CapiTuto IIT NOCIONES PSICOPATOLOGICAS BASICAS Para introducirnos en la psicopatologia clinica los prime- ros esfuerzos van dirigidos hacia la aprehensién de algunos conceptos imprescindibles. En lo que sigue trataremos de aportar una caracterizaci6n de ellos, en lo que constituye qui- z4 la parte menos entretenida de nuestra materia. LL LO COMPRENSIBLE, LO EXPLICABLE En psicopatologia hay dos tipos de fenémenos psiquicos: los comprensibles y los explicables. Las manifestaciones psi- quicas comprensibles se caracterizan por tener sentido desde la 6ptica humana. Ante la muerte de un ser querido una per- sona responde con tristeza. Eso a nadie le va ha extraziar. Es razonable que alguien se ponga triste 0 apesadumbrado si le ocurre algo grave. Hay una relacién de sentido entre muerte de un amigo y sentir tristeza. El estado animico que evidencia esa persona tiene motivos entendibles. Podra haber varian- tes. Un sujeto habitualmente impasible, imperturbable, ex- presaré mds sus emociones en forma mds contenida que otroBe MANUAL DE PSICOPATOLOGIA FORENSE que sea reconocide como excitable e impulsivo. Entre ambos habré diferencias cuantitativas. Pero, aun asi, las respuestas afectivas de ambos estan dentro de lo comprensible. En cambio, un observador no encontrara ninguna mane- ra de entender que el sujeto con el que se halla conversando afirme, muy suelte de cuerpo, que é1 es et rey de Inglaterra y que hay un complot en su contra con participacién del gober- nador de la Provincia, el presidente de la Suprema Corte, va- rios policias y el kiosquero de la esquina de su casa, entre otros. El sujeto esta absolutamente convencido de ello, ynada de lo que nosotros queramos explicarle sobre su equivocacién tendré éxito. Su conviccién no surge de ninguna vivencia real, objetiva. Esta ocurrencia no tiene una relacién de sentido con algun acontecimiento que haya realmente sucedido. Estamos ante un fendémeno incomprensible. La causa de estos fenome- nos mentales no comprensibles, la debemos buscar en una en- fermedad mental. Agreguemos que en psicopatologia se denomina motivo el agente nocivo que genera disturbios comprensibles y se llama causa el agente que produce trastornos incomprensibles. De esta manera, lo que resulta comprensible por motivos es ex- plicable por causas. Hay, como puede verse, una diferencia cualitativa entre los hechos psiquicos comprensibles y los ex- plicables. El fenémeno explicable es propio de las ciencias na- turales, de categoria diferente al fendmeno comprensible, que es propio de las ciencias culturales o del espiritu. Como ya vi- mos, nuestra materia tiene contacto con los dos tipos de ex- presiones, comprensibles y explicables. Alonso Fernandez ! nos dice que “la psiquiatria tiene algunos elementos comunes con la ciencia faustica, en las que dominan las fuerzas de la pasion y de lo imprevisible, y con la ciencia pitagérica, univer- salmente regida por la légica de la matematica”. Los fenémenos mentales comprensibles tienen un méto- do propio de abordaje, denominado método comprensivo, el 1 Alonso Fernandez, Francisco, Fundamentos..., cit., t. I, p. 24.NOCIONES PSICOPATOLOGICAS BASICAS 51 cual tiene dos épticas complementarias. Una es la conocida como comprension estdtica. Aunque nada hay de estatico en la vida mental, se llama de esta manera el hallazgo de una rela- cién arménica de los miembros entre sf y con el entorno en un momento dado. Pero debemos reconocer desde ya que por no poder dejar de ser mévil, pretender una comprensién estatica de lo mental es, en definitiva, una abstraccién. La otra es la comprensién genética, que se dirige a detectar la armonia, 0 no, entre los fenémenos que se van sucediendo unos a otros en un lapso determinado. 