Capitulo 2 Psicoterapia psicodinamica en el trastorno limite de la personalidad ohn G. Gunderson Los escasos estudios sobre psicoterapias psicodindmicas en el omo limite de la personalidad sélo permiten llevar a cabo una isién muy selectiva sobre este tema. De forma intencionada, he tado de omitir temas que se abordan en otros capitulos de esta como los numerosos estudios realizados sobre resultados cap. 1), la combinacién con farmacoterapia (v. cap. 3) y la biblio- cada vez mas extensa sobre terapias cognitivas (v. cap. 5). pretendo realizar, fundamentalmente, una revisién de la bi- fia psicodindmica clinica. FINICION DE PSICOTERAPIA nue el término psicoterapia se puede utilizar para englobar io grupo de terapias psicosociales, aqui se hace referencia amente a las psicoterapias individuales y, como ya se ha se- », S610 a aquellas basadas en la teoria psicodinamica. Ademés, ero necesario diferenciar entre psicoterapia y manejo de casos igement), ya que muchos de los problemas asociados al tra- ento del trastorno limite de la personalidad provienen de in- equivocados de aplicar psicoterapias (es decir, asumir que el née ya est preparado, con objetivos comunes e intencién de ) en pacientes limite que necesitan otras modalidades de 33aX 34 | _ PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD tratamiento. Las psicoterapias individuales se pueden iniciar mien- tras los pacientes limite estan ingresados en un hospital, si se en- cuentran en tratamiento residencial o en un programa intensivo am- bulatorio, si bien en estos marcos asistenciales el papel de la psico- terapia individual suele ser auxiliar, y los objetivos espectficos de la psicoterapia (p. ¢j., el crecimiento personal) seran secundarios a los objetivos propios del tratamiento del caso (esto es, alivio de los sin- tomas y abordaje condisctual). El término psicoterapia, tal como se utiliza en este capitulo, hace referencia a una modalidad que no esta disefiada principalmente para frenar las «cosas negativas» (es decir, aliviar sintomas o dismi- nuir conductas autodestructivas u otros comportamientos desadap- tativos). Aunque la psicoterapia también puede reducir los sintomas 0 los comportamientos desadaptativos, se caracteriza por su inten- cién de hacer «cosas positivas» (ayudar a los pacientes para que cambien a mejor o desarrollen nuevas capacidades psicolégicas). Por tanto, no es lo mismo fratamientos que terapias. Los tratamientos (p.¢j., medicacién, dieta, hospitalizacién) son administrados a los pacientes; el paciente los recibe de manera pasiva (o se resiste a ellos) pero no los pone en marcha. Las'terapias requieren participacién ac- tiva, objetivos comunes y colaboracién, cuando menos, intermitente. En el programa general de tratamiento de pacientes limite es in- dispensable que haya un clinico principal, alguien responsable de la seguridad y de la supervision de la eleccién, la aplicacién, la coordi- nacién y el control de los componentes terapéuticos, pero no se trata del mismo papel que desempefia un psicoterapeuta. Esta distincién es especialmente importante en los pacientes limite, ya que, en lo que luego se identificara como la primera fase de tratamiento, muchos de ellos requieren grandes dosis de intervencién por parte del profesio- nal (denominada «tratamiento» en el parrafo anterior) para abordar problemas conductuales, emocionales y cognitivos manifiestos. En las primeras fases de la terapia, el papel administrativo del clinico prin- cipal presenta algunos conflictos con el papel de psicoterapeuta dind- mico (como ya se comentar més adelante en este capitulo, en el apar- tado «Fase I: construcci6n de una alianza contractual»). A menudo, los pacientes con trastorno limite de la personalidad * Ilegan a estar preparados para la psicoterapia trabajando con un pro- fesional extemno a la terapia que ha desempefiado el papel de respon- sable del caso/clinico principal. En realidad, la persona que hace de _ clinico- principal puede abandonar gradualmente el papel de respon-Psicoterapia psicodinamica en él trastorno limite de la personalidad 35 sable del caso para desempefiar una funcién menos administrativa y _més exploratoria, pero cada vez es més habitual que durante la pri- mera fase el papel de terapeuta esté separado (lo que se llama trata- to dividido). El tratamiento dividido puede adoptar muchas for- pero la més habitual es que el farmacélogo, y no tanto el psico- apeuta, haga las funciones de responsable principal del caso. Los luiatras son profesionales muy adecuados para participar en tra- wmientos divididos, haciéndose responsables de la medicacién y de tividades de manejo del caso, pero el papel de psicoterapeuta sue- recaer en los psic6logos o en profesionales de otras disciplinas. Bajo punto de vista, el hecho de que los psiquiatras no asuman la fun- mn de psicoterapeuta es una decisién desafortunada en la asistencia e pacientes con un trastomo limite, puesto que el profundo conoci- ito de estos pacientes obtenido en las sesiones psicoterapéuticas le aportar mucha informaci6n a la farmacoterapia y al manejo del De todas maneras, el trabajo en colaboracién entre dos o més rofesionales presenta algunas ventajas. Seguin mi experiencia, cuan- los tratamientos divididos se realizan en colaboracién, permiten ontener mejor las disociaciones y proyecciones y, en consecuencia, educen los abandonos (v. Gunderson, en prensa). _) FUNDAMENTOS istoria Las primeras descripciones de pacientes limite que llevaron a abo los psicoanalistas se vieron impulsadas en gran medida por los cepcionalmente irritantes problemas clinicos, como el poner a prue- Jos limites de la terapia y las regresiones en situaciones desestruc- adas, tan frecuentes en las terapias psicoanaliticas. Cuando Ker- exg (1968) y Masterson (1971, 1972) publicaron informes sorpren- emente optimistas sobre la posibilidad de tratar a estos pacientes, spiraron una avalancha de publicaciones sobre tratamientos psico- liticos a largo plazo para pacientes en régimen hospitalario y ani- * torio. Desde 1968, se han escrito 53 libros sobre psicoterapia psi- alitica en pacientes limite (base de datos de la Biblioteca del Con- ). Normalmente, estas psicoterapias se han iniciado con ambi- expectativas de provocar cambios curativos, 0 al menos modi- ciones en la estructura basica de la personalidad trastornada.36 | PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Bastante antes de que el creciente entusiasmo por las psicotera- pias psicoanaliticas intensivas a largo plazo alcanzase su maximo apogeo en-los afios 80, ya se tenfan noticia de los excesos, limitacio- nes y restricciones de este abordaje. Muchos clinicos, incluyendo ana- listas de renombre (Freidman, 1975; Zetzel, 1971), consideraban que las intervenciones psicoterapéuticas intensivas 0 a largo plazo produ- cian regresiones innecesarias. En los afios 80, Waldinger y Gunderson (1984, 1989) demostraron que el éxito espectacular, aunque posible, era infrecuente. Durante este periodo, los debates mantenidos en el seno de la comunidad psicoanalitica ayudaron a revelar las ideas equivocadas y a consolidar de manera firme las éreas de consenso. Las reservas ante las terapias psicoanaliticas aumentaron cuan- do se‘modificaron las corrientes dentro de la psiquiatria y del siste- ma de asistencia sanitaria en los afios 80 y 90. La psiquiatria se des- plazaba hacia paradigmas mas biolégicos y més cientificos que po- tenciaban el escepticismo ante las terapias psicoanaliticas, que eran psicolégicas y sin apoyo empirico. Los psiquiatras biol6gicos man- tuvieron un auténtico antagonismo hacia los argumentos psicoana- -08, y las reformas cientificas dieron lugar a tratamientos cada Lyez més-especificos para los trastornos y con validacién empirica. formacién psiquidtrica fue restringiendo cada vez més el papel "del psicoterapeuta, convierténdolo en una rama optativa en lugar de en la disciplina basica en la que el psiquiatra debe demostar competencia. De esta manera, el tratamiento de los pacientes limite se volvié multifacético, requiriendo cada vez mas el abordaje en equipo y quedando convertida la psicoterapia en una estrategia op- cional, en lugar de ser la parte esencial del tratamiento. ‘Actualmente, la psicoterapia es fundamental en los planes de tratamiento a largo plazo, pero