1

AQUANET S.A., Dział Techniczny, ul. Dolna Wilda 126, 61-492 Poznań, Tel. 61 8359 100, e-mail: techniczny@aquanet.pl, www.aquanet.pl
1.
………………..
Data zlecenia*

WNIOSEK 2.

o wydanie , zmianę opinii o możliwości przyłączenia do sieci wod.-kan.

budynku mieszkalnego jednorodzinnego, w tym w zabudowie zagrodowej*

………………..
Data wpływu do Aquanet S.A.
3. Sposób odbioru opinii*: 4. Numer DP
osobisty listowny e-mail (wersja elektroniczna) …………………………….……

DANE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O WYDANIE OPINII

PEŁNOMOCNIK/ OSOBA UPOWAŻNIONA***
INWESTOR
(wypełnić, gdy Wnioskodawcą nie jest Inwestor)
5. Imię i nazwisko / Nazwa*: 6. Imię i nazwisko / Nazwa*:

7. Adres zamieszkania / siedziby podmiotu*: 8. Adres zamieszkania / siedziby podmiotu*:

9. Pozostałe informacje**: 10. Pozostałe informacje**:

 telefon  telefon

 e-mail  e-mail

UWAGA - w przypadku zaznaczenia w pkt. 3 sposobu odbioru odpowiedzi na wniosek
poprzez e-mail – wypełnienie pola jest obowiązkowe*.
Zleceniodawca/osoba upoważniona odpowiada za skuteczne doręczenie korespondencji Aquanet
S.A. na jego adres e-mail. Aquanet S.A.nie ponosi odpowiedzialności za brak dostarczenia pisma do
Zleceniodawcy/osoby upoważnionej z uwagi na nieprawidłowy adres e-mail wskazany we wniosku,
uznania e-mail Aquanet S.A. jako spam, brak pojemności skrzynki e-mail Zleceniodawcy/osoby
upoważnionej, itp. Dzień wysłania przez Aquanet S.A. maila będzie uznany jako dzień odbioru
pisma przez Zleceniodawcę/osobę upoważnioną.
 NIP (dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą)
UWAGA - w przypadku zaznaczenia w pkt. 3 sposobu odbioru odpowiedzi na wniosek
poprzez e-mail – wypełnienie pola jest obowiązkowe*.
Zleceniodawca/osoba upoważniona odpowiada za skuteczne doręczenie korespondencji Aquanet
S.A. na jego adres e-mail. Aquanet S.A. nie ponosi odpowiedzialności za brak dostarczenia pisma do
Zleceniodawcy/osoby upoważnionej z uwagi na nieprawidłowy adres e-mail wskazany we wniosku,
uznania e-mail Aquanet S.A. jako spam, brak pojemności skrzynki e-mail Zleceniodawcy/osoby
upoważnionej, itp. Dzień wysłania przez Aquanet S.A. maila będzie uznany jako dzień odbioru
pisma przez Zleceniodawcę/osobę upoważnioną.
 NIP (dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą)

- - - - - -
11. Odpowiedź wysłać na adres Inwestora 12. Odpowiedź wysłać na adres Pełnomocnika

OKREŚLENIE POTRZEB PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O WYDANIE OPINII

13. Informacja o przeznaczeniu nieruchomości*:

budynek mieszkalny jednorodzinny jednolokalowy wolno stojący ………….. szt.