2, REACCION. DESARROLLO, PROCESO Kurt Schneider nos ensefia que una reaccién es una ma- nifestacion afectiva comprensible que aparece como una res- puesta oportuna, motivada y sentimentalmente adecuada ala vivencia que la originé. No es una respuesta automdtica ni un reflejo mecdnico del psiquismo. En la reaccién se expresa, de alguna manera, la personalidad toda. Se llama también reac- cién vivencial. Es el concepto central en el tema de las neuro- sis, y serA desarrollado en ese capitulo. En psicopatologia se Nama desarrollo a una secuencia psiquicamente comprensible de vivencias 0 hechos psiquicos a lo largo de un tiempo. Este despliegue se manifiesta median- te nexos o relaciones humanamente entendibles entre los su- cesivos hechos de la vida psiquica. Si no median interrupcio- nes o rupturas, toda la vida de un sujeto es un desarrollo psi- quico. En este caso se puede concebir la personalidad como de- sarrollo que va desplegando sus potencialidades o posibilida- des, Sin embargo, como sugeriamos recién, en algtin momen- to de un desarrollo se pueden presentar fenémenos psiquicos nuevos, incomprensibles, cualitativamente diferentes a los normales o anormales, no deducibles de la biografia del suje- to ni de su circunstancia. Esta ruptura del desarrollo se deno-5? MANUAL DE PSICOPATOLOGIA FORENSE mina proceso. Allé por las primeras décadas de este siglo, Karl Jaspers, pionero de la psicopatologia fenomenolégica, distinguia dos tipos de procesos, los psiquicos y los orgdnicos. Lépez Ibor? nos dice que aparténdose de la concepcién primi- tiva de Jaspers, la “evolucién posterior ha englobado en el mismo apartado los dos grupos. A mi modo de ver, con razon. En el proceso psiquico no se conoce el sustrato material que lo origina; por tanto, la admisién del mismo es hipotética. No se tienen pruebas del origen somético de la esquizofrenia como se tienen para la pardlisis general; pero lo cierto es que no se puede admitir que sea una psicosis determinada por un con- flicto, como quiere el psicoandlisis, ni como una variante de la personalidad”. En suma, frente una noxa material identifica- ble (como en la sifilis) o hipotética (como en la esquizofrenia) con expresién de disturbios mentales cualitativos, es decir psiquicamente incomprensibles, hablamos de proceso. Proce- so es, entonces, sindnimo de enfermedad mental o psicosis. El proceso tiene dos formas de manifestarse. Lina es la fase, que es un episodio de enfermedad mental cuyos sintomas, luego de un tiempo, desaparecen y el sujeto cura totalmente. De es- te modo sucede en Ia psicosis maniaco depresiva, con fases de excitacién y depresién alternantes. La otra se llama brote, episodio psicdtico que al cesar deja un deterioro. Ello ocurre en la esquizofrenia. 3. LO NORMAL. LO ANORMAL. Lo ENFERMO De la misma manera en que estadisticamente hay gente con estatura considerada normal (entre 1,65 m y 1,80 m) 0 con peso aceptade como normal (60 y 85 kg), también hay gente que es estimada mentalmente normal. Seran personas bas- tante equilibradas, que suelen tomar con calma la mayor par- 2 Lépez thor, Juan J., Lecciones..., cit., p. 57.NOCIONES PSICOPATOLOGICAS BASICAS 53 te de las cosas que les ocurren, que no tienen grandes proble- mas para decidir cuestiones importantes, que se mantienen con cierta firmeza en sus convicciones, que tienen una buena capacidad para entender los problemas que se les presentan, que sufren cuando les toca sufrir y toleran ese sufrimiento, etc. Los comportamientos de la generalidad de los humanos son, comtnmente, bastante ldgicos. Estas cualidades, aunque a veces son dificiles de definir, son vistas y valoradas con natural claridad por el observador. Todos tenemos una intuicién sobre quiénes son normales y quiénes no. Y esa intuicién no nos engafia. La estimacién de estos fenémenos humanos la hace cada uno refiriéndola a un ideal teérico en el que hay general coincidencia. Tan es asi que en nuestra vida cotidiana, los humanos nos la pasamos catalo- gando a nuestros congéneres. Sin ninguna pretensi6n de cono- cimiento cientifico, todos tenemos idea de lo que es un compor- tamiento normal y de lo que no lo es. Aunque quizé con dife- rentes