su papel est acotado: se desarrolla junto a otras modalidades, es mejor para algunos pacientes limite que para otros y s6lo deberian Ilevarla a cabo personas con la sufi- ciente formacién y experiencia. Utilizacion Sin lugar a dudas, las psicoterapias individuales han sido la pie- dra angular del tratamiento del trastorno limite de la personalidad. En un estudio reciente con 158 pacientes limite de diversos centros clinicos, mas del 90 % recibi6 terapia individual, y la psicoterapia pre-Picoterapiapsicodinémica én el trastormo limite de fs personalidad {37 ‘via habia durado una media de 51 meses (Bender y cols., pendiente e publicacién), aunque parte de lo que estos pacientes denominaban terapia» incluye indudablemente lo que se deberia considerar, a ser més exactos, funciones de gestion 0 de manejo de casos, Este azgo es destacable, porque ha tenido lugar en un entomo de ges- sanitaria donde la duracién prolongada de los tratamientos es ac- vamente desalentada. En otros estudios, los pacientes ambulatorios trastorno limite de la personalidad referfan haber tenido una me- de seis psicoterapeutas hasta el momento (Perry y cols., 1990; Sko- ol y cols,, 1983). En cualquier caso, ante estos datos, tengo la impre- 6n de que este cambio actual del sistema de salud mental hacia tra- mientos validados empiricamente y hacia cl eclecticismo esté pro- ecando una reduccién sistematica de la frecuencia con que se’ponen =n marcha psicoterapias psicodinémicas a largo plazo. | «DISPOSICION FAVORABLE» DEL PACIENTE Y DEL TERAPEUTA PARA LA PSICOTERAPIA Caracteristicas del paciente En 1982, Kernberg Ilev6 a cabo una revisi6n de las terapias psico- ndmicas. Al tratar, de determinar qué pacientes eran adecuados (es pata cudles estaba indicada la psicoterapia psicodindmica), se- 6 la motivacién, la disposicién psicolégica y la capacidad para la in- specciGn. La tabla 2-1 recoge estos aspectos en términos de «dispo- sién favorable», incicando que el paciente debe ver el problema en mismo y desear el cambio, Kernberg también advirtié contra los pa- con importantes problemas antisociales, con una excesiva de- A 2-1. Preparacién favorable para la psicoterapia Paciente Terapeuta | problema en si mismo Essigue cambios deseables Experto en las estrategias que faciltan el cambio std de acuerdo con los objetivos de Hpaciente (u otra persona) puede asumir cambio del paciente Ef principio la responsabilidad basica Puede contener las propias emociones o de su seguridad : las emociones del paciente pero no ga- rantiza la seguridad del pacientei Be] PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD pendencia de ganancias secundarias (de nuevo, aspectos motivacionae les) 0 con una inestabilidad situacional o impulsividad tan extremas que podian afectar a su tratamiento. Estas cuestiones se recogen en la tabla 2-1 como lo que se precisa para que el paciente sea capaz de asu- mir la responsabilidad de su propia seguridad. Desde luego, esto no quiere decir que los pacientes limite que intencionadamente se poner en peligro no sean buenos candidatos para la terapia dinamica; s6lo excluye a aquellos cuyos problemas de seguridad son tan frecuentes, peligrosos e impulsivos que no resultan accesibles a la terapia Caracteristicas del terapeuta Segiin tengo entendido, no existen estudios que hayan ayudado a determinar cudles son las cualidades deseables en el psicoterapeu- ta psicodinamico para tratar a pacientes limite. De acuerdo con mi experiencia, las aptitudes del terapeuta varian considerablemente, Pfohl (1999) sefalé recientemente que algunos psiquiatras, muchos trabajadores sociales y la mayor parte del personal de enfermeria re- conocen que «no sirven para tratar pacientes limite» y de buena gana los evitarian. Muchos profesionales de la salud mental no reconocen esto o piensan que si son capaces pero, en realidad, «no sirven para tratar pacientes limite». El hecho de no darse cuenta de las propias limitaciones puede deberse a la candidez (acerca de uno mismo 0 de los pacientes limite), pero también esta influido por el atractivo (Main, 1957) que estos pacientes tienen para los eventuales terapeu- fas (es decir, la esperanza de ser muy ttil a alguien con quien la vida ha sido injusta y a quien todo el mundo ha fallado). También puede ser debido a las presiones précticas para llenar el tiempo, tanto en la practica privada como en una clinica. El estudio de Pfohl (1999) in- dicaba que, como grupo, los psicélogos se mostraban claramente —y de una forma bastante uniforme— més optimistas acerca de la posible respuesta del paciente limite a las psicoterapias. Los profesio- ales de la salud mental con mas experiencia administrativa en pro- gramas hospitalarios o residenciales no tenfan ideas tan definidas. El «servir para tratar a pacientes limite» en psicoterapia requie~ re experiencia, formacién y, en mi opinién, ciertas cualidades perso- nales. En lo que respecta a la experiencia, sentirse cOmodo y com- petente con los pacientes limite exige normalmente 2-3 afios de con- {actos prolongados, preferiblemente interdisciplinarios, como losPsicoterapia psicodinémica en el trastomo limite de la personalidad [39 e se dan trabajando en el Ambito hospitalario y residencial. Los iatras a cargo del tratamiento farmacolégico de muchos pa- entes limite en régimen ambulatorio también pueden llegar a sen- cémodos y competentes con ellos. Este tipo de experiencias ermiten que uno se sienta tranquilo manejando los problemas que racterizan las primeras fases del tratamiento. _ Si un terapeuta competente en otras areas desea aprender las ha- lidades psicoterapéuticas especiales que se requieren para llegar a ervir para los pacientes limite», es necesario llevar varios casos la supervision adecuada durante los primeros 1-2 afios de trata- ento (tiempo en que las cuestiones de manejo son prominentes) | ente los psiquiatras 0 psicélogos que ya han visitado a pa- entes limite de manera no intensiva con la adecuada supervisin odindmica y que después inician una formacién psicoterapéuti- 2 avanzada son buenos candidatos para llevar a cabo terapias psi- aliticas intensivas con pacientes limite adecuadamente seleccio- dos, si tienen una supervisién adecuada. Més allé de la experiencia y la formacién, el «servir para tratar a entes limite» requiere por parte del terapeuta determinadas cuali- des personales de cardcter y actitud (es decir, aquello que se ha con- erado despectivamente como un componente inespecifico.de lo que recen los terapeutas). No se trata tinicamente de cuestién de encajar. Los terapeutas que funcionan bien con un paciente limite funcionarén en con la mayoria de ellos. Los terapeutas que no encuentran intere- es los problemas que tienen que ver con el tratamiento de los pa- entes limite (la accién, la dependencia, la ira) 0 aquellos a los que en lad no les gustan dichos pacientes, seguramente no funcionarén en con ellos. Es muy improbable que encuentren un caso excepcio- de paciente limite con el cual trabajarfan bien. La tabla 2-2 identi- titudes que considero que incrementan la probabilidad de que n terapeuta pueda funcionar bien con los pacientes limite. Ademés de estas actitudes, existen algunos rasgos de cardcter im- antes para el éxito terapéutico. Normalmente, los terapeutas que uelen funcionar bien son responsables, algo audaces, orientados ha- ia la acciGn y alegres. Todo esto se traduice en ser activos y recepti- Los terapeutas que seguramente no lo haran bi delicados, ilgados, pasivos 0 controladores. Kemberg y Linehan pueden emplificar las cualidades personales de los terapeutas que funcio- bien con los pacientes limite. Ambos son autoritarios, seguros, ‘gicos y claros. Swenson (1989) sefialé que tanto Linehan comoHo] PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TABLA 2-2. Actitudes del terapeuta necesarias para tratar 2 pacientes limite Piensa que el pacente tiene interés (P. €), provocador, conmovedor, desconcertante, ‘trayente, necesitado, sagaz) Considera que e| paciente puede mejorar ‘Acepta que el puede ser esencal para el bienestar del paciente: asume une responsabili- dad importante pence a pacente con comprension (las hestlidades, la impulsive y os interes par recen por alguna razon) Piensa que puede ayudar Fara dpuesto a perseverar pese a tener que hacer cosas que no desea