budynek mieszkalny jednorodzinny dwulokalowy wolno stojący ………..….. szt.
budynek mieszkalny jednorodzinny jednolokalowy w zabudowie bliźniaczej - ilość budynków (połówek bliźniaka) ………….. szt.
budynek mieszkalny jednorodzinny dwulokalowy w zabudowie bliźniaczej - ilość budynków (połówek bliźniaka) ………….... szt.
budynek mieszkalny jednorodzinny jednolokalowy w zabudowie szeregowej - ilość budynków (segmentów) ………..………... szt.
budynek mieszkalny jednorodzinny dwulokalowy w zabudowie szeregowej - ilość budynków (segmentów) ……………..….... szt.
ilość lokali …........................... szt.
zabudowa zagrodowa
Definicja pojęć zgodnie z Prawem Budowlanym
budynek mieszkalny jednorodzinny – budynek wolno stojący albo budynek w zabudowie bliźniaczej, szeregowej lub grupowej, służący zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych,
stanowiący konstrukcyjnie samodzielną całość, w którym dopuszcza się wydzielenie nie więcej niż dwóch lokali mieszkalnych albo jednego lokalu mieszkalnego i lokalu użytkowego
o powierzchni całkowitej nieprzekraczającej 30% powierzchni całkowitej budynku
zabudowa zagrodowa – budynki mieszkalne, budynki gospodarcze lub inwentarskie w rodzinnych gospodarstwach rolnych, hodowlanych lub ogrodniczych
oraz w gospodarstwach leśnych
14. Lokalizacja nieruchomości lub obiektu, który ma zostać przyłączony*:
 miejscowość…………………….…………., ul. .………………………..……....................................…, nr. …………....
 działka nr. geod. …………………..……………..…., arkusz ………, obręb ………
 nr księgi wieczystej** ………………..………

AQ-IBM-26/5
 2

15. Wniosek dotyczy przyłączenia*:

do sieci wodociągowej do sieci kanalizacji sanitarnej/ogólnospławnej

16. Wniosek dotyczy budynku*:

istniejącego planowanego

17. Nieruchomość posiada**: 18. Nieruchomość posiada (nie dotyczy zabudowy wielorodzinnej)**:
indywidualny zbiornik bezodpływowy na nieczystości ciekłe (szambo)
własne ujęcie wody
lub z posesji obecnie odprowadzane są ścieki w inny sposób, (podać jaki)
…………………….………………………………………………...
Dla nieruchomości planowane jest**: Dla nieruchomości planowany jest (nie dotyczy zabudowy wielorodzinnej)**:
własne ujęcie wody indywidualny zbiornik bezodpływowy na nieczystości ciekłe (szambo)**:

19. Do wniosku załączam*:

1 egz. mapy zasadniczej (może być nieaktualizowana)

plan zagospodarowania nieruchomości z zaznaczoną zabudową oraz z zaznaczonym układem drogowym (w przypadku
planowanej budowy więcej niż jednego budynku)
pełnomocnictwo / upoważnienie w załączeniu (obowiązkowo, gdy Wnioskującym nie jest Inwestor)

OŚWIADCZENIA
20. Oświadczenia:

* Oświadczam, że zapoznałem/-am się z ogólnymi warunkami świadczenia usługi wydania opinii oraz informacją
o przepisach dotyczących ochrony danych osobowych zawartymi na drugiej i trzeciej stronie zlecenia.

* pole obowiązkowe
** pole nieobowiązkowe
*** konieczne załączenie upoważnienia
❒ proszę zaznaczyć właściwe Podpis Inwestora lub Pełnomocnika / Osoby upoważnionej ***

AQ-IBM-26/5
 3

Ogólne warunki świadczenia usługi wydania opinii o możliwości przyłączenia do sieci wod.-kan.

1. Dane Spółki : „AQUANET” S.A. z siedzibą w Poznaniu 61 - 492, przy ul. Dolna Wilda 126, telefon 61
8359 100, adres e-mail: techniczny@aquanet.pl, zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym pod nr KRS
0000234819, NIP 777 00 03 274.
2. Wnioskodawca może kontaktować się ze Spółką w każdej sprawie w sposób określony poniżej, w tym składać
reklamacje, w szczególności z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania usług oraz wysokości
naliczonej należności. Wszystkie reklamacje dotyczące usług można zgłaszać:
a) osobiście w Punktach Obsługi Klienta,
b) pisemnie na adres siedziby Spółki lub na adres e-mail: techniczny@aquanet.pl,
c) telefonicznie pod numer telefonu – 61 8359 100.
3. Wnioskodawcy przysługuje prawo złożenia reklamacji, w szczególności z tytułu niewykonania lub
nienależytego wykonania usług. Wnioskodawca, który składa reklamację, winien wskazać lub dołączyć
dokumenty i inne dowody uzasadniające reklamację.
4. Spółka udziela odpowiedzi na reklamację w ciągu 14 dni od daty jej wniesienia, za którą przyjmuje się datę jej
wpływu do Spółki.
5. Termin wydania opinii wynosi 45 dni – od dnia złożenia kompletnego wniosku do Aquanet S.A,
a w szczególnych przypadkach w terminie 60 dni
Za kompletny wniosek uważa się całkowite wypełnienie druku wniosku oraz załączenie wymaganych
załączników. W przypadku złożenia niekompletnego wniosku, Spółka poinformuje pisemnie Wnioskodawcę
o potrzebie jego uzupełnienia. Czas na uzupełnienie wniosku nie wlicza się do czasu na wydanie opinii.