palabras, todos coincidiremos que entre los humanos normales se dan los actos mas © menos cuerdos 0 previsibles (fendémenos psiquicos comprensibles), y que los enfermos men- tales 0 alienados expresardn actos 0 comportamientos locos 0 imprevisibles (fendmenos mentales incomprensibles). Si alguien nos cuenta que escucha voces que lo insultan (como suele ocurrir en la esquizofrenia), o no recuerda cual es su edad, o si viven sus padres (como sucede en la demencia aterosclerética), no dudaremos en decir que ese sujeto es un enfermo mental. Aparecen aqui elementos radicalmente dife- rentes a log que pueden encontrarse en la generalidad de los sujetos. Una persona con esos sintomas vive desconectado del mundo cultural. El hombre normal vive en sintonia con el en- torno. Hay una relacién comprensible entre el hombre normal y su mundo. En cambio, un enfermo mental tiene rota la rela- cién con el mundo de todos. Vive en un mundo propio, que al resto se le hace incomprensible, por mas que se intenten inter- pretaciones antropolégicas o se construyan modelos teéricos segtin lo sugiera la escuela psicopatolégica en la que el inves- tigador se haya encolumnado. Mencionemos, como ejemplo deB4 MANUAL DE PSICOPATOLOGIA FORENSE vivir en un mundo propio, la enfermedad de Alzheimer. El mundo del enfermo alienado es inasequible para el observador. En este caso aparece una complicacion. A diferencia de la medicina, que se maneja entre dos valores: salud y enferme- dad, o la justicia penal, que lo hace entre culpabilidad e ino- cencia, la psicopatologia reconoce tres posibilidades. Una de ellas es la salud (o normalidad); otra es la enfermedad (o psi- cosis) y la tercera es la anormalidad psiquica. En el grupo de anormalidades psiquicas estan las neuro- sis y las personalidades anormales. No hay en las anormali- dades una ruptura con el entorno. En estos cuadros se conser- va la capacidad para entender las cosas. Se mantiene la cone- xién con el mundo, pero con poca armonia. Es el caso, por ejemplo, de una persona que por haber sufrido una desgracia, ha respondido con una intensa depresién que menoscaba sus rendimientos sociales (esto se llama neurosis);-o de otra per- sona habitualmente timida, con falta de firmeza, con miedos, que por tener una personalidad con esas caracteristicas lleva una vida sufriente (esto es una personalidad anormal). En es- tos casos, los fenémenos psiquicos son entendibles, compren- sibles, pero desmesurados. Tan desmesurados que inciden ne- gativamente en las relaciones sociales, sin que se llegue a la fractura. Anomalia es desmesura, no ruptura. Tener claro es- tos conceptos es de capital importancia en la justicia, porque, digamoslo desde ya, los normales y los anormales son, en principio, responsables juridicamente, y los enfermos aliena- dos, no lo son. La normalidad se mide combinando dos criterios. Uno, estadistico. Es la norma del término medio. Dado que en rea- lidad la estadistica es una disciplina matemAtica, en nuestra materia usamos esa denominacién por analogia. Se compara el sujeto que estamos examinando, /égica borrosa mediante, con un término medio ideal que abarque lo individual y lo so- cial. Si la personalidad del sujeto estudiado cae dentro de ese difuminado término medio teérico lo catalogaremos como nor- mal, o bastante normal. Y si cae fuera de esa borrosa norma ideal, lo clasificaremos como anormal.NOCIONES PSICOPATOLOGICAS BASICAS 55. El otro criterio para considerar la normalidad en nuestra disciplina es el teleoldgico, que responde a una raz6n de fina- lidad o a Jo ideal como valor cultural. Es la norma del valor. Esto significa sencillamente que para evaluar a un sujeto se debe tener en cuenta el significado, el sentido y la finalidad e intencién de la vida mental. Decir que alguien con un cocien- te intelectual de 195 es un anormal es verdad, porque obvia- mente se sale del término medio estadistico. Pero seriamos, en la mayoria de los casos, mal interpretados. Es