hacer 0 pese a ser critcado u ofendido Ets dispuesto a trabajar en colaboracion con otros y a recuni @ supenision 0 consultas Kemberg afrontaban «la intensidad y labilidad emocional del pacien- te mediante su propia estabilidad emocional. Ambos terapeutas transmiten al paciente la sensacién de que estén presentes, cOmPro- metidos y que son indestructibles. El paciente se siente apoyado emo- Gionalmente» (pdg; 32). Creo que los pacientes tienden a aceptar lo que dicen estos terapeutas por la misma raz6n que muchos profesio- nales, Ademés, tanto Kernberg como Linehan se muestran imperté- tritos ante los conflictos, e incluso parecen disfrutar de las discusio- nes y el desacuerdo. Sin duda, los pacientes limite se sienten impre- sionados ante su disposicién a ofrecer sus puntos de vista, por sus fuerzos por expresarse con la maxima claridad y por su atencién ala minima precision. Sospecho que los pacientes consideran que los dos los escuchan con interés y que se muestran muy comprometidos con ellos, Los pacientes de Kemberg y de Linehan, a mi entender, estan seguiros de que sus opiniones, valoraciones © decisiones seran escu- chadas y tenidas en cuenta, lo que Swenson resumfa como sentirse «apoyado emocionalmente» (pag. 32). Creo que los terapeutas que Sa- ‘pen tratar bien a pacientes limite tienen estas cualidades personales (0 FASES TERAPEUTICAS Visién general Construccion de la alianza El concepto de alianza terapéutica ayuda a enmarcar los temas que surgen tanto al inicio de la psicoterapia individual en pacientes ssite como on los procesos a mas largo plazo. Tiene una especialPsicoterapia psicodindmica en el trastorno limite de la personalidad — [44 gancia enel trastono limite de la personalidad, ya que en algiin mento se consideré un requisito terapéutico necesario que hacia muchos pacientes no fueran aptos para la terapia (v. Adler, 9). Con el fin de orientar sobre el uso que hacemos del término, abla 2-3 se recogen las definiciones de tres tipos de alianza parecen darse consecutivamente durante la terapia (Greenspan arfstein, 1981; Luborsky, 1976). El problema de los abandonos se puede reducir en gran medida do especial atencién al acuerdo’en cuanto a las expectativas Ja terapia. Se consigue definiendo los papeles y los objetivos y es- do una estructura determinada. Este proceso constituye la a inicial de alianza, la alianza contractual. Varios estudios han evaluado la alianza entre pacientes limite y terapeutas. En el estudio prospectivo con medidas repetidas que ‘6 McLean con 35 pacientes con trastorno limite de la persona- ad que iniciaban psicoterapia individual, la alianza mejoré conti- mente durante aiios (Gunderson y cols., 1997). En el Menninger tment Intervention Project, el curso a largo plazo de la alianza no 6 esa mejoria global, sino que las grabaciones magnetofénicas aban que el nivel de la alianza en las sesiones fluctuaba espec- armente a lo largo de las terapias (Gabbard y cols., 1988, 1994; tz y cols., 1996). Cabe destacar que en ambos estudios los eles de la alianza inicial fueron superiores a los esperados. cuencia genérica de cambio Para avanzar hacia los objetivos terapéuticos y evaluar si los tamientos actuales estén produciendo los progresos adecua- 2:3. Tres formas de alianza terapéutica Contractual (conductual): acuerdo inicial entre el paciente y el terapeuta en cuanto a los objetivos terapéuticos y en cuanto a su papel en la consecucion de tos (fase ) Relacional (afectiva/empatica): subrayada por las relaciones rogerianas centra- das en el cliente;-el paciente considera que el terapeuta es atento, comprensivo, auténtico y amable (fase I) De trabajo (cognitiva/motivacional): prototipo psicoanalitco; el paciente con- sidera que el terapeuta es un colaborador en quien puede confiar para intentar entenderse a si mismo; el desarrollo de esta alianza comporta una mejoria signi- ficativa para los pacientes limite (fases IV)42 PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD dos, es indispensable contar con un esquema conceptual global para los procesos de cambio. Segtin mi propia experiencia y ba- sAndose en una revisién de la bibliografia al respecto (Kopta y cols., 1994; Lanktree y Briere, 1995), se espera que los cambios si- gan una secuencia bastante predecible. Como sefalan Perry y Bond (v. cap. 1), los hallazgos de la investigacién con trastornos de la personalidad confirman también el esquema de los cambios esperados, que se recoge en la tabla 2-4. El estudio de 5 pacientes limite tratados con éxito (Gunderson y cols., 1993; Waldinger y Gunderson, 1989) mostré que tanto los cambios como su secuen- cia temporal coinciden con este mismo esquema. Durante los pri- meros afios de tratamiento, las intervenciones familiares pueden reducir con éxito las tensiones familiares (Berkowitz y cols., en prensa), y los servicios de hospitalizaci6n parcial consiguen re- ducir las conductas autodestructivas y la depresién durante el primer afio (Bateman y Fonagy, 1999). Los objetivos de la prime- ra fase en la terapia dialéctico-conductual son las conductas mas gravemente desadaptativas (Linehan, 1993). A continuacién se abordan la tolerancia al estrés y el autocuidado y, posteriormen- te, los objetivos de la tercera fase, que incluyen algunos intrapsi- quicos, como potenciar el respeto por uno mismo y luchar por metas individuales. TABLA 2-4, Esquema de los cambios esperados i Tiempo esperado Areas problematicas Intervenciones relevantes para el cambio Estado subjetivo ‘Atencién, validacion, interpretacion Semanas Sentimientos de disforia Pruebas de realidad Resolucién de problemas Reconocimiento del patron Comportamiento Clarificacién de propésitos defensivos Meses y consecuencias desadaptativas Estilo interpersonal Confrontacion 6-18 meses Reconacimiento del patrén Analisis interaccional del aqui y ahora COrganizacién intrapsiquica Analisis de las defensas y dela trans- > 2 aftos, ferencia Relaciones correctivas, relaciones reales Reproducido con autorizacién de Gunderson JG, Gabbard GO: «Making the Case for Psychoanalytic Therapies in the Current Psychiatric Environment», J Am Psychoanal Assoc 47:695, 1999.Fsicoterapia psicodindmica en el trastorno limite de la personalidad — [a3 de cambio La tabla 2-5 expone la secuencia y el calendario aproximado de mbios cuando se lleva a cabo con éxito una psicoterapia intensiva 8s sesiones 0 mas por semana) en pacientes limite. Esta tabla Sonstituye una revisién y mejora de mis intentos previos (Gunder- ny 1984; Gunderson y cols., 1997; Waldinger y Gunderson, 1989). alguna manera, refleja las etapas genéricas de cambio ya descri- = anteriormente pero detallando cémo se aplican a los pacientes li- fe y de qué forma los procesos psicoterapéuticos favorecen dichos Bios. Los perfodos de tiempo pueden variar mucho (p. ¢., pa- mates con pocas habilidades sociales o con importantes beneficios sundarios pueden tardar 2 afios en pasar a la fase III), pero la so- a en la que ocurren los cambios es bastante predecible, Es im- ite. tener en cuenta que los pacientes limite parten de diferen- s(P. ¢),, unos no son conscientes de su ira y otros son capa- jer un empleo). _ La importancia clinica de proponer aproximadamente la secuen- a y-el calendario de los cambios esperados radica en que los tera- Pacientes o familiares pueden reconocer més facilmente que sencia de tales cambios pone en duda la eficacia de la terapia © quiere decir que dichas terapias no sean beneficiosas. Signi- que hay que preguntarse si es posible mejorar los servicios iticos. La mejor manera de abordar estos problemas es con- ando. En resumen, la tabla 2-5 propone un esquema «a grandes 20s”; cada paciente limite es diferente, y todos tienen un funcio- miento cambiante. La tabla constituye una gufa para la siguiente icin de las fases de cambio. #: construccién de una alianza contractual tabla 2-5) donos Las series de estudios iniciados en los afios 80 detectaban tasas y elevadas de abancionos de la psicoterapia en los pacientes Ii- (43-67 %). En un estudio con 60 pacientes limite que estaban ido psicoterapia en el McLean Hospital de Belmont, Massa- , as casas mas habituales del abandono fueron: a) frustra- mexcesiva, b) ausencia de apoyo familiar y c) problemas logist-(esuaid ua) ssaig SUReIY>Asy UR2HOWY ‘Dg LOYBUIYseN “CEp/OSIG AyJeUOSIay BUILLEPIOg $0 UDUNLE!