Informacja o przepisach dotyczących ochrony danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego Rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia
2016 r. informuję, iż Administratorem danych osobowych jest AQUANET S.A. ul. Dolna Wilda 126, 61-492
Poznań. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: iod@aquanet.pl
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane ze względu na konieczność podjęcia działań na Pani/Pana żądanie
przed zawarciem umowy (art. 6 ust. 1 lit. b RODO) i na tej podstawie w celu: wydania warunków
przyłączenia, sporządzenia umowy o zasadach realizacji i korzystania sieci wodociągowej i/lub kanalizacji
sanitarnej, zaopiniowania projektu drogowego, uzgodnienia projektu technicznego, aktualizacji projektu
technicznego oraz wydania duplikatu: opinii, warunków technicznych / warunków przyłączenia do sieci wod.-
kan., pisma uzgadniającego dokumentację projektową lub realizacji innych procesów inwestycyjnych
niezwiązanych z procesem przyłączania klienta do sieci wodociągowej, kanalizacji sanitarnej/ogólnospławnej
i dalej, na Pana/Pani żądanie, w celu realizacji procesu, o który Pani/Pan wnioskuje/zleca. Pana/Pani dane
osobowe będą przetwarzane przez okres przedawnienia wzajemnych roszczeń stron wynikający z Ustawy dnia
23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny.
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą również w celu wystawienia i przechowywania faktur oraz
dokumentów księgowych. Przetwarzanie to jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na
administratorze (art. 6 ust.1 lit. c RODO) wynikającego m.in. z Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja
podatkowa czy Ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, a dane będą przetwarzane przez okres
zgodny z obowiązującymi przepisami prawa.
Pani/Pana dane osobowe mogą być również przetwarzane w celu ustalenia, dochodzenia, egzekwowania,
obrony lub ochrony roszczeń, w tym w celu windykacji należności. Przetwarzanie to jest niezbędne do celu
wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez administratora (art. 6 ust.1 lit. f RODO),
jakim jest obrona przed ewentualnymi roszczeniami i będą przetwarzane przez okres przedawnienia
wzajemnych roszczeń stron wynikający z Ustawy dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny.
Pani/Pana dane osobowe zostaną powierzone dostawcom systemów i usług IT, kancelariom prawnym,
podmiotom świadczącym usługi doradcze i konsultingowe, podmiotom świadczącym usługi niszczenia
dokumentów, z którymi współpracuje Administrator i mogą zostać udostępnione uprawnionym podmiotom na
udokumentowany wniosek.
W zakresie wynikającym z RODO i z ograniczeniami w nim wskazanymi posiada Pani/Pan prawo dostępu do
treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do
przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.
Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych mieszczących się przy
ulicy Stawki 2 w Warszawie. Więcej informacji dostępnych pod adresem www.uodo.gov.pl
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, przy czym jest również warunkiem
rozpatrzenia niniejszego wniosku/zlecenia w zakresie imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania. Podanie
przez Panią/Pana danych osobowych w postaci numeru telefonu oraz adresu e-mail nie jest warunkiem
rozpatrzenia niniejszego wniosku, a ma na celu przyspieszenie jego rozpoznania i ułatwienie kontaktu z
Panią/Panem.

AQ-IBM-26/5