que en nues- tra sociedad lo anormal se ha hecho sinénimo de valor nega- tivo. El santo, el genio y el héroe, para usar el titulo de un ex- celente libro de Max Scheler, son anormales estadisticamente hablando. Al complementar lo estadistico con le ideal desea- ble ola finalidad, nos acercamos a una mejor comprensidn del hombre, porque es propio de la condicién humana que la vida psiquica, y la vida toda, goza de sentido. Tan es asi que preci- samente la pérdida de ese sentido de la existencia sumerge al hombre en todo tipo de extravios y calamidades, 4. LAS DOS CORRIENTES PSICOPATOLOGICAS Desde siempre hubo dos corrientes para entender lo psi- copatolégico. Una adopta una visién gradualista ente lo sano y lo enfermo. Se colocan todos los cuadros mentales —lo neu- r6tico, lo psicopatico y lo psicético— en un mismo rango, y se distinguen entre s{ inicamente en la intensidad de la altera- cién. Sdlo hay diferencia de matices entre los cuadros, y hay una transicién entre todos ellos. Desde la salud plena a la en- fermedad solo se conciben diferencias en la magnitud de los sintomas. Como todos los disturbios psiquicos tienen una mis- ma naturaleza, existe una sola enfermedad mental, con lo cual, el modo de prevenci6én y tratamiento es exactamente igual para todos los cuadros. A esta posicién Eisenberg la de- signa como “doctrina de la continuidad”.56 MANUAL DE PSICOPATOLOGIA FORENSE La otra corriente afirma que en la enfermedad aparece algo nuevo y distinto a todo lo que puede encontrarse en un sujeto normal o sano. Para que surja lo patolégico, o lo mor- boso, o lo enfermo, que es lo mismo, se da un salto cualitati- vo, solamente inteligible a partir de la agresién de un agen- te nocivo material. De esta manera, diversas noxas materia- les generardn distintos cuadros, tan diferentes entre si como lo son con respecto a los estados de salud. Siguiendo al mis- mo autor, diremos que a este enfoque lo llama “doctrina de la discontinuidad”. Valorando ambas posturas, Eisenberg dice: “Al recorrer la historia de la medicina, se ve que el progreso en nuestro conocimiento de las causas, de los tratamientos y de la prevenci6n, fueron guiados por teorfas de discontinui- dad” *. Y esto se debe a que existe una diferencia cualitativa entre el enfermo y el sano —afirmacién valida para todos los problemas médicos y no sélo para las cuestiones psiquidtri- cas. Con la doctrina de la continuidad se tiende a menospre- ciar el diagnéstico o la necesidad de sistematizar los eonoci- mientos. La clasificacién, esencial para cualquier ciencia, pierde sentido para los encolumnados en la doctrina de la continuidad, que sostienen que hay una enfermedad mental unica, con un sinntimero de variaciones por diferencias de in- tensidad. Para el enfoque clinico fenomenolégico en lo enfermo o psieético aparece el concepto de incomprensibilidad. Lo que debe quedar claro es que el calificativo de incomprensible se tefiere m4s a la forma que al contenido del fenémeno mental. El contenido del delirio suele ser terreno fértil para ingenio- sas interpretaciones liferarias, muy atractivas para el tera- peuta pero vanas para el enfermo. Lo anecdético, el tema del delirio, puede ser factible de una pseudo-comprensi6n psicolé- gica (en una pelicula, cuyo titulo no recordamos, se uso un tér- mino muy acorde a estos excesos interpretativos: psicocharla- taneria). Cuando un adulto melancélico expresa un senti- 3 Pichot, Pierre, El abordaye..., cit., t. 3, p. 14.NOCIONES PSICOPATOLOGICAS BASICAS 57 miento de culpa profundisimo, al punto de plantearse el sui- cidio como tiniea forma de reparacién, por haberle sustraido unas bolitas a un amigo cuando tenian ocho arios, esta deli- rando (delirio de culpa), aunque el hecho en sf sea cierto. El sujeto expresa una forma o estructura delirante y puede to- mar —o no— el contenido del ambiente. Criticando a Kretschmer en su postura a favor de la con- tinuidad, Kurt Kolle* nos recuerda que en