|» :Df UOSJEPUND op UOPEZLIOANe Uo? opPnpoidoy pepijeuosiad e} ap ayuy) ouorsen, sepeysiuie ‘euar un sejuasad ap efaq -aduiod ej e1ed zee oD -P11N9 2} eqOI}UOD reDuds9jsuen e| aigeoiide oN & s0131JU0 eqaiduaqUt a6 ~ewiiomne ‘ewnen SSOANjona so}>adsy epuar oui, -aduto e ap eyana -U| jonuod ap sn207 enneGau eDuaiaysuel), ugpes -edas ap pepaisuy « oinGss ojnoulA— :ofeqen ap ezuely uopewng > sobiwy | eat ej ap oyuoIWID0U ODeA 7-021 — UODEDOSIC eppuansasuod, @-soue €0z) Ni ases sepuabixa seu oo sauoire|ay sauaiuew ap zede> ‘opesed ja uo> ajuas -21d Ja eaUOD '5a} -euo!suny sapepired -2 sj efode ‘seau -ous8 sauopnqune & 501>}4UOD So} eD4HUEPI eit e| ap upimakoud ug|sauBe e| © owas pepinnuase ‘seauoiie sauomnquny onnisodaquapuadaq. « edesa} 2] enaidy « uope|ad EZUeIY ugp9efold SoAn -eidepesep sajeuos -raduaqul sewia|qosd (soue £0 2-1) ase) sepuabra seuss uo jepos jaded sauaiuew ap zede> Uuo!DeINUUOS e| eyjouesap ‘eznedwa Aepiien (uopensny “fg “d) soquarumnuas e sennerdepesap seysandsau se] e>4)8/5 ee] ap Ug!>2aKONg pepisa> -2U e| ap ugpperdary soys9ye So] ap epued 3101 A ojuaILUDOUODeY osoisue/equarpuadeq einadeiss |e epaidy » syeuopeyas ezueny pepinisincuyy + uppanasapoiny > (ove 1-saw 1) seg Jp uo arauioiduion as A eynadesay a e1sN6 9] ayuaped jy ‘opeansey > -yuei> A eonpa ‘Onis eynadesat jap -uaidiso> ‘onn>e193U} sepepianry uoprafolg 1 2] ap UpDeGaU A el sau0uu sop 8) ‘SeWIOLUIS ‘UoDDY soPadse sajediauLa epuapuadapenvo> « sopepio3e sajaded K soanalqo syempenquod ezul (sonnDaye sopeisa) sewioIUis (asau £0) ese oze/d 0619) @ seidesajonisd ua olquie> ap ser1puy “¢-z VISWLPsicoterapia psicodindmica en el trastorno limite de la personalidad [a5 s (desplazamientos, tiempo, costes) (Gunderson y cols. 1989). abe destacar que en este estudio no se tuvo en cuenta si los pa- entes y los terapeutas eran adecuados para la psicoterapia. En otro idio en el que se examiné el trabajo de terapeutas mas expertos, observé un patrén similar (Waldinger y Gunderson, 1984). Este idio parecia indicar que incluso los terapeutas expertos tenfan problemas para que los pacientes limite siguieran en psicoterapia: e 790 pacientes limite, el 54 % continué en psicoterapia transcurri- os més de 6 meses, y slo el 33 % legé a completar su terapia de era satisfactoria. Estos estudios han puesto de manifiesto que es ficil mantener a los pacientes limite en psicoterapia individual, y que sea cual sea el papel que desempefte la psicoterapia individual, erca de la mitad de los pacientes abandonaré antes de que se pue- in esperar beneficios. ontratos en psicoterapia Como se ha descrito antes en este capitulo, la alianza contractual tabla 2-3) es un acuerdo entre el paciente y el clinico en cuanto a objetivos y sus respectivos papeles. Este acuerdo incluye aspec- s pricticos tales como ‘honorarios; programacién: de los pagos, cia y confidencialidad, Mientras se elabora esta alianza, el te- apeuta establece un marco que representa la profesionalidad y los ites del terapeuta. WOs marcos» de la terapia son los signos visi- e/que el terapeuta es un profesional en su trabajo, lo que im- isciplina, expectativas y restricciones. Con el fin de conseguir que los pacientes limite se implicaran ss en la psicoterapia, el grupo de Kernberg formaliz6 el proceso creacién de un contrato (Selzer y cols., 1987). Akhtar (1982), al al que Kemberg y cols. (1989), utiliz6 el contrato para crear un erdo marco al que poder acudir siempre que surgieran proble- de tal manera que el marco no pudiera parecer arbitrario, reac- © 0 punitivo. Para Linehan (1993) también es muy importante ecer un contrato para los pacientes limite antes de iniciar la te- dialéctico-conductual (p. ¢j., establecimiento de objetivos cla- para el cambio y compromiso de asistir con regularidad a la te- ). Estos clinicos pueden dedicar varias sesiones, casi siempre dos mo minimo, para acordar los papeles y los objetivos antes de ini- x la terapia. Dedicar tiempo a desarrollar este contrato es cohe-46 PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD rente con una de las consideraciones generales sobre el papel de las psicoterapias individuales en pacientes limite, Las psicoterapias dindmicas que dependen en gran medida de la capacidad del pa- ciente para controlar los impulsos y que invitan a la expresion emo- cional suelen requerir capacidades muy poco habituales en los pa- cientes limite, capacidades cuyo desarrollo ha podido requerir otros tipos concurrentes 0 previos de terapia. Si no existen estas capaci dades, puede ser necesario dar prioridad a otras terapias, como la terapia conductual dialéctica, la medicacién y el manejo de casos. ‘Yeomans y cols. (1992) suibrayan la importancia de hacer explicito hasta dénde ilegan el papel y las responsabilidades del terapeuta; por ejemplo, «no es tarea del terapeuta verse envuelto en la vida del pa- Gente a través de Hlamadas telefonicas, visitas en urgencias, etc. (pagi- na 256). Esta delimitacion del papel del terapeuta (que refieja el punto de vista de Kernberg y cols., 1989) se deriva de la conviccién de que la implicacin del terapeuta en a vida del paciente fuera de las sesiones es causa frecuente de fraceso terapéutico. Yeomans y cols. (1992, 1993) sefialan que el’contrato se inicia en el momento en que el terapeuta es- tablece las condiciones minimas para poder Hlevar a cabo la terapia, dando pie a que el paciente dé su parecer. En este dialogo, otra vez por iniciativa del terapeuta,-se anticipan posibles problemas relacionados con la historia del paciente (p. ¢., Hegar borracho a las sesiones, pre- sentar crisis entre sesiones o negarse a dar la sesién por finalizada). Aunque considero que la idea de un contrato generalmente re- sulta de utilidad, tiene algunos inconvenientes importantes. El mas relevante es que muchos pacientes limite no son lo suficientemente fiables ni previsibles como para establecer un contrato con sentido. ‘También puede introducir en la terapia un tono innecesariamente defensivo o de confrontacién. . Yo prefiero que el contrato se limite a ponemos de acuerdo sobre aspectos practicos, por lo general cuestiones de comportamiento 0 interpersonales, y establecer algunos puntos sencillos acerca del pa- pel del terapeuta. Por ejemplo, suelo decir: «creo que mi funcion con- siste en ayudarle a que usted se entienda a si mismo. Creo que esto Je permitira cambiar. A continuacion hago referencia a algunos as- pectos que surgieron a lo largo de nuestras sesiones de evaluacién que parecian perturbar al paciente y que yo creo que pueden cam- biarse. Como hacfa Linehan, pongo un énfasisyespecial:en que cabe esperar cambios; el cambio es la medida explicita por la que valoro y estimulo a los pacientes a que valoren sila terapia es una ‘buena in-* Psicaterapia psicodinamica en el trastorno limite de la personalidad 47 én de nuestro tiempo y de su dinero. A un nuevo o posible pa- fe limite no le explicaré especificamente que no estaré a su dis- osicién salvo en caso de urgencia, ni le explicaré cémo puede espe- que responda yo a problemas con los limites de la terapia. Si la ducta de un paciente puede poner en peligro la terapia (p. ej, si 9 acude a las visitas o grita) o su seguridad (p. ¢., si se hace cortes hace un mal uso de la medicacién), esta claro que esto debe abor- darse (pero no debe ser asumido como responsabilidad del terapeu- ), y debe abordarse sin establecer limites anticipadamente. Frecuencia y objetivos La tabla 2-6 seftala la relacién entre frecuencia de las visitas y ob- etivos terapéuticos. Probablemente hacen falta dos sesiones 0 mas e psicoterapia por semana para corregir las introyecciones inesta- es o los patrones de vinculos inseguros, aunque este dato no se ha odido comprobar. Kernberg y cols. (1989) estan a favor de llevar a cabo un minimo de dos visitas semanales para que las terapias psi- micas puedan provocar cambios estructurales (aunque subra- mis los requisitos necesarios para el andlisis de la transferencia que para que la propia relacién tenga un potencial correctivo). Las apias que pretenden que el paciente llegue a entenderse a si mis- , objetivo en el que se basan las terapias psicodinamicas, casi empre requieren més de una sesién semanal. La excepcién a esta gla general es que se pueden alcanzar los objetivos de la terapia mica