioskodawcy z opłaty skarbowej POUCZENIE:

1. Pełnomocnikiem strony może być os
dalej k.p.a.).
2. Pełnomocnictwo powinno być udzie
3. Z treści pełnomocnictwa powinien ja
mocodawcy.
4. W pełnomocnictwie należy wskazać
Pełnomocnictwo określonego etapu.
5. Pełnomocnik dołącza do akt orygina
6. Dokument stwierdzający udzielenie
art. 7 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r
załączniku do tej ustawy – Wykaz prze
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej 7. Opłata skarbowa podlega zwrotowi:
1) od dokonania czynności urzędowej –
za pełnomocnictwo 2) od wydania zaświadczenia lub zezw
zezwolenia (pozwolenia, koncesji), (ar
8. Zwrot opłaty skarbowej następuje na
9. Opłata skarbowa nie podlega zwroto
10. Składający wniosek lub pełnomocn
uwierzytelnioną kopię dowodu zapłaty
11. Dowód zapłaty może mieć formę w
12. Dowód zapłaty albo jej uwierzyteln
13. Pisma doręcza się stronie, a gdy str
14. Jeżeli strona ustanowiła pełnomocn
15. Jeżeli ustanowiono kilku pełnomoc
16. Strona może wskazać takiego pełno

Strona 3 z 4
 określonego etapu.
5. Pełnomocnik dołącza do akt orygina
6. Dokument stwierdzający udzielenie
art. 7 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r
załączniku do tej ustawy – Wykaz prze
7. Opłata skarbowa podlega zwrotowi:
1) od dokonania czynności urzędowej –
2) od wydania zaświadczenia lub zezw
zezwolenia (pozwolenia, koncesji), (ar
8. Zwrot opłaty skarbowej następuje na
9. Opłata skarbowa nie podlega zwroto
10. Składający wniosek lub pełnomocn
Inne załączniki uwierzytelnioną kopię dowodu zapłaty
11. Dowód zapłaty może mieć formę w
12. Dowód zapłaty albo jej uwierzyteln
13. Pisma doręcza się stronie, a gdy str
14. Jeżeli strona ustanowiła pełnomocn
15. Jeżeli ustanowiono kilku pełnomoc
16. Strona może wskazać takiego pełno

F. *Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w zakresie danych kontaktowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie danych kontaktowych, w celu
informowania mnie o stanie realizacji złożonego przeze mnie wniosku. Jednocześnie oświadczam, że mam
świadomość, że podanie tych danych jest dobrowolne, a zgodę na ich przetwarzanie mogę wycofać w każdym
czasie.

Strona 4 z 4