el ensayo titulado Constitueién y cardcter, aquel autor “parte de la idea de que la enfermedad maniaco-melancélica y 1a esquizofrenia no irrumpen en la textura animica como algo nuevo, sino que s6- lo difieren del estado de salud por su grado, es decir que son variedades extremas de Ja vida animica sana. La enfermedad esquizofrénica crece de la disposicién psiquica esquizotimica; Ja maniaco-melancélica de la ciclotimica (...) y como nexo de unién entre sanos y enfermos han sido concebidas las perso- nalidades anormales esquizoide y cicloide. Esta proposicion resulta ya problemdtica, porque con ella se fomenta la errénea opinién de que las personalidades anormales son estados in- termedios entre salud y enfermedad”. Lo que hemos transcrip- to de Kolle es otro texto mds contra la opinién de que las psi- copatias y las neurosis son minipsicosis, enfermedades men- tales larvadas, 0 un poco mas suaves, como estados previos a la enfermedad mental. Uno de los hechos que ha contribuido a Ja gran confu- sién reinante en nuestra materia es que la “doctrina de la continuidad” ha extendido la aplicacién del método com- prensivo a todas las manifestaciones de perturbacién men- tal. Esto ha hecho supuestamente comprensibles todos los fenémenos mentales. Se trasmite la ilusién de que todo dis- turbio mental, sea de la naturaleza que sea, es siempre com- prensible y tiene un sentido. Y no hay, entonces, fenémenos psiquicos incomprensibles. La alienacién deja de existir. Es- to es un abuso que contradice a la clinica y al sentido comin. 4 Kolle, Kurt, Psiquiatria, Alhambra, Madrid, 1964, p. 89.58 MANUAL DE PSICOPATOLOGIA FORENSE, Tal como lo venimos sosteniendo, puede haber en el hombre, por su naturaleza tan particular, dos series de disturbios mentales. Como ser corpéree, puede ser dafiado por agentes nocivos materiales y manifestar disturbios cualitativos que son incomprensibles. Como ser espiritual, puede ser afecta- do por vivencias adversas y expresar disturbios cuantitati- vos, que son comprensibles psicolégicamente. Es decir que la psiquiatria comparte con la psicologia y la sociologia el mé- todo comprensivo de las ciencias culturales. Y por su raiz médica tiene, ademas, el método explicativo, propio de las ciencias naturales. Y usa, cuando corresponde, complemen- tariamente a ambos. 5, TEXTOS DE APOYO “Segin la teoria de Freud, los psicéticos atravesarian una fase neurdtica antes de enfermar, y se comportarian neu- roticamente después de curada su psicosis. Por lo general, no es asi. Normalmente, un psicético no se comporta de un modo neurético antes de su enfermedad, o después de ella. En gene- ral, los neuréticos no se convierten en psicéticos. Hay casos in- dividuales que parecen contradecir esta regla; en algunas per- sonas creemos advertir la presencia de psicosis y neurosis. No hay ninguna razén para que no sea asi; una persona puede padecer paludismo y fracturarse un dedo del pie, lo que no prueba que el dedo quebrado es un estado precoz del paludis- mo”, F “..ya no es defendible la idea de un solo continuo que va del normal, a través del neurético, hasta el psicético” *. “Es muy importante que nosotros mismos, los psiquia- tras, sefialemos los peligros de la psicologia profunda aplica- 5 Eysenk, Hans J., Usted y a neurosis, Anesa, Buenos Aires, 1978, paz 8 {dem n.5, p. 18.NOCIONES PSICOPATOLOGICAS BASICAS 59 da al peritaje psiquidtrico. La esencia misma de la psicologia profunda consiste en hacer comprensible toda conducta. Para el psicélogo profundo no hay diferencias esenciales entre el acto psicético, el neurético y el normal, sino s6lo diferencias de grado. Esa barrera que la psicopatologia fenomenoldgica esta- plece entre actos comprensibles e incomprensibles es perfora- da una y otra vez por el andlisis profundo”?. 7 Lépez Ibor, Juan J., Problemas de psiquiatria forense con arregle ala legislacién espanola”, en Weitbrecht, Hans J., Manual de psiquiatria, Gredos, Madrid, 1970, p. 684.