con una sesién semanal cuando el terapeuta ve a un pa- TABLA 2-6. Relacién entre frecuencia de visitas y objetivos NE de visitas "por semana Objetivos 1 El manejo se convierte en apoyo; puede ser un «soporte» (es decir, una influencia estabiizadora) que ayuda al paciente a aprender y madurar a partir de las experiencias vitales 2 Suficiente para el manejo y la «terapian; puede promover el cambio mediante introspeccién utilzando estrategias dindmicas 0 cognitivas 3 Optimo para las terapias dindmicas cuando el andlisis de la relacién es importante. Puede darse crecimiento personal gracias a la terapia 24 La vida del paciente probablemente se resuelva en tomo a la terapia hasta la maduracién; puede resultar de utilidad para pacientes que necesitan un objeto, pero es muy probable que sea perjudicialai PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ciente que viene «apoyado» porque asiste tres veces por semana 0 més a un programa residencial 0 ambulatorio intensivo. En cambio, si el paciente se visita una vez por semana sin que exis- tan otras intervenciones, el terapeuta deberd proporcionarle las funcio- nes «de apoyo» (es decir, deberd involucrarse en la resolucién de las ctisis, las lamadas telefénicas de urgencia, la medicacién y otros as- pectos de la «realidad» en los que la implicacién del terapeuta pose ‘un importante significado transferencial que puede dar lugar a supo- siciones erréneas). Las*funciones del.terapeuta requieren. tantas ins- trucciones, orientaciones, limitaciones, etcétera, que es mejoridenomi- narlas’en'stconjuinto’con el-término f-mangjo del caso>| y su papel es el que he definido como el del clinico principal. EI término épsicotera- pian-no es acertado para este tipo de actividades, y el clinico deberia considerar una reduccién en la frecuencia o la duraci6n de las sesiones. Fase Il: construccién de una alianza relacional (v, tabla 2-5) Después de establecer la alianza contractual y una vez. que el pa- ciente se ha comprometido con la terapia, comienza la segunda fase, cuyo principal proceso de aprendizaje consiste en el control emo- cional y conductual y en desarrollar una alianza relacional (v. ta- bla 2-3). La alianza relacional consiste en establecer el carécter res- ponsable y afable del terapeuta, asi como la percepcién de que se puede esperar un futuro mejor. Del Menninger Psychotherapy Research Project se desprenden datos empiricos que ayudan a identificar los procesos terapéuticos clave, Este estudio diferenciaba dos tipos de psicoterapia: expresiva (exploratoria, orientada a la introspeccién, generadora de emociones) y de apoyo (directiva, reforzadora de las defensas, inhibidora de las emociones). La interpretacién singular de Kernberg y cols. (1972), apoyada por las formidables técnicas estadisticas de Guttman, indi- caba que las técnicas expresivas eran eficaces. Un andlisis repetido lle- vado a cabo por Horwitz (1974) sugeria que los pacientes con una or- ganizacién limite de la personalidad que recibian terapia de apoyo y que desarrollaban una alianza terapéutica s6lida mejoraban significa- tivamente, Otro andlisis posterior de los datos realizado por Wallers- tein (1986) indicaba que, en la préctica real, casi todas las terapias pro- porcionaban un abordaje menos expresivo (es decir, menos psicoana~Psicoterapia psicodindmica en el trastorno limite de la personalidad [49 ¥ més orientado al apoyo de lo que especificaba el disefto del udio: Ademés, era frecuente la alternancia de modalidades tera- icas_y_ de terapeutas por parte de los pacientes. Mientras que erg’sigue considerando que la terapia basada en la introspec- nes superior, para Wallerstein y otros autores: los resultados de estudio han sefialado el papel indispensable de los elementos re- ionales de apoyo al tratar los trastornos limite de la personalidad. Los datos a favor de la interpretacién de Wallerstein provienen dos fuentes diferentes. El Menninger Treatment Intervention Pro- ctobserv6 que aunque la receptividad de los pacientes a las técni- 2s expresivas varia a lo largo del tiempo, se necesitan los elemen- e apoyo (Gabbard y cols. 1994; Horwitz y cols., 1996). Otro 0 que hay que tener en cuenta es la relevancia de los factores re- onales enfatizados en la terapia psicodinémica de 1 aio de du- ion y muy efectiva estudiada por Stevenson y Meares (1992). Esta iente terapéutica nacié de la escuela psicolégica del self de ohut y Adler, que subrayaba el contacto empatico. El componente xploratorio de la terapia se centraba en la identificacién de los ine- tables desencadenantes que podrian alterar el sentimiento de co- ién del paciente. Estas fuentes de evidencia empirica refuerzan s conclusiones de Wallerstein y Adler (y mis propias impresiones cas) segtin las cuales las intervenciones de apoyo, generadoras inculos (opuestas a la interpretacién o la confrontacién), son e ialmente importantes en las primeras fases de-las psicoterapias ectivas. Cabe sefialar que Linehan (1997; Linehan y cols., 1991) no. _se-ceniré tanto en el poder terapéutico de los factores de relacién, aunque esta autora identificé como componentes esenciales de la-te- “rapia dialéctico-conductual la empatia y la validacién. Por tanto, hay evidencias crecientes de que las intervenciones empaticas de apoyo son cruciales en la segunda fase de la psicote- rapia. En el apartado que sigue a continuacién, describo tres com- ponentes —identificacién de sentimientos, validacién e introspec cién de las necesidades interpersonales— que pueden facilitar el de- " sarrollo de una alianza relacional y preparan a los pacientes para las fases posteriores de cambio. Identificacién de sentimientos Las principales técnicas terapéuticas que hacen posible la alian- za relacional consisten en mostrar interés, transmitir expectativas50 | _PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD viables, ser flexibles ante la oposicién y, sobre todo, como subra- yaba Adler (1985) y demostraron Stevenson y Meares (1992), hacer uso de la empatfa y la validacin, La empatfa implica la identi cacion de los dilemas del paciente (p. ej., «qué situacién tan com- plicada» o «entiendo por qué estaba usted indeciso») y, especial- mente, de sus estados afectivos (p. ej., «sé debe haber sentido asus- tado» o «parece estar enfadado por eso»). Esta identificaci6n suele verse complicada por el temor del paciente a que dichos senti- mientos sean una demostracién de su «inadecuacién» o resulten inaceptables para los demas. Fonagy y Target (1996) recalcan la ca- pacidad correctiva de dichas intervenciones en pacientes limite cu- yos sentimientos, siendo nifios, fueron ignorados, mal interpreta- dos 0 rechazados. Aprenden a observarse a si mismos a través de la observacién de otros: parafraseando a Winnicott, «se descubren a si mismos en los ojos de sus madres [0 terapeutas}». Aprenden también una manera nueva y ttil de calificar y aceptar parte de su experiencia. Si bien la reaccién inicial que tienen los pacientes limite cuan- do se les proporciona feedback sobre ellos mismos probablemente sea ambivalente, con frecuencia suspicaz y algunas veces hostil, es itil comenzar haciendo observaciones superficiales. Las observa- ciones no solicitadas indican que el terapeuta se ocupa en ayudar a que los pacientes se conozcan a si mismos. Con respecto a las ex- presiones faciales suelo seftalar: «parece preocupado» 0 «parecia triste al hablar de ello». La identificacién activa de los sentimien- tos manifiéstos del paciente es més importante cuando éste siente miedo 0 ira; a veces resulta complicado reconocer estas dos emo- ciones 0 es dificil hablar de ellas, y si se pasan por alto, pueden aparecer conductas de huida. Los testimonios 0 revelaciones de los terapeutas sobre sus propias emociones, hechos con discrecién, también ayudan en este proceso de «mentalizacién». Por ejemplo, casi siempre expreso mis emociones a los pacientes limite después de cualquier incidente relacionado con su propia seguridad. «Me horroriza escucharle cuando habla de cémo se corta» o «me siento. indefenso» o «me senti muy afectado después de hablar por telé- fono con su novio, que estaba totalmente aterrorizado». Estas de- claraciones ayudan a los pacientes a representar mentalmente las emociones y las formas no conductuales en que afectan a los de- més. Presagian también tin proceso recurrente muy importante en las terapias a largo plazo por el cual los pacientes limite conectanBsicoterapia psicodindmica en el trastorno limite de la personalidad [54 portamfentos con acontecimientos, con emociones y con pen- jientos. ion La validacién consiste en reforzar activamente la realidad de las =xcepciones de los pacientes limite e identificar las funciones adap- vas que desempefian sus defensas y comportamientos. Resulta almente delicado el equilibrio entre escuchar con compren- las revelaciones sobre malos tratos acaecidos en el pasado y, al apo que se validan los sentimientos de injusticia, no asumir que ealidad es como ellos la describen (Gunderson y Chu, 1993). A ces resulta muy complicado no ofrecer validacién por los malos stos del pasado porque a menudo es eso lo que el paciente limite , ¥ por el impulso natural de sentir compasion después de es- ese tipo de revelaciones. Normalmente es suficiente con mitir que la vida parece haber sido bastante horrible para ellos que usted puede entender por qué bajo esas circunstancias se mportan de la manera en que generalmente lo hacen. ospeccién de las necesidades interpersonales El aprecio a un terapeuta normalmente es consecuencia de la ipatia y validacién del terapeuta. Estas actitudes convierten al te- ita en un «objeto bueno». Por el contrario, el aprecio por una apia se deriva de las experiencias de aprendizaje. Las interpreta- ones confrontaciones que llaman la atencién del paciente sobre S propios problemas exponen al terapeuta a convertirse en un objeto malo». Sin embargo, a los 3 0 6 meses, el valor de las tareas srapéuticas se pondra de manifiesto cuando los pacientes se den cuenta de que han aprendido cosas nuevas sobre si mismos (Gun- erson y cols., 1997). En realidad, me gusta recalcar el objetivo de la apia (es decir, que se entiendan a si mismos) desde la primera se- ,, haciendo observaciones sobre el paciente y preguntando si ha endido algo nuevo. El aspecto basico para el desarrollo de la introspeccién durante Ia fase II consiste en ayudar a los pacientes limite a entender que su ‘intensa necesidad de atenciones suscita exigencias interpersonales y ‘provoca el rechazo o la ira que ellos tanto-temen. En ningtin otro lu- "gar esta cuestién es mas importante que con el terapeuta (es decir,52] PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ayudar a que los pacientes acepten que su necesidad de cuidados y atenciones es comprensible y aceptable, y que el hecho de que esa necesidad se vea frustrada provoca muchos de sus problemas de comportamiento). Si bien esto nos recuerda el andlisis de la transfe- rencia, se suele identificar primero en situaciones externas a la tera- pia (p. ¢j., «sabfa que cuando su madre estuviera de vacaciones us- ted comenzaria a beber» o «cuando abandone el centro de reinser- cién, con lo mucho que lo odia, le va a suponer una gran pérdida»). Estas interpretaciones sobre el deseo de los pacientes de recibir cui- dados y atenciones acenttian el papel del terapeuta como observa- dor interesado. En el caso de que las interpretaciones se reciban con hostilidad, deben respetarse los sentimientos del paciente, aunque el terapeuta no debe excusarse (hacer observaciones es indispensa- ble para que las aptitudes del terapeuta resulten de utilidad). Efec- tivamente, hago este tipo de observaciones de manera psicoeducati- va y las respaldo asegurando que este patron de respuesta es muy conocido y habitual. De esta manera, se consigue neutralizar la «in- terpretacién», como creo que harfa Benjamin (1993), combinando la educaci6n con la formulacién dinamica. Obviamente, la creencia de muchos pacientes limite de que la «psicoterapia puede ser titi» se ve potenciada después de 6 meses por los progresos realizados en la alianza relacional y por los apren- dizajes que han tenido lugar. Aunque lo primero es esencial, nunca deberé considerarse suficiente. La implicacién y el compromiso con tinuos del terapeuta —como ponen de manifiesto la fiabilidad, el in- terés y el buen juicio— hace abrigar esperanzas en la relacién que, en la primera fase de tratamiento, se suele experimentar como una peligrosa vulnerabilidad (p.ej,, «saldré perjudicado, me rechaza- ran»), Ademas, muchos pacientes limite albergan la idea en algiin momento, por no decir casi en todo momento, de que «el terapeuta cuida de ellos». Al finalizar el afio, el paciente deberia estar com- prometido en la terapia y vinculado al terapeuta (tabla 2-5). Este es otro signo de que el paciente ha conseguido los objetivos de la se- gunda fase. Fase Ill: dependencia positiva (v. tabla 2-5) Entre los 6 y 18 meses de terapia, como ya se ha observado en las anteriores revisiones de terapias que funcionan con éxito (Wal-Paicoterapia psicadinémica en el trastorno limite de la personalidad [53 er y Gunderson, 1989; Wallerstein, 1986), se deberia desarrollar spendencia positiva. Por lo general, «dependencia» no consiste en ar que a uno se le diga lo que debe hacer; basicamente consiste a sensibilidad extrema a los estados de animo, actitudes y au- del terapeuta. El paciente, en este caso, suele confesar «mi euta significa demasiado», reflejando dependencia y aprensién ello. Este tipo de relacién también se puede establecer con cli- < no dindmicos y no intensivos, como ocurre con los terapeutas ‘o-conductuales, los responsables del caso o los psicofarma- ;, si bien, en este tipo de relaciones, la dependencia suele ortar una orientaci6n y una actitud tranquilizadora més direc- estas circunstancias, los pacientes no se resisten tanto a ha- ellos mismos y aprenden més de las observaciones reali- por el terapeuta. Suelen reducirse significativamente gran de las conductas caracterfsticas del primer afio para poner a a tanto al terapeuta como los limites de la terapia. El trabajo ar sentimientos a situaciones y conductas sigue siendo ba- ‘Asimismo, reaparecen tanto las demandas de cuidados y aten- como la manera de manejar de forma adaptativa la frustra- e dichas demandas. Estos aspectos se pueden abordar mas fé- te en el contexto de cémo responde el paciente al terapeuta. periodo de la terapia, los intercambios pueden ser bastante os, y la tranquilidad y contencién del terapeuta suelen pro- el apoyo necesario sin tener que ir saltando del papel de uta al papel de manejo del caso («parémetros») 0 sin necesi- introducir una segunda modalidad. Aprender a pensar so- cién de causa y efecto, en cuanto a los sentimientos y las es interpersonales, introduce demoras en la liberacién de os 0 la evitacin. Eso ayuda a mejorar la tolerancia a las emo- El hecho de poder formar conceptos —proceso que Fonagy a mentalizacién—, como cualquier nuevo habito, ha de re- mstantemente para llegar a ser interiorizado (psicolégica- ‘0 grabado en forma de nuevos circuitos neuronales (biolégi ) (Fonagy y Target, 1996). el estudio Menninger sobre la alianza, que inclufa un micro- de las sesiones grabadas de 39 pacientes con trastorno Iimi- s personalidad, se observaban mitiltiples oscilaciones en cuan- de colaboracién (alianza de trabajo) dentro de las’ sesio- y cols., 1990). Este trabajo ponfa de manifiesto que los54] PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD avances advertidos en un momento puntual de la sesién, 0 incluso durante periodos mas prolongados de tiempo, desaparecian brusca- mente para luego ser recuperados lentamente. De todas maneras, pienso que la ontogenia de la alianza terapéutica es un proceso dia- Iéctico en el que las formas de trabajo mas maduras se vuelven cada vez més adaptables y persistentes, mientras que las regresiones son menos duraderas y menos drésticas. En este proceso interactivo se pueden realizar generalizaciones sobre el esquema temporal me- diante el cual se pueden sefialar los signos de una alianza en desa- rrollo. En la fase II, esto se concreta en la capacidad de escuchar el {feedback sin presentar conductas de huida y en la capacidad de «pen- sar sobre ello». Si, una vez finalizada la fase I, no aparecen estos sig- nos, se puede poner en tela de juicio la viabilidad y eficacia de la te- rapia. Como sefialaban Gabbard y cols. (1994), las actitudes muy cambiantes en las sesiones obligan a que los terapeutas se muestren igual de diestros, ingeniosos y adaptables en sus respuestas. En con- creto, seftalaban que las interpretaciones son intervenciones de «alto riesgo, alto beneficio». Esto es especialmente cierto para las inter- pretaciones transferenciales que Kemberg consideraba basicas. La atencién activa a lo que sucede en la interaccién entre pa- ciente y terapeuta durante las sesiones es muy importante para que los pacientes adquieran las estrategias cognitivas y verbales para el procesamiento del sufrimiento y la confusién causados por las pro- yecciones, malos entendidos y fuertes sentimientos. La revisién sis- tematica durante las sesiones de todo aquello que se ha dicho, se ha querido decir, etcétera, se puede complementar de una forma util mediante grabaciones en cinta, una técnica introducida por Martin Ome para ayudar a Sylvia Plath (quien probablemente presentaba un trastorno limite de la personalidad). Algunas veces, los pacientes se resisten a grabar en cinta la sesi6n, pero una vez se inicia, los pa- cientes limite normalmente responden bastante bien ante lo que pueden aprender. Las grabaciones, ademas de permitir una clarifi- cacién especifica de «qué ocurrié en realidad» (es agradable que un paciente limite diga que entiende lo que usted dijo 0 por qué lo dijo), las grabaciones sirven como prolongacién del compromiso y Ja atencién del terapeuta entre sesiones (esto es, como objetos tran- sicionales; Winnicott, 1953). Los terapeutas deben esperar que serén considerados objetos transicionales e intentar hacer tan explicitas como sea posible las funciones «tAcitas» que realizan. Por ejemplo, as{ como las interven-Psicoterapia psicodindmica en el trastorno limite de la personalidad 55 ciones del terapeuta durante el primer afio ayudaban al paciente a eniender que sus actos estaban generados por sus sentimientos y necesidades de relacién, durante el segundo afio sera de gran valor para el terapeuta ayudar a que el paciente identifique para qué «de- pende» del terapeuta. El componente esencial de este proceso im- plica aspectos como no estar solo y sentirse conectado; en realidad, son cuestiones relacionadas con la constancia del objeto. Si es capaz de reconocer este aspecto, seré més facil abordarlo. La tabla 2-7 re- coge una jerarquia de estrategias para manejar situaciones en las que el paciente debe estar separado del terapeuta durante algtin tiempo. Aunque la interpretacién de la intolerancia a sentirse solo corre el riesgo de imponer la teoria sobre la experiencia del pacien- te, merece la pena hacerlo pronto y, a menudo, porque tener con- ciencia de este problema permite reducir de manera eficaz respues- tas regresivas y actos heroicos de disponibilidad por parte del tera- peuta que no son necesarios (v. Gunderson, 1996). Ademés, gran parte de la labor interpretativa o de confrontacin en la fase III permanece en el Ambito de conectar sentimientos y comportamientos a situaciones interpersonales. Aunque esta activi dad se desarrolla de manera creciente en el seno de la relacién con el TABLA 2-7. Jerarqu‘a de opciones de transicién cuando el terapeuta esté ausente” ie 1. Se puede acceder al terapeuta por teléfono Uamadas cuando sea necesario Uamadas programadas 2. Terapeutas sustitutos: cobertura por colegas Visitas programadas de antemano Visitas a demanda del paciente segtin necesidad 3, Objetos de transicién asociados al terapeuta Sesiones grabadas en magnet6fono Notas del terapeuta Pautas cognitivo-conductuales («qué hacer») Objetos del despacho del terapeuta 4, Opciones de cobertura iniciadas por uno mismo Mas contactos con amigos o familiares ‘Aumentar la red social (p. ej, acontecimientos, reuniones) Distraerse solo (p. ej, viajes, peliculas) SER eee ed “Estas opciones suelen ser necesarias solo cuando: el terapeuta esta ausente durante ms de una semana. Las opciones aparecen escalonadas jerarquicamente desde la mas tranquilizadora a la menos tranquilizadora. Reproducido con autorizacion de Gunderson JG: «The Borderline Patient's Intolerance ‘of Aloneness: Insecure Attachments and Therapist Availability». Am J Psychiatry 153:757, 1996. Copyright 1996, the American Psychiatric Association.56 | _PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD terapeuta, no es lo mismo que las interpretaciones transferenciales: consiste en conocerse a uno mismo de formas nuevas, no en saber «sobre» uno mismo o el porqué. La fase Il puede finalizar como muy pronto a los 2 afios y, por lo general, finaliza al tercer afio. Para entonces el paciente limite ha adquirido la capacidad de mantener relaciones de apoyo estables y un trabajo estable poco exigente (v. ta- bla 2-5). El paciente limite seguird sintiéndose inseguro ante el re- chazo, temerd las separaciones y sera proclive a hacerse cortes, beber, hacer atracones, encolerizarse 0 rendirse ante los conflictos. Dichas reacciones son menos intensas y menos prolongadas que antes de la terapia o durante la fase I. Los pacientes seguiran siendo incapaces de mantener un locus de control interno constante y se mostrardn demasiado reactivos (retadores 0 sumisos) ante presiones externas. Fase IV: conseguir no ser limite (v. tabla 2-5) En la fase IV, las técnicas psicoterapéuticas no son ya muy espe- cificas para la psicopatologia del paciente limite, salvo en que los problemas siguen siendo los caracteristicos de este grupo diagnésti- co. Esta fase es la menos indispensable para la rehabilitacién men- tal, y es la de duracién més indefinida (v. tabla 2-5). Se ha formado una relacién estable y cada vez mas segura y, gene- ralmente, se asume tna alianza de trabajo en colaboracién. Al final se hace evidente la capacidad para una relacién segura con el terapeuta, entendiendo que es una relacién en la que la ausencia puede provocar ansiedad u objeciones pero que no necesita sustitutos ni objetos aso- ciados al terapeuta (v. tabla 2-7). La relacién deja de estar contamina- da por el temor a ser rechazado 0 abandonado, y las criticas, aunque no son deseadas, pueden ser respondidas de manera efectiva. Durante esta fase puede darse la expresin directa de odio hacia el terapeuta, que en la teoria de Kernberg es necesaria para curar la psicopatologia nuclear. Esto sigue siendo, segtin mi experiencia, un proceso de gran relevancia para que un paciente limite deje de ser- lo, Este proceso no siempre es posible: prohibiciones moralistas pro- fundamente arraigadas, una insuficiente capacidad intelectual o de organizacién, o el temor ante la destructibilidad (vulnerabilidad) del terapeuta son factores que lo impiden. Tampoco este proceso ocurre normalmente de la forma catrtica que yo habia imaginado. Es més probable que tenga lugar mediante acusaciones directas y aPsicoterapia psicodindmica en el trastomo limite de la personalidad 57 veces crueles durante largos periodos, acusaciones para las que el terapeuta se ha convertido en un receptaculo seguro. En esta fase de la terapia, los problemas que se han negado du- rante mucho tiempo asociados a traumas tempranos pueden reto- marse de manera titil, 0 pueden explorarse los aspectos evolutivos de las distorsiones de la imagen corporal. Estas cuestiones a veces tardan afios en ser descubiertas y llegar a la desensibilizacién o re- solucién necesarias. Este proceso conlleva conseguir, por parte del paciente, una narracién coherente de su vida sin que existan brechas importantes, consolidando asi el sentido de si mismo. Entrar en competencia es siempre deseable y conflictivo para los pacientes limite, puesto que desencadena el temor a la agresién y al rechazo. Ademés de esclarecer estos temores, los terapeutas deben impulsar activamente la competitividad en los pacientes limite. La competitividad requiere que los pacientes limite tomen la iniciativa en su propio beneficio sin sentirse culpables; el hecho de ser auténo- mos y no tener que disculparse es un logro ganado con esfuerzo para alguien que ha sido limite. La adquisicién de relaciones estables, no sexuales e intimas casi siempre es un signo muy claro de que alguien ha dejado ya de ser limite. La terminacién de esta fase viene deter- minada por la plenitud de la vida del paciente: implicacién y satis- faccién en el trabajo y en las relaciones fuera de la terapia. (7 PAPEL QUE DESEMPENA LA PSICOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO GLOBAL DEL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD En las fases més avanzadas del tratamiento (fases IIL-IV) disminu- yen los problemas de manejo del caso, y el psicoterapeuta dindmico puede asumir de manera mas comoda la responsabilidad de aspectos residuales del manejo, como la colaboracién con terapeutas de grupo 0 con la familia. Aunque la psicoterapia es fundamental para lograr objetivos de salud a largo plazo en pacientes limite, cada vez es més evidente que constituye sélo una parte del programa éptimo de tra- tamiento, Por ejemplo, esté muy claro que las necesidades de rehabi- litaci6n social del paciente limite (p. ej., escuchar criticas, la atencién compartida, el control de impulsos) se consiguen mejor con interven- ciones tales como la hospitalizacién parcial o la terapia de grupo, con actitudes ms directivas, interaccién con coetaneos y consecuenciasPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 58 | _ PSICOTERAI sociales. Un tipo de terapia de conducta, Ia terapia dialéctico-conduc- tual, parece ser més eficaz para teducir las conductas autodestructi- vas. Parece claro también que los férmacos pueden aliviar el malestar subjetivo mas fécilmente que la psicoterapia y que facilitan incluso el funcionamiento del paciente en la terapia. Ast, el psicoterapeuta mo- derno debe tener muy en cuenta otras intervenciones y/ & mi opi- nin, instar firmemente —algunas veces insistiendo incluso— a la participacién del paciente en estas otras intervenciones que ofrecen ventajas tan obvias. Esto puede ser complicado. El paciente Limite juele desear més sesiones individuales y tipicamente espera qué Whe relacién suficientemente exclusiva con un ferapeuta (u otra persona) sea la solucin para todos sus problemas. Lamentablemente, los tera- peutas todavia pueden compartir esta idea de sus pacientes. Mas ha- bitualmente, los terapeutas pueden reconocer que esta solucién es muy poco probable pero aun asi sentirse obligados a respetar los de- seos del paciente. Por el contrario, pienso que los psicoterapeutas de- berian informar a sus pacientes de por qué creen que otra intervencién podtia beneficiarles, y luego perseverar trabajando la resistencia del paciente. Los pacientes limite, pese a las protestas, pueden entender y apreciar las buenas razones y las buenas intenciones. En raras ocasio- vnes contraviienen abierta y conscientemente un buen consejo, siempre que el terapeuta tenga la conviccién suficiente para perseverar. La psicoterapia se diferencia de otras intervenciones por su po- tencial para desarrollar un vineulo seguro en cuyo sen? los proble- mas interpersonales basicos de confianza € intimidad pueden ser superados. Este proceso lleva tiempo, pues depende de prolongadas experiencias correctivas que se van interiorizando gradualmente. La psicoterapia ofrece también algunas posibilidades tinicas de apren- dizaje, ya que un terapeuta bien formado e inteligente ofrece intros- peccién de las motivaciones y de la relacion que existe entre los hé- bitos 0 creencias actuales y él desarrollo personal. Se aftade asf un significado a la vida y una coherencia narrativa en, la propia biogra- fia. Estos aspectos que diferencian la psicoterapia individual a largo plazo no se brindan desde otras intervenciones. o CONCLUSIONES/RESUMEN Fs dificil hacer justicia a las contribuciones de muchos clinicos creativos y juiciosos que han sido pioneros en el desarrollo de la psi-Psicoterapia psicodindmica en el trastorno limite de la personalidad 59 coterapia en el trastorno limite de la personalidad. Aunque he co- menzado esta revisién pidiendo éxcusas por lo que reconocia como incompleto y selectivo, estoy impresionado porque me ha sido posible ser mas especifico y seguro de lo que pudo Kernberg (1982) en una revisién similar. Aunque los lectores leales al empi- rismo seguirdn contrariados porque me he basado fundamental- mente en la experiencia clinica, las conclusiones que aqui se pre- sentan reflejan el proceso continuado de adquisicién de nuevos co- nocimientos. Las conclusiones que persisten han sido censuradas al recibir criticas, discusiones y alegaciones en contra desde otras posturas. F En gran parte, y yo dirfa que de forma notable, hay dos temas auisentes en esta revisin. Son temas que a menudo han dominado los debates sobre la psicoterapia en pacientes limite: la contratrans- ferencia y la violaci6n de los limites de la terapia. Ambos configu- ran una gran proporcién de la extensa bibliografia dedicada a des- cribir los problemas que crean los pacientes. limite a terapeutas “ingentios. Estos problemas llegaron a ser la raz6n fundamental para definir el sindrome limite; de aqui que los clinicos no iniciaran tera- pias que fueran destructivas para su propia salud y la de los pa- cientes. No més psicoandlisis para pacientes «seudoneuréticos» (supuestamente verdaderos esquizofrénicos), no mas aumento de medicaciones hasta la toxicidad a la caza de depresiones atipicas re- sistentes al tratamiento, no més compasi6n desestructurada en pro- gramas ambientales y no més citas a altas horas de la noche para so- lucionar la soledad del paciente. El general reconocimiento de lo que diferencia a esta forma de psicopatologia ha prevenido a los cli- nicos. Los clinicos bien informados son ahora capaces de prever la tensién y la fatiga a las que pueden verse sometidos en la préctica habitual con este tipo de pacientes. Los clinicos que quieran practi- car la psicoterapia con pacientes limite pueden anticipar los proble- mas de contratransferencia y la complejidad de manejar problemas con los limites de la terapia. Ademés, como se ha subrayado en esta revision, en la actualidad es frecuente —y considero una ventaja— que durante las primeras fases del tratamiento los psicoterapeutas no trabajen solos. De esta manera se consigue controlar los descui- dos 0 excesos, si se dan, y se reduce la probabilidad de que aparez- can dichos problemas al contener las disociaciones 0 proyecciones y Ja huida. Por tiltimo, la concienciayereciente de que los clinicos re- quieren experiencia y formacién antes de llevar a cabo psicoterapias0 | PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD —sobre todo, terapias intensivas— es un paso fundamental para de- limitar los fallos de contratransferencia y de violacién de limites. Espero que vaya aumentando lentamente nuestro conocimiento sobre las psicoterapias individuales, para ir aftadiendo cada vez mas mejoras y certeza a lo que se cree y se practica. Los proyectos de investigacién presentes y futuros apoyaran de forma creciente esta base de conocimiento. Pero mas que aftadir nuevas ideas 0 téc- nicas, los estudios empiricos ayudardn fundamentalmente a conci- liar las afirmaciones clinicas encontradas de profesionales compro- metidos dentro de la comunidad psicoterapéutica clinica todavia s6- lida, Mas impresionantes serén los cambios en el pensamiento sobre psicoterapia que, estando ya en marcha, se verdn impulsados por la teorfa, las fuerzas econémicas y los paradigmas vigentes de trata- miento, Por ejemplo, la psicoterapia ya se esté dividiendo en tipos que rivalizan (dinamica frente a cognitiva), y las caracteristicas di- ferenciales de esta modalidad seguirdn identificindose mediante la observacién de cémo interacciona con (en vez de cémo contrasta con) actividades como el manejo de casos. Algo més claro es que la psicoterapia con pacientes limite tiene diferentes fases durante las cuales los principales aspectos que se manejan requerirén tipos di- ferentes y cada vez mas concretos de intervenciones, técnicas 0 res- puestas por parte de los psicoterapeutas. Este desarrollo de secuen- cias més especificas de problemas e intervenciones producira por sf inismo andlisis empiricos mas diferenciados. No hay riesgo previsible de que la psicoterapia psicodinamica individual acabe obsoleta en pacientes limite. Los aspectos distinti- vos de lo que ofrece este tipo de terapia (como ya se ha sefialado, un vinculo conectivo y una narracién coherente y con sentido de la pro- pia biografia) no estan amenazadas por estrategias competitivas que apuntan hacia los mismos objetivos. BIBLIOGRAFIA ‘Adler G: The myth of the alliance with borderline patients. Am J Psy- chiatry 136:642-645, 1979 ‘Adler G: Borderline Psychopathology and Its Therapy. 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